1、牙髓病(根管)治療臨床指引草案I.確立診斷(Systematic Endodontic Diagnosis, 1996 AAE guideline)主訴(Chief Complaint):用病人的話語(yǔ)簡(jiǎn)短的記錄下癥狀(symptoms)與問題。健康病史(Health History)全身病史(Medical History)牙科病史(Dental History)目前的徵兆與癥狀(prese nt sig ns and symptom)診斷評(píng)估(Diagnostic Evaluations)主觀的檢查(Subjective Examination)：藉由問答方式取得與疾病和癥狀相關(guān)的資訊。疼痛

2、或患牙的位置(Location)疼痛的深度(Intensity)疼痛持續(xù)的時(shí)間(Duration)：在移除刺激源後，疼痛感是否仍舊存在？刺激源(stimulus)疼痛緩解的方式(Relief):是否須吃止痛藥或喝冰水才可緩解疼痛呢？自發(fā)性的疼痛(Spontaneity)客觀的檢查(Objective Examination)口外檢查(Extraoral Exam in ati on)檢查臉部外觀是否有不對(duì)稱的情形注意是否有紅腫，或sinus tracts的出現(xiàn)，淋巴結(jié)是否有腫大，TMJ 是否有不適的情形軟組織的檢查(Soft Tissue)視診與觸診牙齦與口腔黏膜組織，看是否有變色，發(fā)炎，潰瘍

3、或腫 脹的情 形，另外還須注意是否有sinus tract的產(chǎn)生。齒列(Den tition)檢查牙齒是否有變色，斷裂(fracture)，磨耗(abrasion),蛀牙，或大 型填補(bǔ)物等等。臨床測(cè)試(Clinical Tests):大部分的測(cè)試方法都有其限制，對(duì)於臨床使用與結(jié)果的解釋應(yīng)更加謹(jǐn)慎，每次都應(yīng)先從health teeth開始進(jìn)行測(cè)試。根尖測(cè)試(Periradicular Tests敲診(percussion :若出現(xiàn)疼痛的反應(yīng)，意味著根尖有發(fā)炎的情形。觸診(palpation):同上。牙髓活性測(cè)試(Pulp Vitality Tests):冷測(cè)試(Cold Test)若出現(xiàn)強(qiáng)烈且持

4、續(xù)的疼痛(inten se, prolo nged pai n代表著是” irreversible pulpitis ”若是壞死的牙髓(necrotic pulp)，則不會(huì)有任何的反應(yīng) 在極度鈣化的根管，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)” Falsnegative response熱測(cè)試(Hot Test):同 Cold TestElectric Pulp Testi ng :EPT中出現(xiàn)的數(shù)值無法表示及量測(cè) pulp的健康狀態(tài)，而“ Yes respo nse也只表示著根管系統(tǒng)中有活的神經(jīng)組織(vital nervetissue)存在。窩洞測(cè)試(Test Cavity):用在測(cè)試有作PFM crown的牙齒活性

5、，是很有幫助的，當(dāng)bur磨到dentin時(shí)，若出現(xiàn)酸痛感意味著牙 髓內(nèi)仍含有活的神經(jīng)組織。牙周檢查(Period on tal Exam in ati on)X 光片的檢查(Radiographic Examination)限制(Limitations)牙髓的病變狀態(tài)及程度無法單從X光片上得知壞死的牙髓於初期時(shí)，無法從 X光片上看到任何的變化當(dāng)發(fā)炎反應(yīng)擴(kuò)展到Cortical bone時(shí)，才有機(jī)會(huì)從X光片上看出變 化根尖(Periradicular)若根尖的病變是來自牙髓的話，有三個(gè)明確的特徵，如下:根尖部位的lamina dura消失不管X光的照射角度如何變，Radiolucency仍位在根尖

6、部Radioluce ncy 的樣子狀似 “ han gin-drop ”若根尖區(qū)域出現(xiàn)Radiolucency時(shí)，且當(dāng)顆牙的牙髓仍具有活性時(shí)，先排除是牙髓疾病來的，應(yīng)考慮是否為正常的結(jié)構(gòu)(n ormalstructure)或是其他種類的病變。特殊的測(cè)試(Special Tests :在某些情況下，無法下定明確的診斷(definitive diagnosis)時(shí)，則需特殊的測(cè)試方法輔助。i.移除蛀牙(caries removal):在一些 asymptomatic vital cases中，蛀牙的移除可視為最後一項(xiàng)的測(cè)試方法，若拿乾淨(jìng)蛀牙後，發(fā)現(xiàn)牙髓有暴露的情形，則視為是irreversibe

7、 pulpitis，需進(jìn)行根管治療。ii. Selective Anesthesia:對(duì)於極度疼痛又無法明確指出疼痛區(qū)域的case是十分有用的。Transillumination:可用於診斷是否有 vertical crown fracture取得的資料分析( Analyze the data you have obtaine)d訂定合適的診斷與治療計(jì)畫( Formulate an appropriate diagnosis and treatment plan)II. 進(jìn)行根管治療1. 入口修形：先照射牙齒的第一張 X 光片，觀察牙髓腔與根管形態(tài)與大小，作為入口修行 的參考 .決定入口位置

8、.2. 入口進(jìn)入 :鑽針：#4 round bur(高速磨牙鑽針)先將所有的齲齒、填補(bǔ)物以及脆弱的牙 齒結(jié)構(gòu)去除。修形至鑽針到達(dá)牙髓腔。有時(shí)會(huì)有” dropping through the roo的感覺”但鈣化 或老化的髓腔 , 則不會(huì)有這種感覺在修形快到牙髓腔時(shí) ，應(yīng)不時(shí)停下來以 DG16 根管探針探測(cè)是否已到達(dá)牙髓 腔；確定牙髓腔的位置後,由此處用high-speed以light-touch法延伸到整個(gè)牙髓 腔與根管入口 (orifice)可見若已深入牙齒結(jié)構(gòu) 2.5-3 mm 後仍未偵測(cè)到牙髓腔的位置 , 則只能依牙齒與 牙髓腔結(jié)構(gòu)往側(cè)方適度尋找 , 或是可以 x 光片確認(rèn)所磨的位置與牙

9、髓腔的關(guān)係 , 以判斷後續(xù)尋找牙髓腔的方向3. 移除牙髓腔頂蓋 .鑽針 : #2 或#4 round carbide bur (低速磨牙鑽針 )，由內(nèi)向外的方向，將倒凹 的牙髓腔頂蓋移除。移除牙髓腔頂蓋的過程中，應(yīng)不時(shí)使用 DG16 根管探針檢查 是否有未移除外懸(overhanging)的牙齒結(jié)構(gòu)，並將之移除。亦可用 Fissure bur 以 light touch 的方式 , 去除多餘的牙髓腔頂蓋 ; 後牙區(qū)需 時(shí)時(shí)以口鏡確認(rèn)鑽針?biāo)サ奈恢檬欠裾_來做調(diào)整4. 進(jìn)行根管開口處早期擴(kuò)大 :使用GG drill或high speed fissure bur將根管開口處(orifice)早期擴(kuò)

10、大，依序 使用#2、#3、#4 GG drill，使根管開口明確、明顯，以往上拉的動(dòng)作將根管開口 處側(cè)壁打開，避免向下鑽的動(dòng)作，進(jìn)入深度不超過根管開口處下 3-4 mm須適時(shí)沖洗以避免根管阻塞須注意牙根的走向與彎屈方向5. 工作長(zhǎng)度測(cè)量 :以 x 光片上所測(cè)得之牙齒初步預(yù)估牙齒與牙根的長(zhǎng)度 .決定IAF:取一支#15K file(若根管太細(xì)可改用 #10的銼針)，在切面稍作 precurve，將rubber stop設(shè)定在預(yù)估工作長(zhǎng)度的位置.找到可以進(jìn)入根管到達(dá)預(yù) 估工作長(zhǎng)度的最大號(hào) file.rubber stop上之凹槽或黑線可用以顯示 file precurve的方向以根管長(zhǎng)度量測(cè)器撫助

11、 , 定出初步根管的長(zhǎng)度照射 x 光片加以確認(rèn)操作長(zhǎng)度藉著加減上述所測(cè)量到的長(zhǎng)度 , 來建立正確的操作長(zhǎng)度 .6. 清創(chuàng)與修形 :所有案例於使用根管銼進(jìn)行清創(chuàng)前 , 都必須置放橡皮布障 (Rubber dam)擴(kuò)大根尖部動(dòng)作： circumferential filing 、 anticurvature filing 及 reaming。 依序由 IAF 擴(kuò)大到 MAF.要時(shí)時(shí)維持根管與牙髓腔的濕潤(rùn)狀態(tài)以減少阻塞與器械斷裂的發(fā)生鈣化根管可以RC-Prep, Glyde等來潤(rùn)滑根管操作過程需以2.5% NaOCI來沖洗根管；但若有縫隙(leakage可能導(dǎo)致刺激性 的NaOCI滲入口腔時(shí)需加以阻

12、絕，或是改用生理食鹽水或是0.1-0.12%Chlorhexidine 來沖洗Step back:依序由MAF擴(kuò)大3號(hào)，每個(gè)號(hào)數(shù)的銼針的工作長(zhǎng)度均較前一號(hào)的工作長(zhǎng)度短1mm,同樣每個(gè)號(hào)數(shù)的銼針都必須能輕鬆到達(dá)其預(yù)定之工作長(zhǎng)度後方可換號(hào).Recapitulation :在step back時(shí)，每大一號(hào)擴(kuò)大之間，必須退回去使用MAF再一次放到根尖底座處(即full working length)，將殘?jiān)瞥齺K使根管壁拉的更平 滑，同時(shí)避免根尖孔為殘?jiān)?。若銼針的凹槽有不規(guī)則出現(xiàn)就丟棄不用.在殘?jiān)?，空氣和藥物不要推出根尖孔：避免overinstrumentatior沖洗針頭勿入根管 中且不可有卡

13、住的感覺7.放置與調(diào)伴氫氧化鈣(Ca(OH)2):為目前建議用於根管治療不同約診期間優(yōu)先使用的根管用藥.調(diào)成paste狀，以器械置入牙髓腔；再以file反轉(zhuǎn)使氫氧化鈣進(jìn)入根管；要使 用Lentulo來置放氫氧化鈣時(shí)，技術(shù)要純熟牙冠開口暫時(shí)充填屏障-使用至少3 mm的Caviton或IRM等材料&確定根管修行(canal preparation)完成.原則上最少擴(kuò)大到#25#30.卷Molar每個(gè)根管擴(kuò)大的程度是不一樣的，不要將每個(gè)根管都擴(kuò)大同一個(gè)大 小.Spreader可到近操作長(zhǎng)度9. 選擇適當(dāng)?shù)闹麇F :根管在濕的狀況下,先選擇一支與MAF同號(hào)之馬來膠針(GP)作為主錐，主錐 在向牙冠方向離

14、開根尖底時(shí)，要稍有如同軟木塞拔離玻璃瓶口般的回阻感覺 (tug back) 。照射 X 光片,以確定主錐的長(zhǎng)度、位置均到達(dá)定位 .10. 根管充填 :使用棉捲或無菌紙針將根管內(nèi)的水分吸乾 .調(diào)伴根管封填劑 .(sealer) : 以調(diào)刀沾調(diào)拌好的根管封填劑 ，懸空時(shí)封填劑必須 能由調(diào)刀邊緣 1 英吋而不會(huì)斷裂。塗布根管封填劑 : 可使用比 MAF 小一號(hào)的銼針 .以手反轉(zhuǎn)。將主錐沾根管封填劑後 ,以旋轉(zhuǎn)的方式置入根管內(nèi) .選擇擠針 : 選用可到達(dá)短於工作長(zhǎng)度約 1-2mm 的最大擠針 .選擇副根管膠針 .進(jìn)行側(cè)向根管封填 :(viii) 以燒熱的器械移除超過根管開口處之根管膠針 .以根管填壓器

15、垂直填壓牙髓腔內(nèi)的剩餘馬來牙膠 .其餘空間最後再以暫時(shí)填補(bǔ)物封填 .不同方向照射 X 光片,確定根管封填的品質(zhì)：良好的根管充填在 X 光片上應(yīng) 顯現(xiàn)均質(zhì)(homogeneous且緻密的影像III. 根管治療同意書的大綱與內(nèi)容 (1997, AAE, “ Informed ConsentGuidelines ”)有鑒於醫(yī)療糾紛的日益增多，丨份完整的術(shù)前同意書再搭配醫(yī)師完整的病情 和治療計(jì)畫的解釋，除了可使病人了解自己的病況外，更能讓病人清楚明白治療 過程中可能發(fā)生的問題，以減少日後的糾紛。讓病人簽下術(shù)前同意書前，醫(yī)師有義務(wù)先告知病人下列幾個(gè)重點(diǎn) :用淺顯易懂的話語(yǔ)讓病人了解下列幾個(gè)問題跟病人說明疾病的診斷 (Diagnosis) 預(yù)計(jì)進(jìn)行的