1、門診醫(yī)療質量治理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量18 查文字材料每下降 1 分扣 1 分基礎學問、基礎理論達標分數 90 分6 基本操作、基本技能達標分數 90 分6 查應考名單85 分以下不得分應考率 100% 6 定期不定期的抽每下降 1%扣 1 分二、環(huán)節(jié)質量36 發(fā)覺一例不合格扣1 分門診病歷書寫項目齊全、 主訴、病史查6 體診斷或印象、處置、簽字6 查病歷不執(zhí)行不得分副主任醫(yī)師以上人員出一般門診至少現場檢查2 次/ 周,實行首診負責制6 現場檢查及調查發(fā)覺一例不合格扣1 分隔離消毒符合要求6 現場檢查不合格不得分門診病歷每欄填寫清晰6 現場檢查發(fā)覺一例不合

2、格不得分門診三次不能確診者請上級醫(yī)師會診6 現場檢查發(fā)覺一例不合格不得分三、終末質量35 抽查病歷每下降 1%扣 1 分門診病歷書寫符合規(guī)范 90% 5 門診處方合格率 95% 5 抽查處方每下降 1%扣 1 分門診與出院診斷符合率 90% 5 查統(tǒng)計室每下降 1%扣 1 分門診登記合格率100% 5 現場查登記表每下降 1%扣 1 分申請單合格率 100% 5 現場檢查1 例不合格扣 1 分用品完好率 100% 5 現場檢查發(fā)覺一處不合格扣1 分傳染病漏報率 0 5 查登記本發(fā)覺漏報 1 例不得分四、治理質量11 查門診部資料無資料不得分實行質量監(jiān)控, 每月檢查一次, 有總結6 報告,找出主

3、要缺陷制定改進措施執(zhí)行規(guī)章制度,履行崗位職責5 查資料無資料不得分臨床科醫(yī)療質量治理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量18 由醫(yī)務科組織實施檢查考核每 下 降 1 分 扣基礎學問、基本理論達標分數 80 分6 查文字資料基本操作、基本技能達標分數 80 分6 0.5 分應考率 100% 6 低于 85 分不得分二、環(huán)節(jié)質量36 由醫(yī)務科督導1、治理組織12 抽查科室質管小組材料缺項不得分科室設有醫(yī)療（護理）質量治理小組4 科室設有一名負責人主抓醫(yī)療護理質4 量考評科室質量治理小組分工合理2 查科室文字性材料及必備的缺項不得分2、制度治理12 科室有健全的醫(yī)療質量治理制

4、度和科4 室工作制度4 記錄本、交班本有各級人員職責、技術操作常規(guī)完善必備的記錄本有醫(yī)療安全保證措施及醫(yī)療缺陷標準4 查科室文字材料及考核記錄缺項不得分3、治理質量12 科室有質量治理方案（有目標、質量2 標準措施）有工作制度、有年度工作方案、年終 2 有總結有考核、獎懲方法,有每日小組活動 2 記錄人真實、內容充實, 對存在問題有分析、2 改進措施,考核到人參與醫(yī)務科舉辦的法律、法規(guī)、質量 2 缺陷的專題講座對新安排醫(yī)務人員嚴格進行崗前訓練2 由信息科（病案室）供應信三、終末質量46 息1、工作質量12 門診抽查 100 份處方1 張不合格扣1 分門診處方合格率 98% 2 95 分以下扣

5、1 分各種申請單填寫合格率100% 2 到醫(yī)技科室檢查各種申請單90 分以下扣 2 分每下降 1% 扣 1 分甲級病歷率 90% 2 由藥劑科（藥房）供應信息缺少一次扣1 分超過 16 天不得分病床使用率 85% 2 由信息科（病案室）供應信每下降1% 扣 1床位周轉數 24 次/ 年2 息平均住院日 16 天2 2、診斷質量14 由信息科（病案室）供應門診診斷與出院診斷符合率 90% 2 出院診斷與入院診斷符合率 90% 2 終末質量分手術前后診斷符合率 90% 2 查信息科（病案室）材料統(tǒng)下降 2% 不得分臨床診斷與病理診斷符合率 90% 2 臨床診斷與放射診斷符合率 90% 2 入院三日

6、確診率 95% 2 每下降1% 扣 1門診三次確診率 90% 2 3、治療質量20 病房危重病人搶救勝利率 84% 2 急診危重病人搶救勝利率 80% 2 計分無菌手術切口甲級愈合率 97% 1 門診處方抗感染藥物合理使用率2 查院感科及藥劑科的統(tǒng)計每下降1% 扣 180% 2 分住院病人抗感染藥物合理使用率2 檢查臨床科室95% 1 圍產期抗感染藥物合理使用率 98% 傳染病漏報率 0 細菌監(jiān)測符合要求2 由院感科供應檢查結果不符合要求不得院內感染率 80% 2 現場查門診記錄分副主任醫(yī)師以上人員出門診2 次/ 周1 其中 1% 扣 1 分活產新生兒死亡率 0.5% 1 抽查產科的死亡記錄不

7、達標不得分住院產婦死亡率 0.02% 1 到病理現場查看不達標不得分入院后 72 小時內擇期手術（特別情1 不達標不得分況除外）住院病歷質量治理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、問診質量10 此項目有三項查發(fā)覺一處缺陷扣1 分主訴精煉、寫出主要癥狀和發(fā)病時間；3 現病史內容包括六大項,采集病史全面4 住院病歷發(fā)覺一處缺陷扣1 分查體系統(tǒng)突出專科情形；3 抽查 5 份病歷檢查出不完善扣1 分依據情形做必要的常規(guī)和特別檢查,顯現不必要檢查扣1遇有特別情形準時請示上級醫(yī)師；分30 二、查房質量有缺陷扣 1 分,三級各級醫(yī)師依據規(guī)定要求進行三級醫(yī)師查5 房,病歷能夠表達出三級查房制度

8、；查房不落實不得分上級醫(yī)師查房時經治醫(yī)師匯報病歷,提出4 不達標不得分需要解決的問題；按查房質量相應給分副主任醫(yī)師（科主任）查房：評判住院醫(yī)6 參與主任查房,病程記錄不達標不得師的病歷質量、 診療方案、提出相關問題,現場檢查分訂正錯誤,補充不足,并提出指導性看法缺 1 項扣 1 分上級醫(yī)師查房記錄記載病程記錄中8 抽查 5 份病歷入院前 3 天每天記錄病程；術后連續(xù)3 天記錄病程；慢性病人可13 天記錄5 一次病程,并注明記錄的時間；首次病程記錄要有上級醫(yī)師簽字2 抽查 5 份病歷,不執(zhí)行不得分三、會診質量24 科間會診由醫(yī)師提出,主治醫(yī)師同意填寫6 會診單并簽字；請科主任會診,要求請會考察會

9、診質量診科室主任簽字；病房一般會診要求被請會診醫(yī)師在24 小6 現場查看會診記不執(zhí)行不得分時內完成；病房急診會診被請會診醫(yī)師隨錄叫隨到；急癥科會診要求被請會診醫(yī)師在接到電話后 10 分鐘內到達院內會診,由科主任提出,經醫(yī)務科同意6 查會診記錄、醫(yī)不符合會診要求減分確定會診時間并通知相關人員參與,由申3 務科記錄、病歷不執(zhí)行不得分請科主任主持,醫(yī)務科派人參與記錄無制度不得分科室有會診制度,履行會診手續(xù),查會診記錄被請會診醫(yī)師做具體檢查、記錄、提出處3 查會診記錄記錄不完整減 1 分理看法,寫出會診記錄；四、病歷爭論質量10 病歷查爭論制度無制度不得分堅持病歷爭論制度 ,按時召開爭論會 . 5 爭

10、論記錄齊全 ,記錄具體 ,整理后入病歷5 查申請報告單及不執(zhí)行不得分病程記錄不合格減 1 分手術治療質量治理標準及考核標準內容及標準分值檢查評判方法扣分方法一、制度25 查當日手術通知單超過時間扣 1 分擇期手術前一日上午送手術通知單4 嚴格執(zhí)行手術審批制度4 并向手術室詢問發(fā)覺 1 例未簽字扣 1 分嚴格按各級醫(yī)師手術范疇施術4 查手術通知單無制度不得分擇期手術入院后72 小時內實施手術3 查審批制度無手術范疇規(guī)定不得分（特別情形除外）3 查各級醫(yī)師手術范發(fā)覺 1 例扣 1 分術前小結有家屬簽字和上級醫(yī)師簽圍規(guī)定1 例未完成扣 1 分字4 查病歷發(fā)覺 1 例未簽字扣 1 分有主刀醫(yī)師交待病情

11、并患者簽字抽查擇期手術病歷5 份抽查手術病歷 5 份查病歷二、術后預備工作治理25 查病歷1 例不合格扣 1 分診斷正確、手術適應癥和手術時機掌5 握正確5 查爭論記錄及病程無爭論不得分有術前爭論記錄記錄1 例不合格扣 1 分術前一日開出醫(yī)囑,護理到位,預備5 查病歷及醫(yī)囑本發(fā)覺未查不得分充分5 查術者檢查記錄并不查對不得分術前一日術者親自檢查病人詢問病人接病人到手術室做好查對制度5 詢問病人三、手術工作中的治理25 術中協(xié)作親密 ,不得講與本工作無關5 詢問病人及手術室發(fā)覺一次扣 2 分的話6 護士一處不合要求扣 1 分術式正確 ,手術步驟 ,程序符合要求查手術記錄 5 份術者操作輕柔 .精

12、確.解剖層次清晰 ,正6 查手術記錄 5 份顯現缺陷扣 2 分常組織損耗小 ,止血完善嚴格無菌操作7 查術后切口感染率發(fā)覺 1 例扣 1 分四.手術后的治理25 麻醉醫(yī)師反饋看法發(fā)覺 1 次扣 2 分術后病人未復蘇 ,手術醫(yī)師不得離開4 開術后醫(yī)囑 ,合理應用抗菌素補液得5 查術后醫(yī)囑發(fā)覺 1 次不妥扣 1 分當,輸血有輸血協(xié)議書 ,并簽字4 查術后病程記錄沒有輸血協(xié)議書扣1 分手術后產即完成術后病各記錄發(fā)覺 1 次未完成不得分術后親密觀看病人的血壓、 呼吸、心4 查病歷查看術后觀發(fā)覺 1 例未完成不得分率、血氧飽和度等 ,并有記錄4 察情形病歷 5 份發(fā)覺 1 處缺陷扣 1 分無手術后并發(fā)癥

13、查病歷 5 份顯現 1 例并發(fā)癥扣 2 分麻醉科醫(yī)療質量治理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比扣分方法一、基礎質量15 查考核成果文字每下降 1 分扣 0.5 分基本學問、基本理論達標分數 80 分5 基本操作、基本技能達標分數 80 分5 資料低于 85 分不得分應考率 100% 5 查病歷、麻醉醫(yī)降 1扣 1 分1二、環(huán)節(jié)質量45 查出一處質量缺陷扣1.術前預備20 術前麻醉醫(yī)師訪視病人4 堅持術前爭論制度3 師術前訪視分1術前仔細制定麻醉方案3 查爭論制度無制度不得分堅持病人入室后查對制度3 查麻醉方案無方案不得分麻醉藥品、器械齊全、性能良好,保證4 現場檢查發(fā)覺一處質量缺陷扣隨時應用

14、麻醉醫(yī)師接到通知后10 分內做好麻醉3 現場抽查分,三處質量缺陷不得前預備25 查病歷麻醉記錄分2.術中麻醉不符合要求不得分麻醉者堅守崗位, 按時測量血壓、 脈搏、5 呼吸、血氧飽和度、觀看生命體征,及單,現場檢查時記錄麻醉嚴格執(zhí)行麻醉制度5 查文字資料無制度不得分1麻醉方法適當、麻醉適合手術要求5 現場檢查顯現質量缺陷一處扣有預防和搶救意外的措施,并能準時正5 查文字資料及病分確處理5 歷記錄無材料不得分,顯現醫(yī)無麻醉差錯、事故及合并癥、后遺癥發(fā)信息反饋材料療缺陷扣 1 分生,麻醉死亡率發(fā)生一次合并癥、后遺 癥扣 1 分三、終末質量20 查文字材料無材料不得分麻醉醫(yī)師要仔細、精確、完整、真實

15、的5 填寫麻醉記錄單麻醉終止后仔細整理儀器設備、補充藥5 現場考核依據質量缺陷相應扣分品5 查病歷中訪視記記錄不完全扣 1 分按要求做好術后隨訪工作并有記錄錄無記錄不得分術后由麻醉醫(yī)師將病人送回病房5 現場考核做不到不得分四、治理質量20 查科室文字資料沒有材料不得分有嚴格的值班及交接班制度4 麻醉病歷有關資料儲存完整4 有安全制度及保證措施4 有麻醉、責任藥品治理制度并落實4 有麻醉意外及差錯事故報告、爭論制度4 病理科醫(yī)療質量治理標準及考核標準內容及標準80分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量18 查資料、考核結每下降 1 分扣 1 分基礎學問、基本理論達標分數6 分806 果75 分以下

16、不得分基本操作、基本技能達標分數6 查應考人員名單每下降 1% 扣 1 分分應考率 100% 二、環(huán)節(jié)質量26 查對制度及職責無制度不得分執(zhí)行工作制度及履行崗位職責6 開展項目齊全6 現場檢查缺 1 項扣 2 分防止交叉感染、廢棄標本要無害化處8 現場檢查不達標不得分理6 現場檢查1 例不合格扣 2 分報告時間為最低時限三、終末質量34 查當日報告單每下降 1% 扣 1 分報告單書寫合格率100% 7 病理切片、制片合格率100% 7 查記錄看資料每下降 1% 扣 1 分石蠟切片診斷符合率7 查記錄看資料每下降 1% 扣 1 分冰凍切片診斷符合率7 查記錄看資料每下降 1% 扣 1 分尸檢率6

17、 查記錄看資料不達標不得分四、治理質量22 檢查科室質量管材料不全一處扣1科室有質量治理小組并有明確分工6 科室有年度質量治理方案6 理小組材料分,無材料不得分每月檢查一次本科室質量工作, 有記5 錄技術考核有記錄及參考人員名單 5 技診科醫(yī)療質量治理標準及考核標準內容及標準80分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量18 查資料每下降 1 分扣 1 分基礎學問、基本理論達標分數6 分806 查應考人員名單75 分以下不得分基本操作、基本技能達標分數每下降 1%扣 1 分分應考率 100% 6 查制度及職責無制度不得分二、環(huán)節(jié)質量26 執(zhí)行工作制度及履行崗位職責6 開展項目齊全6 現場檢查查出一處

18、不合格扣報告單字跡清晰、符合要求6 現場檢查2 分要求立刻寫出 B 超報告8 現場檢查每下降 1%扣 2 分三、終末質量34 查當日報告單報告單合格率 100% 8 B 超報告單陽性率 30% 8 查記錄看資料每下降 1%扣 2 分報告診斷符合率 90% 8 查記錄看資料每下降 1%扣 2 分萬元以上設備儀器完好率 95% 5 查記錄看資料不達標不得分萬元以上醫(yī)療器械使用率 30 小時 /5 查記錄看資料不達標不得分周四、治理質量22 檢查科室質量管材料不全一處扣1科室有質量治理小組并有明確分工6 科室有年度質量治理方案6 理小組材料分,無材料不得分每月檢查一次本科室質量工作, 有記5 錄技術

19、考核有記錄及參考人員名單 5 放射科醫(yī)療質量治理標準及考核標準內容及標準90分值檢查評判方法扣分方法一、基礎質量18 查文字資料及應考每下降1% 扣 0.5基礎學問、基本理論達標分數6 分906 名單分基本操作、基本技能達標分數6 低于 85 分不得分分 應考率 100% 二、環(huán)節(jié)質量36 由醫(yī)務科督導缺陷不得分1治理質量科室有質量治理小組,并有分工6 查科室的文字材料科室有質量治理方案（目標、質量6 標準、措施）有醫(yī)療安全制度及保證措施 6 每月檢查一次科室質控的項目并有 6 記錄制定各級醫(yī)務人員的職責6 查制度和職責缺項扣 1 分每年有工作方案,年終有總結6 2工作質量16 開展項目齊全4

20、 有照片治理制度4 現場檢查無制度不得分急診 X 線片 30 分鐘內出報告4 查登記表不達標不得分執(zhí)行制度,履行崗位職責4 缺項不得分3終末質量30 下降 1% 扣 1 分報告單書寫合格率100% 4 照片合格率 95% 4 現場檢查、照片及下降 1% 扣 1 分甲片率40% 4 報告單低于 40% 不得分大型 X 光陽性率40% 4 查文字資料下降 1% 扣 1 分報告診斷符合率 90% 4 下降 1% 扣 1 分萬元以上設備儀器完好率 85% 4 無材料不得分,下完成指令性任務 100% 2 現場檢查報告的時降 1% 扣 1 分取片登記 100 4 限下降 1% 扣 1 分檢驗科醫(yī)療質量治

21、理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量15 查文字材料看考每下降 1 分扣 1基礎學問、基本理論達標分數 90 分5 基本操作、基本技能達標分數90 分5 核成果分應考率 100% 5 查參考人員名單85分以下不得分下降 1%扣 1 分二、環(huán)節(jié)質量30 查科室開展項目缺 1 項扣 1 分開展技術項目齊全4 嚴格消毒滅菌防止交叉感染4 現場檢查依據情節(jié)嚴峻適1廢棄的檢驗標本要無害化處理4 現場檢查當扣分試劑藥品菌種保管使用符合規(guī)定4 現場檢查不合理不得分設備保管使用符合要求4 現場檢查不符合規(guī)定不得保證臨床用血、采血、配血、發(fā)血符4 查發(fā)血記錄分合操作規(guī)程4 不符合要求不

22、得ICU 或急診應在 30 分鐘內出報告,分檢驗報告單書寫仔細、規(guī)范、清晰2 1 例不合格扣分三、終末質量35 查科室工作記錄不達標不得分臨床化學室間質評全年平均及格7 120 7 及有關文字資料不達標不得分血液學室間質評全年平均成果在全國7 查文字資料下降 1%扣 1 分平均成果以上現場考查發(fā)覺例不合格扣細菌室間質評全年鑒定正確率 80% 7 查文字資料1 分報告單合格率 100% 7 不達標不得分免疫室間質評成果在全國均值以上四、質量治理20 查文字資料無制度不得分有嚴格的值班和交接班制度5 有安全制度及保證措施5 查文字資料無制度不得分有科室技術操作考核規(guī)定5 查文字資料無制度不得分有輸

23、血制度5 查文字資料無制度不得分院感科醫(yī)療質量治理標準及考核標準內容及質量分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量15 查文字材料每下降 1 分扣 1基礎學問、基本理論達標分數 80 分5 基本操作、基本技能達標分數 80 分5 分應考率 100% 5 75 分以下不得分每下降1% 扣 1分二、環(huán)節(jié)質量42 查規(guī)范無規(guī)范不得分執(zhí)行醫(yī)院感染治理規(guī)定（試行） 7 有依據規(guī)定仔細填寫報院內感染各種監(jiān)7 查資料、各種報表無報表不得分測報表7 查資料、登記記錄無資料及登記表建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記制查資料度7 查措施不得分有掌握院內感染的訓練制度7 查措施無資料不得分合理使用抗感染的措施7 無措施不

24、得分有對產房、手術室、治療室等特別區(qū)域 的保潔監(jiān)控措施無措施不得分三、終末質量33 查各科室細菌監(jiān)一處不達標扣2細菌學監(jiān)測達標率 100% 6 滅菌后的醫(yī)療用品不得檢出任何微生物5 測記錄分消毒后的用品不得檢出病原微生物5 現場檢查查出微生物不得醫(yī)院感染率10% 現場檢查分院內感染漏報率 20% 5 查資料查出病原微生物無菌手術切口感染率 0.5% 6 查資料不得分6 查資料每上升1% 扣 1分每上升 1% 扣 2分每上升 1% 扣 2分四、治理質量10 查資料無資料不得分有本院掌握感染方案,各項衛(wèi)生學標準5 及治理制度有健全的院內感染監(jiān)控及反饋系統(tǒng)5 查資料無資料不得分藥劑科醫(yī)療質量治理標準

25、及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量20 查資料、考核結每下降 1 分基礎學問基礎理論達標分數 90 分7 基本操作基本技能達標分數 90 分7 果扣 1 分應考率 100 6 參考人員名單85以 下 不得分每下降 1扣 1 分二、工作質量70 抽查降低 1扣門診處方合格率 95 5 調配處方出門差錯率 1% 5 1 分中藥處方秤量誤差 5% 5 發(fā)覺 1 例扣藥品存放有序核對精神毒麻劇5 1 分藥品的治理做到合理使用專人專柜5 專帳保管5 藥庫按規(guī)定購入發(fā)放、 保管藥品做到帳物卡5 相符向病人說明用藥方法5 看材料發(fā)覺 1 例扣不準自行開處方、自行取藥、修改處方5 藥物品

26、種齊全,滿意臨床需要5 1 分新藥及規(guī)格轉變準時通知臨床5 嚴禁假藥、劣藥及過期藥5 有本院藥品目錄5 有科普宣揚欄（包括新藥介紹等內容）5 三、治理質量10 有質量治理小組和工作記錄2.5 開展臨床藥學定期分析處方和用藥情形對2.5 考核和聽取臨床合理用藥進行監(jiān)督指導2.5 看法執(zhí)行制度和崗位職責查制度每月有質量治理總結和分析報告2.5 看材料器械科質量治理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量18 基礎學問、基本理論達標分數 80 分6 查資料每下降 1 分扣 1基本操作、基本技能達標分數 80 分6 查應考人員名單分應考率 100% 6 75 分以下不得分每下降1%

27、 扣 1分二、環(huán)節(jié)質量及終末質量62 現場檢查發(fā)覺一處不合格工作室內材料物品擺放整齊有序5 大型醫(yī)療器械每半年下科室進行維10 現場檢查、查修理扣 1 分修、保養(yǎng)、除塵10 記錄不執(zhí)行不得分隨時修理醫(yī)療器械, 準時服務于臨床,查修理記錄,聽全不執(zhí)行不得分做到下收下送10 科室的匯報發(fā) 現 一 次 不 達對需要修理的醫(yī)療器械要在7 天內修現場檢查、查記錄好7 現場檢查會診記標,超 1 天扣 2未在規(guī)定時間內修好器械,準時請會分診、及進修理10 錄不執(zhí)行不得分醫(yī)療器械在修理時堅持本院內修理,外出修理記錄不執(zhí)行不得分削減外出修理,節(jié)約費用10 查規(guī)定、查招標采不執(zhí)行不得分購置醫(yī)療器械時執(zhí)行招標選購的

28、規(guī)定購記錄三、治理質量20 查文字資料無材料不得分科室有質量治理小組5 執(zhí)行各項規(guī)章制度,履行崗位職責5 查制度及職責不執(zhí)行不得分仔細填寫工作記錄5 查工作記錄本無工作記錄不得有年度工作總結5 查文字資料分無工作總結不得分信息科質量治理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量15 查文字材料每下降 1 分扣基礎學問、基本理論達標分數 80 分5 基本操作、基本技能達標分數 80 分5 1 分應考率 100% 5 75 分以下不得分每下降 1% 扣 1分二、環(huán)節(jié)質量25 查資料無資料不得分有年度工作方案和總結,有季度工作總結4 每日下科室收集工作報表4 無資料不得分每日、每月

29、,有各項工作指標的報表4 無資料不得分完成全院各科室統(tǒng)計工作,為科室及治理5 無資料不得分部門供應信息要求各種記錄真實牢靠,準時全面完成各4 一處不行靠扣種衛(wèi)生統(tǒng)計報表4 1 分對所轄內人口動態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生無資料不得分動態(tài)的分析應提出計策三、終末質量44 查資料每下降 1% 扣 1入院診斷與出院診斷符合率 90% 4 手術前后診斷符合率 95% 4 分主要臨床診斷與病理診斷符合率 90% 4 急診危重病人搶救勝利率 80% 4 病房危重病人搶救勝利率 84% 4 無菌手術切口甲級愈合率 97% 4 病床使用率85-90% 4 平均住院日18 天4 病床周轉次數 20 次/ 年4 單病種

30、治愈好轉率達到衛(wèi)生部頒布的病種4 質量掌握標準單病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量 4 掌握標準四、治理質量16 查科室記錄無記錄不得分對各種報表要作季度分析,找出存在問題8 每季度向醫(yī)務科反饋信息8 醫(yī)務科質量治理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法仔細履行醫(yī)務科職責,嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項7 由院醫(yī)療治理委一項做不到位規(guī)章制度和工作程序,落實崗位目標責任員會督查；扣 0.5 分制；仔細貫徹落實上級有關醫(yī)政治理睬議、文件精神,按相關規(guī)定做好全院醫(yī)療質量 治理工作, 幫助院領導做好醫(yī)療質量治理、督導檢查工作；負責制定年度醫(yī)療質量治理工作方案、總7 查看相關資料一項做不到位結、上報材料并仔

31、細組織實施；仔細做好扣 0.5 分上級與醫(yī)療質量相關的各種檢查考核、驗 收的預備和迎檢工作；負責制定年度連續(xù)訓練專業(yè)學問、 “ 三基三7 查看相關資料一項做不到位嚴” 、新業(yè)務、新技術理論學問和技能及相扣 0.5 分關法律法規(guī)、規(guī)范等相關學問的學習培訓工作方案和新上崗專業(yè)技術人員的崗前培訓工作方案并組織實施；負責制定年度選派技術人員輪番去上級醫(yī)7 查看相關資料一項做不到位院臨床專業(yè)中、短期業(yè)務進修學習工作計扣 0.5 分劃和重點學科培育方案,并組織實施和做好相關資料登記與存檔工作；負責建立健全醫(yī)師定期考核工作制度,做7 查看相關資料一項做不到位好醫(yī)師定期考核、建立醫(yī)師行為檔案工作扣 0.5 分

32、并做好存檔治理工作；負責制定醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療安全訓練工作計27 查看相關資料一項做不到位劃,并仔細組織實施 （每年開展訓練最少扣 0.5 分次）；負責建立和完善醫(yī)療應急、醫(yī)療事故（糾7 查看相關資料一項做不到位紛）防范和處理、突發(fā)公共衛(wèi)生大事等各扣 0.5 分種應急處理預案,并組織實施模擬演練每年 1-2 次,通過演練活動準時修改各應急預案,促其更具適用性和可操作性；做好醫(yī)療質量治理工作,并督導各科室完9 查看相關資料一項做不到位成上級規(guī)定的各項指標,做到醫(yī)療質量查扣 0.5 分房半月一次,處方點評每周一次,病歷書寫質量評審每季度一次,每季度一通報；確保完成如下各項指標：處方書寫合格率98% ；

33、醫(yī)療文書書寫合格率 90% ；各種申請單、報告單書寫合格率98% ；7 查看相關資料一項做不到位負責做好全院科研課題和科技論文的申報、登記工作及資料存檔治理工作；7 查看相關資料扣 0.5 分負責和諧各臨床醫(yī)療科室和幫助臨床科室一項做不到位的與診療相關的工作,確保醫(yī)療科室工作扣 0.5 分得以正常運轉；負責做好來院臨床業(yè)務進修人員的審批、7 查看相關資料一項做不到位登記和進修終止填寫醫(yī)院進修看法、蓋章扣 0.5 分及資料存檔治理工作；負責做好醫(yī)療事故、糾紛大事的接訪、上7 查看相關資料一項做不到位報分管院長、幫助組織調查處理工作,并扣 0.5 分做好記錄和上報工作,并將相關資料存檔保管以備查；

34、負責做好臨床用血、輸血的審批治理,確7 查看相關資料一項做不到位保臨床用血、輸血安全；7 扣 0.5 分準時完成各項領導交給的其他工作任務；一項做不到位扣 0.5 分護理質量治理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法建立科室護理質量治理小組并進6 查看資料及相關內容落實記1 、未建立護理質量考行護理質量治理錄評組織扣0.5 分； 2 、1 、建立健全護理質量考評組織,組織分 工及職責不明實行護理質量掌握工作確扣 0.5 分； 3、無指2 、考評組織分工及職責明確控標準扣1 分； 4、無3 、有護理質量掌握標準6 考評制度扣1 分； 5、查看資料及相關內容的落實4 、有考評制度制度落實

35、不到位、活動5 、活動記錄符合要求記錄不符合要求扣2分有建立健全的護理工作制度、崗一項內容不健全扣1位職責、工作標準、疾病護理常記錄分規(guī)、技術操作規(guī)程1 、有健全的護理工作制度2 、各班護理工作職責明確3 、有本科室相關疾病護理常規(guī)20 1 、現場考核護士操作護 理 技 術 操 作 954 、有護理技術操作規(guī)程,操作合格率 95 （達標分析95 分）5 、建立護理工作應急預案護士知曉并落實相關護理工作制度,崗位職責,護理常規(guī),操作2 、考核護士相關制度、 職責、分,扣1 分規(guī)程應急預案等應急預案等把握情形及落實護士不 把握相關制度1 、護理人員熟知并嚴格落實所記錄；如交接班制度、記錄及或記錄內

36、容不全,一項涉及的制度、職責、護理常規(guī)操簽字情形；對本班危重病人病扣 0.1 分曉作規(guī)程及應急預案等情把握情形；接班人對毒麻藥病人不 中意或不知2 、落實上述內容表達以人為本,數目的核對,接班人對應急、相關內容扣1 分0.1流程符合消毒、隔離、安全有效搶救物品檢查核對記錄一項落實不到位扣的原就3 、一般操作考核項目包括吸分氧、吸痰、靜脈輸液、輸血、配藥、胃腸減壓、心肺復蘇、鼻飼、翻身叩背、口腔護理4 、詢問病人是否明白正在應用的藥物的副作用,對疾病的健康指導知曉情形,床單位處理及中意度 5 、查看輸血卡：明白簽字情 況是否屬實；查看空床的床頭桌、床單位的終末處理質量,查看病人基礎護理、專科護理

37、 質量基礎護理與等級護理的治理措施10 1 、查看資料1 、基礎護理合格率到位2 、現場考核90 扣1 分；1 、有基礎護理與分極護理標準3 、詢問病人和護士落實情形2 、資料不健全一項扣2 、護理操作精確、準時、安全0.5 分；3 、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程,查對制3、落實不到位一項扣度,確保患者用藥、治療服務規(guī)0.1 分；8 范4 、病人反應落實不到1 、查看資料及落實記錄4 、級別護理考核及措施落實到位一項扣1 分位,護理記錄、病人床頭卡、一覽表與護理級別相符1 、資料不健全每項扣建立并實施?？谱o理質量評判標準2 、詢問護士是否熟識本單元0.1 分；1 、建立專科護理質量評判標準的相關?？谱o理常規(guī),是否掌2 、護士不熟識相關專2 、有?？谱o士培訓及考核原始握所負責病人的情形,?？谱o科護理常規(guī)一項扣0.1資料理落實到位,護理記錄表達專分；3 、?？谱o理質控記錄表達連續(xù)科護理,精確準時3、對病人情形不明白12 改進3 、護士長熟識各項?？谱o理扣 0.1 分；質量評判標準4、護士長不熟識專項護理質 量評判標準扣1 、查看科室原始檢查、培訓0.5 分依據病歷書寫基本規(guī)范進行1 、科室無檢查、培