1、糖尿病定義胰島素分泌不足胰島素抵抗以高血糖為主要特點(diǎn)的代謝性疾病及/或胰島素絕對(duì)/相對(duì)缺乏1第1頁(yè)，共49頁(yè)。 葡萄糖-細(xì)胞數(shù)量減少-細(xì)胞肥大/細(xì)胞比例增加胰島素缺乏高胰高血糖素血癥+ 葡萄糖攝取 肝葡萄糖輸出+-細(xì)胞功能失調(diào)-細(xì)胞功能失調(diào)Unger RH. Metabolism. 1974;23:581.2型糖尿病患者存在/細(xì)胞胰島功能雙重失調(diào)CV-1209-ON-0161 第2頁(yè)，共49頁(yè)。3糖尿病流行病學(xué)第3頁(yè)，共49頁(yè)。 5,000,000不詳患者人數(shù)總計(jì) 3.7億警鐘：2030年糖尿病患病率在全球普遍上升WHO. Available at: /diabetes/facts/world

2、_figures/en/. Last accessed: January 2005.第4頁(yè)，共49頁(yè)。世界糖尿病聯(lián)盟（IDF）的最新數(shù)據(jù)糖尿病患者數(shù)排名前10個(gè)國(guó)家 (20-79歲)5糖尿病患者數(shù)超過(guò)3.71億IDF 網(wǎng)站IDF web site第5頁(yè)，共49頁(yè)。中國(guó)2型糖尿病 (T2DM) 患者人數(shù)眾多1.Yang, W., et al., N Engl J Med, 2010. 362(12): p. 1090-101.2.Xu, Y., et al., JAMA, 2013. 310(9): p. 948-59.2007-2008中國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)研共納入全國(guó)14省市54204人采用W

3、HO 1999標(biāo)準(zhǔn)12010中國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)研共納入全國(guó)31省市98658人采用ADA 2010標(biāo)準(zhǔn)2第6頁(yè)，共49頁(yè)。我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān)在18 歲以上的人口中，城市糖尿病的患病率為 4.5%，農(nóng)村為1.8%。中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀，衛(wèi)生部，2004第7頁(yè)，共49頁(yè)。我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加兒童肥胖率已達(dá)8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全國(guó)性資料中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀，衛(wèi)生部，2004第8頁(yè)，共49頁(yè)。糖尿病患病率急劇增加的原因我國(guó)男性預(yù)期壽命已達(dá) 71 歲，女性達(dá) 74 歲遺傳因素中國(guó)人可能為糖尿病的易感人群，富

4、裕國(guó)家華人患病率在 10%以上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過(guò)剩生活模式不健康，體力活動(dòng)減少，肥胖社會(huì)老齡化第9頁(yè)，共49頁(yè)?；疾÷?Diabetes 11.6%知曉率 Awareness 30.1%控制率 Good-Control 39.7%多階段分層整群抽樣覆蓋全部31個(gè)省市自治區(qū)調(diào)查具全國(guó)代表性的 98,658 人我國(guó)糖尿病的總體狀況不容樂(lè)觀Ning G, et al. JAMA. 2013;310(9):948-958 糖尿病患病率 總體男性女性第10頁(yè)，共49頁(yè)。二HbA1c與糖尿病管理第11頁(yè)，共49頁(yè)。目 錄影響HbA1c測(cè)定結(jié)果的因素1HbA1c是糖尿病管理

5、的重要指標(biāo) 2了解HbA1c更好控制血糖3第12頁(yè)，共49頁(yè)。HbF1% 左右HbA22-3%HbA95%總血紅蛋白2個(gè)鏈2個(gè)鏈2個(gè)鏈2個(gè)鏈2個(gè)鏈2個(gè)鏈陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 第11版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.Sacks DB. Carbohydrates. In: Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999.成年人的總血紅蛋白分成A、A2、F三種組分總A1HbA1b HbA1c HbA1a1 HbA1a2 根據(jù)電荷遷移的順序不

6、同， HbA可以分成HbA1、HbA0等不同組分， “總A1”包括電荷依賴(lài)方法中所測(cè)量到4種組分HbA1c是HbA的HbA1中的一種組分第13頁(yè)，共49頁(yè)。HbA1c的形成過(guò)程 糖化血紅蛋白是紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖持續(xù)且不可逆地進(jìn)行非酶促蛋白糖基化反應(yīng)的產(chǎn)物，糖基化水平主要取決于血液中葡萄糖的濃度，也與血紅蛋白與葡萄糖接觸的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)Sacks DB. Carbohydrates. In: Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999.

7、葡萄糖+血紅蛋白 HbA1c第14頁(yè)，共49頁(yè)。多種因素可影響HbA1c的測(cè)定結(jié)果血糖水平妊娠紅細(xì)胞壽命特殊類(lèi)型糖尿病年齡地域檢測(cè)方法第15頁(yè)，共49頁(yè)。血糖水平糖化血紅蛋白水平反映的是在檢測(cè)前120天內(nèi)的平均血糖水平50%75%3266311等共10個(gè)符號(hào)代表10個(gè)患者線性動(dòng)力模型反映近期血糖對(duì)糖化血紅蛋白值的影響最大Tahara Y et al.Diabetes Care,1993,16(9):1313-1314. Fitzgibbons,et al.J Clin Invest,1976,41:820-824. 第16頁(yè)，共49頁(yè)。妊娠妊娠婦女血容量增加，血色素降低HbA1c水平較非妊娠婦

8、女低，不能真實(shí)反應(yīng)平均血糖水平第17頁(yè)，共49頁(yè)。紅細(xì)胞壽命任何改變紅細(xì)胞壽命的因素都將導(dǎo)致HbA1c結(jié)果不準(zhǔn)確RBC壽命降低， HbA1c降低：溶血性貧血、再生障礙性貧血脾腫大、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或某些藥物如抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物、病毒唑、氮苯砜活動(dòng)性出血、 大量失血HbS和HbC（RBC壽命縮短為29天）RBC壽命增加，HbA1c升高：脾切除術(shù)后、再生障礙性貧血時(shí)，紅細(xì)胞清除障礙或網(wǎng)織紅細(xì)胞生成減少。Kutter D et al. Clin Lab 2006, 52(9-10):477-481. Daae LN et al. Clin Chem 1999 Apr, 45(4): 569. Wang Y

9、 et al. Clin Chem 2007, 53(7): 1394-1395. 第18頁(yè)，共49頁(yè)。特殊的糖尿病類(lèi)型 有一些臨床少見(jiàn)的情況，如進(jìn)展迅速的1型糖尿病，這時(shí)HbA1c就可能沒(méi)法“趕上”急性血糖變化的速度，檢測(cè)結(jié)果偏低，因而不能反應(yīng)真實(shí)的平均血糖水平。第19頁(yè)，共49頁(yè)。年齡血糖水平隨年齡而變化，因而作為反應(yīng)過(guò)去2-3個(gè)月平均血糖水平的HbA1c，也將隨年齡的增長(zhǎng)而增加現(xiàn)在的HbA1c控制目標(biāo)并沒(méi)有因年齡而異制定不同的標(biāo)準(zhǔn)Pani LN et al. Diabetes Care ,2008, 31:1991-1996. FOS非糖尿病人群年齡每增加1歲，HbA1c將增加0.012

10、%NHANES非糖尿病人群年齡每增加1歲，HbA1c將增加0.010%：所有個(gè)體：女性：男性 FOS中NGT人群Pani LN et al. Diabetes Care 2008; 31:1991-1996. 第20頁(yè)，共49頁(yè)。地域地域?qū)bA1c的檢測(cè)結(jié)果的影響是因?yàn)檠t蛋白水平的差異分析處于高海拔地區(qū)人群的HbA1c檢測(cè)結(jié)果時(shí)需要特別謹(jǐn)慎高海拔地區(qū)人群的血紅蛋白水平升高，與平原、低海拔地區(qū)人群的血紅蛋白水平差異很大高海拔地區(qū)人群所測(cè)得的HbA1c值也會(huì)偏高，不能真實(shí)反應(yīng)平均血糖水平第21頁(yè)，共49頁(yè)。檢測(cè)方法HbA1c的檢測(cè)分析方法或是基于HbA1c和非HbA1c所帶電荷不同或是基于糖化

11、血紅蛋白基團(tuán)結(jié)構(gòu)不同HbA1c升高：高膽紅素血癥，氨甲酰血紅蛋白，酗酒，大劑量應(yīng)用阿司匹林。長(zhǎng)期使用鴉片類(lèi)物質(zhì)HbA1c降低：高甘油三酯血癥當(dāng)糖化血紅蛋白遺傳學(xué)異?；蚴巧揎棶惓r(shí)，不同的檢測(cè)方法所測(cè)定的HbA1c結(jié)果可能不同HbA1c變異：血紅蛋白病。一些血紅蛋白亞型，如HbS、HbC、 地中海貧血和HbE等會(huì)干擾一些HbA1c檢測(cè)方法的準(zhǔn)確性用糖化血紅蛋白診斷糖尿病WHO咨詢(xún)報(bào)告中國(guó)糖尿病 2011, 19: 2-10.第22頁(yè)，共49頁(yè)。小結(jié)因素結(jié) 果血糖水平HbA1c的測(cè)定結(jié)果取決于血糖水平妊娠檢測(cè)結(jié)果偏低紅細(xì)胞壽命RBC壽命降低， HbA1c降低；RBC壽命增加，HbA1c升高特殊

12、類(lèi)型糖尿病發(fā)病迅速的1型糖尿病，HbA1c的測(cè)定結(jié)果偏低 年齡HbA1c水平隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。地域高海拔地區(qū)HbA1c檢測(cè)結(jié)果偏高檢測(cè)方法不同的檢測(cè)方法所測(cè)定的HbA1c結(jié)果可能不同 第23頁(yè)，共49頁(yè)。目 錄影響HbA1c測(cè)定結(jié)果的因素1HbA1c是糖尿病管理的重要指標(biāo) 2了解HbA1c更好控制血糖3第24頁(yè)，共49頁(yè)。大型臨床研究確定了HbA1c在糖尿病管理中的重要地位美國(guó)1型糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT ） 英國(guó)2型糖尿病控制與并發(fā)癥關(guān)系研究（UKPDS） 薈萃分析發(fā)現(xiàn)了HbA1c與微血管并發(fā)癥、大血管并發(fā)癥和死亡的關(guān)系驗(yàn)證了HbA1c在糖尿病管理中的重要意義The Diabet

13、es Control and Complications Trial Research Group. NEJM 1993, 329:977-986. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-853. 第25頁(yè)，共49頁(yè)。The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. NEJM 1993, 329:977-986. DCCT研究： HbA1c與微血管并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)密切相關(guān)HbA1c每降低1%，糖尿病視網(wǎng)膜病變、蛋白尿、神經(jīng)病變的發(fā)

14、生風(fēng)險(xiǎn)分別降低74%、60%及56% -50%-70%-60%-80%56%60%74%視網(wǎng)膜病變 蛋白尿 神經(jīng)病變 下降率隨訪6.5年-90%隨著HbA1c的升高，視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變和微量白蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均增加 第26頁(yè)，共49頁(yè)。EDIC研究： HbA1c降低，心血管疾病及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也降低強(qiáng)化治療組所有心血管事件的累積發(fā)生危險(xiǎn)下降42%Nathan DM,et al. N Engl J Med,2005, 353(25): 2643-2653. 強(qiáng)化治療組死亡的累積發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低57%第27頁(yè)，共49頁(yè)。Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(72

15、58): 405-412.UKPDS及后續(xù)十年隨訪研究：任何糖尿病相關(guān)大血管事件發(fā)生率隨著平均HbA1c增加而增加；HbA1c每降低1%，終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都顯著降低P0.0001P0.0001P0.0001P=0.035P=0.0210-20%-10%-30%-50%-40%終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 下降值心肌梗塞 中風(fēng) 外周血管病變導(dǎo)致截肢/死亡 心衰 HbA1c6%的危險(xiǎn)比值（HR）定義為1任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件 21%14%12%43%16%UKPDS：心肌梗塞及微血管并發(fā)癥發(fā)生率隨HbA1c的增加而增加最新的平均HbA1c值（%）UKPDS： HbA1c每降低1%，微血管終點(diǎn)事件和白內(nèi)障分別降

16、低37%和19%UKPDS研究： HbA1c與微血管及大血管并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)密切相關(guān)Holman RR et al. N Engl J Med. 2008 ,359:1577-1589.第28頁(yè)，共49頁(yè)。Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412.Moss SE, et al. Arch Intern Med 1994 , 154(21): 2473-2479. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008 ;359:1577-1589. HbA1c每降低1%，糖尿病相關(guān)死亡和全因死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低1,3糖尿病相關(guān)

17、死亡風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)下降值0-10%-5%-15%-25%-20%21%14%全因死亡風(fēng)險(xiǎn) HbA1c6%的危險(xiǎn)比值（HR）定義為1P0.0001P0.0001UKPDS及后續(xù)10年隨訪研究： HbA1c降低，死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也降低隨著HbA1c的升高，死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1,2，年齡越大者增加越明顯2第29頁(yè)，共49頁(yè)。2009年的meta分析研究UKPDS、PROactive、ADVANCE、ACCORD、VADT人數(shù)33040例患者收集信息非致命性心梗、心血管事件（致命及非致命心梗）、中風(fēng)、全因死亡率目標(biāo)進(jìn)行薈萃分析，深入探討了降低HbA1c是否可帶來(lái)心血管事件及死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的改善。Ray KK et

18、 al. Lancet, 2009, 373(9677):1765-1772.第30頁(yè)，共49頁(yè)。強(qiáng)化治療組的平均HbA1c較標(biāo)準(zhǔn)治療組低0.9%；強(qiáng)化治療組非致命性心梗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低17%；心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低15%Ray KK, et al. Lancet, 2009, 373(9677):1765-1772.強(qiáng)化治療/標(biāo)準(zhǔn)治療樣本量權(quán)重優(yōu)勢(shì)比（95%可信區(qū)間） 優(yōu)勢(shì)比（95%可信區(qū)間） 平均HbA1c降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之降低第31頁(yè)，共49頁(yè)。小結(jié)：HbA1c是糖尿病管理的重要指標(biāo) HbA1c與微血管并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)密切相關(guān)HbA1c升高，微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 HbA1c降低

19、，微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降HbA1c與大并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)密切相關(guān)HbA1c增加，任何糖尿病相關(guān)大血管事件發(fā)生率增加HbA1c降低，心血管疾病及其他終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都顯著降低HbA1c與死亡發(fā)生危險(xiǎn)密切相關(guān)HbA1c升高，死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加HbA1c降低1，糖尿病相關(guān)死亡和全因死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低第32頁(yè)，共49頁(yè)。目 錄影響HbA1c測(cè)定結(jié)果的因素1HbA1c是糖尿病管理的重要指標(biāo) 2了解HbA1c更好控制血糖3第33頁(yè)，共49頁(yè)。HbA1c的監(jiān)測(cè)頻率和控制目標(biāo)治療之初：至少每3個(gè)月檢測(cè)1次達(dá)到治療目標(biāo)：每6個(gè)月檢查1次中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專(zhuān)家共識(shí).

20、在各大糖尿病聯(lián)盟和組織制定的糖尿病管理指南中，HbA1c都是起始和改變治療的最重要參考指標(biāo)，并且有明確的治療目標(biāo)，但強(qiáng)調(diào)個(gè)體化GoalAACE;IDF,NICE,GPEDM,CDA中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年ADA中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年HbA1c6.5%6.5%但 7.5%為一般，7.5%為不良。監(jiān)測(cè)次數(shù)和控制效果有一定的相關(guān)性，關(guān)聯(lián)系數(shù)C=0.49.任衛(wèi)東等. 山東醫(yī)藥 2010, 50: 53-54.各組間HbA1c控制效果比較【例數(shù)（%）】HbA1c監(jiān)測(cè)頻率增加， HbA1c控制良好的百分比增加HbA1c監(jiān)測(cè)頻率由低到高第36頁(yè)，共49頁(yè)。開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師的教育，促進(jìn)HbA1c的應(yīng)用有助于改善血糖控

21、制Larsen ML et al. N Engl J Med 1990, 323(15): 1021-1025. 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：240例糖尿病患者分為2組，檢測(cè)HbA1c1次/3個(gè)月，隨訪1年。臨床醫(yī)師了解HbA1c的數(shù)值并用來(lái)指導(dǎo)治療有助于血糖控制。第37頁(yè)，共49頁(yè)?；颊吡私釮bA1c目標(biāo)值、定期監(jiān)測(cè)是改善血糖控制的有效措施張曉霞等.中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2011, 14: 2251-2253.320例患者完成隨訪，隨訪率78.8%，平均隨訪時(shí)間21.1個(gè)月。HbA1c達(dá)標(biāo)率為47.8%。本研究中糖尿病控制達(dá)標(biāo)定義為：HbA1c水平：60歲6.5%，61-70歲70歲7.5%

22、第38頁(yè)，共49頁(yè)。開(kāi)展患者HbA1c教育，有助于改善血糖控制 Beard E et al. Patient Educ Couns. 2009 Dec 23. Epub ahead of print 英國(guó)學(xué)者開(kāi)展的問(wèn)卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)HbA1c理解良好的患者，很可能在與飲食策略相關(guān)的自我保健以及運(yùn)動(dòng)和自我血糖監(jiān)測(cè)的自我效能上表現(xiàn)更好，并由此獲得更好的血糖控制 對(duì)HbA1c有良好理解者： 26.5%對(duì)HbA1c了解較差對(duì)HbA1c有良好理解顯著性第39頁(yè)，共49頁(yè)。綜合運(yùn)用血糖、GSP及HbA1c更好控制血糖自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）有助于糖尿病患者積極參與糖尿病控制及治療，按需調(diào)整行為及藥物干預(yù)

23、，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)工作者咨詢(xún)；GSP：糖化血清蛋白，反映的是過(guò)去2周3周內(nèi)的血糖的平均水平。聯(lián)合檢測(cè)HbA1c和GSP，可減少測(cè)血糖的次數(shù)，減輕病人的痛苦。貧血和低蛋白血癥患者，HbA1c和GSP可降低，應(yīng)結(jié)合血糖水平作以判斷。血糖監(jiān)測(cè)HbAIc 監(jiān)測(cè)即時(shí)血糖監(jiān)測(cè)提供的是某個(gè)特定時(shí)間點(diǎn)的血糖水平，是糖尿病的微觀控制指標(biāo)HbAIc反映的是過(guò)去23個(gè)月中血糖的平均水平，是糖尿病的宏觀控制指標(biāo)具有波動(dòng)性和瞬間性的特點(diǎn)，易受飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)及應(yīng)急燈影響而波動(dòng)不易受急性（如應(yīng)激、疾病相關(guān)）的血糖波動(dòng)影響 快速血糖測(cè)定一直是醫(yī)生和糖尿病患者監(jiān)測(cè)血糖和指導(dǎo)治療方案調(diào)整的主要手段是起始和改變治療的最重要參考指標(biāo)血

24、糖監(jiān)測(cè)指標(biāo) 的比較第40頁(yè)，共49頁(yè)。綜合評(píng)估血糖、GSP及HbA1c的臨床意義監(jiān)測(cè)指標(biāo)表現(xiàn)臨床意義血糖，GSP及HbA1c升高幅度相同提示2個(gè)月3個(gè)月內(nèi)血糖水平較高HbA1c升高大于GSP升高幅度近2月3月內(nèi)血糖控制不佳，但近半個(gè)月內(nèi)血糖控制較好血糖升高，而且GSP升高大于HbA1c幅度2周3周血糖水平較高HbA1c和GSP正常，但血糖明顯升高多為機(jī)體應(yīng)急狀態(tài)或人工輸注葡萄糖液的結(jié)果，以此可作為糖尿病的鑒別依據(jù)。血糖正常，但GSP和HbA1c仍升高近期血糖控制較為理想而近2周3周疾病控制情況不理想。第41頁(yè)，共49頁(yè)。小結(jié)規(guī)律監(jiān)測(cè)HbA1c才可獲得良好血糖控制開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師的教育，促進(jìn)HbA1c的應(yīng)用有助于改善血糖控制患者了解HbA1c目標(biāo)值、定期監(jiān)測(cè)是改善血糖控制的有效措施開(kāi)展患者HbA1c教育，有助于改善血糖控制 綜合運(yùn)用血糖、GSP及HbA1c更好控制血糖第42頁(yè)，共49頁(yè)。臨床應(yīng)用實(shí)例評(píng)價(jià)糖尿病長(zhǎng)期控制水平一直是個(gè)難題，對(duì)病情波動(dòng)較大及注射胰島素的患者尤其如此。一次血糖、尿糖的測(cè)定，只能反映抽血當(dāng)時(shí)的血糖水平，并且血糖隨進(jìn)食和糖代