1、目 錄質(zhì)控辦工作人員職責(zé)質(zhì)控辦工作職責(zé)質(zhì)控辦主任職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量操縱小組工作職責(zé)質(zhì)控員職責(zé)病案室工作職責(zé)病案治理職員作職責(zé)病歷回收制度病歷借閱制度病歷復(fù)印制度病歷封存制度病例討論制度病歷書寫治理制度病案?jìng)鬟f安全制度病案院內(nèi)流淌制度病案院內(nèi)流淌程序病案質(zhì)量治理委員會(huì)工作制度病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)與反饋制度運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)操縱度關(guān)于愛護(hù)病人隱私的規(guī)定住院病歷綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病案終末質(zhì)量評(píng)分表西醫(yī)病案終末質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分表）運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表運(yùn)行病歷質(zhì)量操縱程序住院病案終末質(zhì)量操縱程序病案室工作流程圖病歷書寫質(zhì)控治理目標(biāo)病歷書寫質(zhì)控治理制度病歷書寫質(zhì)控治理持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量治理制度質(zhì)控辦

2、工作職責(zé)一、在院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量治理工作，配合相關(guān)職能部門定期開展質(zhì)量治理教育，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、操作規(guī)程，提高質(zhì)量意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一”觀點(diǎn)。二、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量操縱方案（內(nèi)容包括質(zhì)控目標(biāo)、打算、措施、效果、評(píng)價(jià)及信息反饋）及質(zhì)量操縱實(shí)施細(xì)則。以內(nèi)蒙古自治區(qū)三級(jí)醫(yī)院質(zhì)量綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，建立院科兩級(jí)質(zhì)控組織，認(rèn)真開展質(zhì)量治理工作。三、負(fù)責(zé)對(duì)臨床醫(yī)技科室執(zhí)行診療常規(guī)、方法、規(guī)定、傳染病防治、院內(nèi)感染操縱、抗生素合理應(yīng)用、核心醫(yī)療制度、工作職責(zé)及醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)情況，每月必須進(jìn)行一次較系統(tǒng)的質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋、匯總，提出整改意見，與相關(guān)職能科室緊

3、密協(xié)作，限期整改。對(duì)拒不整改科室及病歷、處方、申請(qǐng)報(bào)告單不達(dá)標(biāo)科室，按照考核標(biāo)準(zhǔn)給予扣分扣獎(jiǎng)處罰。四、每月檢查指導(dǎo)科室質(zhì)控小組工作，指導(dǎo)科室質(zhì)控員提高質(zhì)控水平，健全質(zhì)控紀(jì)錄。質(zhì)控辦主任職責(zé)一、在院長(zhǎng)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技方面質(zhì)量治理的監(jiān)督和考評(píng)工作。二、結(jié)合本院各科專業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)療工作實(shí)際情況和具體條件，制訂全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量操縱方案，要緊內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法、質(zhì)量指標(biāo)等，有效果評(píng)價(jià)及信息反饋。三、配合相關(guān)職能部門對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量治理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一”觀點(diǎn)。指導(dǎo)和檢查科室質(zhì)量操縱小組的工作。四、帶領(lǐng)全科同志定期對(duì)各科醫(yī)療文

4、件的書寫和環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查，對(duì)檢查中發(fā)覺的問題及時(shí)提出整改意見，并向有關(guān)部門反饋。五、做好質(zhì)量治理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)、病案質(zhì)量治理委員會(huì)匯報(bào)工作。六、與醫(yī)務(wù)科、感控科、護(hù)理部、臨床、醫(yī)技科室緊密配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作，把醫(yī)療質(zhì)量治理工作落到實(shí)處。七、團(tuán)結(jié)全科同志努力工作，堅(jiān)持不斷學(xué)習(xí)，不斷提高治理水平?？剖裔t(yī)療質(zhì)量操縱小組工作職責(zé)一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控辦的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量操縱檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。二、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。三、對(duì)執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行

5、檢查。四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。五、對(duì)檢查中發(fā)覺的問題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。六、定期分析評(píng)判本科室各時(shí)期醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。七、定期向院質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)。質(zhì)控員職責(zé)一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。二、臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量操縱方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實(shí)施，并向科主任

6、、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量治理各時(shí)期存在的要緊問題，并提出整改意見。三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量操縱檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實(shí)情況。五、向院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控科等職能科室匯報(bào)科室質(zhì)量治理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。病案室工作職責(zé)一、負(fù)責(zé)全院住病案的日常基礎(chǔ)工作，包括住院病案的回收、整理、歸檔、查詢等。二、負(fù)責(zé)各類檢

7、查、科研、教學(xué)、臨床總結(jié)等的病案提取工作。三、負(fù)責(zé)對(duì)住院病案按規(guī)定執(zhí)行復(fù)制復(fù)印工作。四、完成各類臨時(shí)與病案相關(guān)的工作。五、保證病案的安全，如防火、防盜、防霉等，確保病案文件的安全。病案治理職員作職責(zé)負(fù)責(zé)病案的回收、錄入、整理、裝訂、存檔、保管、借閱、復(fù)印工作。負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控辦檢出不合格病歷的返回科室工作。 三、負(fù)責(zé)各類檢查、科研、教學(xué)、臨床總結(jié)等的病案提取工作。 四、做好病案室的日常治理工作，保持清潔、干燥、通風(fēng)，做好防火、防霉、防蟲工作，對(duì)潛在危險(xiǎn)因素及時(shí)匯報(bào)處理，保證病案的絕對(duì)安全。病歷回收制度1、所有病歷執(zhí)行3日內(nèi)內(nèi)歸檔制，即病人出院后3日內(nèi)住院病歷應(yīng)回收至病案室。2、部分病歷病理報(bào)告、化驗(yàn)

8、檢驗(yàn)報(bào)告歸檔時(shí)仍未能回報(bào)者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中做好明顯標(biāo)記，待結(jié)果匯報(bào)后送往病案室將病歷補(bǔ)充完整。3、病案室工作人員每日8:30至各病區(qū)進(jìn)行病歷回收工作。4、各病區(qū)質(zhì)控醫(yī)師、科主任、護(hù)士長(zhǎng)，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)將所有病歷質(zhì)控完畢放置在指定地點(diǎn)，以便病案室工作人員回收，病案室工作人員不再進(jìn)行催討，病歷歸檔時(shí)刻以收取病歷時(shí)刻為準(zhǔn)。5、所有歸檔病歷要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、科主任及質(zhì)控醫(yī)師簽字齊全。6、超過時(shí)限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總評(píng)內(nèi)實(shí)施病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷借閱制度一、存檔病歷限于本院在職有關(guān)醫(yī)務(wù)人員借閱，并需到病案室

9、辦理借閱手續(xù)。二、法律部門需借閱或復(fù)印病歷，必須出具本人身份證明、法律部門相關(guān)證明以及所需要復(fù)印的病歷患者本人或代理人、托付人的托付書，經(jīng)醫(yī)務(wù)科辦理手續(xù)后方能借閱或按規(guī)定復(fù)印。三、患者本人或代理人需借閱或復(fù)印病歷的，必須出具患者本人或連同其代理人的有效身份證明，并寫出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)后方能借閱或按規(guī)定復(fù)印。四、病歷借閱者對(duì)所借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借、涂改、拆散、缺頁(yè)或丟失，借閱病歷不得復(fù)印外傳。五、病歷借閱者應(yīng)遵守愛護(hù)性醫(yī)療制度，不得將所借病歷之內(nèi)容隨意外泄。六、臨床診斷治療需要的單份病歷可隨時(shí)借閱。因科研、教學(xué)需借出數(shù)量較多的病歷時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與病案室聯(lián)系后，病案室按數(shù)按

10、時(shí)提供，借出時(shí)刻一般不超過二周。七、借出病歷如遇臨床診斷治療需要，病案室可隨時(shí)通知調(diào)回。對(duì)違反本規(guī)定的各種要求及借口借閱病歷，病案治理人員可給予拒絕。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷復(fù)印制度為了認(rèn)真貫徹醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定，愛護(hù)患者的合法權(quán)利，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)，患方有權(quán)按照規(guī)定復(fù)印住院病歷。特制定此治理制度。 一、住院病歷復(fù)印申請(qǐng)人資格 1.患者本人或其 HYPERLINK /cgi-bin/ls?c=%b9%a9%d3%a6%d0%c5%cf%a2&i=&s=&w=%b4%fa%c0%ed&d=&k=0&z=&a=&j=&f= t _blank 代理人 2.死亡患者近親

11、屬或其代理人 3. HYPERLINK /cgi-bin/ls?c=%b9%a9%d3%a6%d0%c5%cf%a2&i=&s=&w=%b1%a3%cf%d5&d=&k=0&z=&a=&j=&f= t _blank 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)二、申請(qǐng)人應(yīng)提交院方的證明材料 1.申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其身份證。 2.申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的身份證、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（托付書）。3.申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本或街道、派出所證明）。4.申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死

12、亡患者近親屬及其代理人的身份證、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶口本或街道、派出所證明）、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（托付書）。5.申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的身份證、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料（托付書）；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的身份證、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料（托付書）。6.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，公安、司法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明（單位介紹信）及執(zhí)行公務(wù)人員的身份證。三、住院病歷能夠復(fù)印的法定范圍 入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、

13、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、專門檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及 HYPERLINK /zt/mzj/index.shtml t _blank 麻醉記錄單、 HYPERLINK /list/yx_bl.shtml t _blank 病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。 四、住院病歷復(fù)印流程 1.在院病歷：患方提出申請(qǐng)?jiān)谧≡翰^(qū)填寫申請(qǐng)表科主任審核簽字（正主任不在由副主任簽，副主任不在由其他副高以上醫(yī)師簽）醫(yī)務(wù)科審核申請(qǐng)人資格與復(fù)印內(nèi)容并蓋公章病區(qū)醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷與申請(qǐng)人一同到病案室病案室憑醫(yī)務(wù)科公章按申請(qǐng)范圍復(fù)印申請(qǐng)人依據(jù)復(fù)印紙張數(shù)量繳納復(fù)印費(fèi)（A4每張0.5元）病案室在復(fù)印件上加蓋復(fù)印專用章病歷由病區(qū)

14、醫(yī)務(wù)人員帶回 注意：受理復(fù)印住院病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后（如搶救記錄應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記）再予以提供。 2.出院病歷：患方提出申請(qǐng)到住院病區(qū)填寫申請(qǐng)表科主任審核簽字（正主任不在由副主任簽，副主任不在由其他副高以上醫(yī)師簽）醫(yī)務(wù)處審核申請(qǐng)人資格與復(fù)印內(nèi)容并蓋公章病區(qū)醫(yī)務(wù)人員與申請(qǐng)人一同到病案室病案室找到出院病歷，憑醫(yī)務(wù)處公章按申請(qǐng)范圍復(fù)印申請(qǐng)人依據(jù)復(fù)印紙張數(shù)量繳納復(fù)印費(fèi)（A4每張0.5元）病案室在復(fù)印件上加蓋復(fù)印專用章病歷由病案室歸檔。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷封存制度一、為應(yīng)對(duì)當(dāng)前日益規(guī)范化、法制化的醫(yī)療現(xiàn)狀，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全內(nèi)涵，在具體處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)

15、有章可循，加強(qiáng)我院住院病歷封存的治理，依照國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和衛(wèi)生部、國(guó)家中藥治理局醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定等法規(guī)，制定本制度。 二、本制度適用于我院各臨床科室。 三、患者住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，當(dāng)患方提出封存病歷申請(qǐng)后，醫(yī)院不得以各種理由推諉拒絕，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向診療小組長(zhǎng)或科主任匯報(bào)，并通知醫(yī)務(wù)科和信息科。 四、患者住院期間，在醫(yī)療活動(dòng)尚未結(jié)束而提出封存病歷，封存的病歷應(yīng)為復(fù)印件。復(fù)印件包括：患者入院第一天至封存當(dāng)日的有關(guān)病歷資料。 五、封存原件時(shí)醫(yī)院留存病歷復(fù)印件一份，以供分析、討論使用。 六、上班期間封存病歷，應(yīng)當(dāng)在患者或代理人以及病房診療小組長(zhǎng)或科主任或醫(yī)務(wù)科人員在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，封

16、存的病歷由醫(yī)務(wù)科保存。下班和節(jié)、假日期間封存病歷，病房工作人員應(yīng)通知科主任和醫(yī)院總值班，在醫(yī)院總值班室封存病歷，封存的病歷暫由醫(yī)院總值班保管，總值班于第二天交醫(yī)務(wù)科。 七、病歷封存套采納醫(yī)院的大號(hào)牛皮信封裝封。封存時(shí)，封套口用白紙密封，白紙上填寫科室、病人姓名、住院號(hào)及封存內(nèi)容物，醫(yī)患雙方人員共同簽名和填寫封存日期和時(shí)刻。 八、病歷封存后，嚴(yán)禁單方啟封。如須啟封必須在醫(yī)、患雙方及醫(yī)務(wù)科人員在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。啟封時(shí)，應(yīng)注意審核患方身份。病例討論制度一、各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論，應(yīng)保證至少每月進(jìn)行一次。二、病例討論要求由科室主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的

17、醫(yī)師主持。三、病例討論能夠跨科討論，或以患者的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低三人既能夠組成討論。四、病例討論分以下三種情況：1、疑難危重病例討論：（1）、入院后疑似診斷、待查診斷、入出院不符診斷、更正診斷超出一周者。（2）、患者入院后一周以上治療效果不佳或病情惡化者。（3）、病種或病情復(fù)雜、或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有專門大難度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。（4）、盡管診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。2、術(shù)前討論制度（1）、對(duì)重大、疑難、新開展的手術(shù)病必須進(jìn)行術(shù)前討論，能夠邀請(qǐng)相關(guān)科室參加，如：手術(shù)室、麻醉科。（2）、討論的要緊內(nèi)容包括：術(shù)前

18、診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題、并發(fā)癥及應(yīng)急措施、麻醉方式、術(shù)前預(yù)備、術(shù)后觀看護(hù)理要點(diǎn)、手術(shù)人員安排等。應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論依據(jù)。3、死亡病例討論制度：（1）、死亡病例必須討論；（2）、死亡病例討論一般應(yīng)在一周內(nèi)組織討論；專門病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后進(jìn)行，不遲于二周內(nèi)進(jìn)行討論。（3）、對(duì)可能為重大醫(yī)療差錯(cuò)或事故，以及家屬有意見的死亡病例，或未明確診斷，死因不明等情況，應(yīng)由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員參加。（4）、死亡病例討論必須明確以下問題：死亡緣故、死亡診斷、治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)、從中汲取

19、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、努力方向等。（5）、死亡病例討論應(yīng)簽字后納入病歷保存。五、病例討論記錄的格式：1、討論時(shí)刻、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及職業(yè)技術(shù)職務(wù)；2、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，并提出討論需要解決的問題與意見；3、參加人員發(fā)言記錄4、主持人對(duì)討論病例的總結(jié)；5、記錄醫(yī)師簽名。六、病例討論應(yīng)有記錄，疑難病例討論記錄可內(nèi)容病歷，并有專門記錄于科室病例討論記錄本中。七、每月有醫(yī)院質(zhì)量檢查組織對(duì)科室執(zhí)行病例討論制度情況進(jìn)行抽查。病歷書寫治理制度病歷反映了醫(yī)院的治理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案在醫(yī)院治理中所起的作用越來越大，病案不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面的保障，而且還涉及醫(yī)療治理、疾病預(yù)防

20、、醫(yī)療保險(xiǎn)及法律法規(guī)等多個(gè)方面，為了進(jìn)一步提高赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院的病案質(zhì)量，依照目前我院現(xiàn)狀就病案治理制定如下制度：第一條 各級(jí)醫(yī)師應(yīng)明確病歷書寫的重要意義以及差不多要求。第二條 各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定和病歷書寫差不多規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫差不多規(guī)范（2010年版）書寫病歷。第三條 醫(yī)師書寫的各種記錄需在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成1、入院記錄、再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。3、首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。4、主治醫(yī)師首次查房記錄：病危者入院當(dāng)天，病重者入院次日，一般患者入院后48小時(shí)內(nèi)完

21、成。5、科主任或副主任醫(yī)師以上的首次查房記錄：危重患者48小時(shí)內(nèi)，一般患者72小時(shí)內(nèi)完成。6、病程記錄：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)依照病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)刻應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。7、入院頭三天有連續(xù)病程記錄。8、各種檢查結(jié)果的記錄分析應(yīng)在檢查報(bào)告單回來后及時(shí)進(jìn)行，報(bào)告單應(yīng)及時(shí)標(biāo)記。9、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。10、住院時(shí)刻超過一個(gè)月的病歷每月一次時(shí)期小結(jié)。11、手術(shù)病人要有術(shù)前小結(jié)（術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成）；三、四級(jí)手術(shù)病人要有術(shù)前討論；手術(shù)記錄（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成）；麻醉記錄（手術(shù)時(shí)即時(shí)完成）；

22、術(shù)后連續(xù)3天書寫病程記錄。12、專門檢查、治療、有創(chuàng)檢查（操作）、輸血、手術(shù)病人、自動(dòng)出院、放棄檢查、治療、搶救、使用自費(fèi)藥品要有病人（或其家屬）及談話醫(yī)師簽字的知情同意書、申請(qǐng)書、溝通記錄等。13、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。14、轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。15、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。16、疑難

23、、危重、死亡病例要有討論記錄。17、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。18、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。19、每發(fā)覺以上各條不符合要求一次，扣責(zé)任醫(yī)師20元。20、病歷首頁(yè)：經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容填寫要全面，不得遺漏。書寫標(biāo)準(zhǔn)按：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）84號(hào)及國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2011）54號(hào)文件書寫。填寫不合格者按終末病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求處罰。第四條 上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任與義務(wù)，并及時(shí)簽字。所有無證人員或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件均需由帶教醫(yī)師簽字，每份病歷出現(xiàn)3處及以上未簽字者，扣責(zé)任醫(yī)師20元（帶教者）。第五條 科主任應(yīng)認(rèn)真履行職

24、責(zé)，按病歷書寫差不多規(guī)范及中醫(yī)病歷書寫差不多規(guī)范（2010年版）對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行審核與操縱。第六條 住院病歷一經(jīng)科主任簽字并交到病案室（我院由質(zhì)控辦代管），即被認(rèn)定為已通過科室質(zhì)控?？剖屹|(zhì)控小組，負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷、終末病歷的二級(jí)質(zhì)控工作。第七條 出院病歷或死亡病歷3個(gè)工作日內(nèi)，上交病案室。每份病歷超過期限1日扣科室5元，依此累計(jì)到病區(qū)人員將病歷送至病案室為止。第八條 已通過科室質(zhì)控的住院病案被評(píng)為丙級(jí)病案1、每份給予直接責(zé)任人50元罰款，其責(zé)任人必須在72小時(shí)內(nèi)重寫該病歷并上交，應(yīng)達(dá)到甲級(jí)病案標(biāo)準(zhǔn)（已復(fù)印的無須重寫）。2、出現(xiàn)丙級(jí)病案的科主任罰款20元。3、科室每累計(jì)丙級(jí)病案2份/月，扣除當(dāng)月科室獎(jiǎng)

25、金的10%。第九條 已通過科室質(zhì)控的住院病案被評(píng)為乙級(jí)病案1、每份給予責(zé)任人罰款20元處理，其責(zé)任人必須在72小時(shí)內(nèi)重寫該病歷并上交，應(yīng)達(dá)到甲級(jí)病案標(biāo)準(zhǔn)（已復(fù)印的無須重寫）。2、科室每累計(jì)乙級(jí)病案5份/月，扣除當(dāng)月科室獎(jiǎng)金的5%。第十條 需返修的病歷自發(fā)出通知3個(gè)工作日內(nèi)未能完善者：對(duì)責(zé)任人處以20元/份罰款；超過期限一日罰款5元，依此累計(jì)到病歷完善上交為止。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)住院病案的運(yùn)行及終末質(zhì)量操縱與質(zhì)評(píng)工作。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案?jìng)鬟f安全制度一、患者入院除所在科室認(rèn)真填寫入院登記外，要求接診人要詳細(xì)了解患者家庭住址，填寫欄目不得有誤。二、科室大夫在患者住院期間必須保存好患者病案，要愛護(hù)患者隱私

26、權(quán)，病案不得隨意讓外人查看。三、經(jīng)治醫(yī)師要嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范書寫，患者出院一日內(nèi)必須整理完交與質(zhì)控醫(yī)師。四、質(zhì)控醫(yī)師批閱病案要認(rèn)真負(fù)責(zé)，發(fā)覺問題及時(shí)糾正，令其及時(shí)修改，并上交科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行二級(jí)質(zhì)控，三日內(nèi)歸檔至病案室。五、質(zhì)控辦對(duì)所有終末病歷進(jìn)行質(zhì)量操縱評(píng)審，缺陷病歷退回科室完善修改（已復(fù)印者無需修改），三日內(nèi)交回質(zhì)控辦。五、交到病案室的病案，病案治理人員要及時(shí)錄入、整理、裝訂、歸檔。六、在病案未到病案室時(shí)，患者需要復(fù)印病案，必須在住院醫(yī)師整理完整后，親自交送病案室復(fù)印，病案不可到患者手中，如違反按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案院內(nèi)流淌制度一、凡出院病案，應(yīng)于病人出院后72

27、小時(shí)內(nèi)全部歸檔至病案室。 二、病案室每日到臨床科室回收出院病案，并向臨床科室驗(yàn)收簽字。 三、病案室每日將出院病案錄入、整理、裝訂、歸檔。 四、送(轉(zhuǎn))交病案的科室或個(gè)人，無病案室人員簽字，假如發(fā)生病案缺號(hào)、丟失，由送(轉(zhuǎn))交病案的部門或個(gè)人負(fù)責(zé)；已簽字的，由病案室負(fù)責(zé)。 五、凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣100元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。 六、病案歸檔率要達(dá)到100%，72小時(shí)歸檔率要達(dá)到90%以上。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案院內(nèi)流淌程序依照我院的病案治理制度，為了保證病案在院內(nèi)流淌的安全性，制定以下流淌程序：一、各臨床科室必須在患者出院72小時(shí)內(nèi)將病案整理完成，每天由病案室

28、專人負(fù)責(zé)去科室回收。二、沒有進(jìn)入病案室的病案需要復(fù)印時(shí)，由科室指定專人攜帶病案到病案室復(fù)印。三、科室需要借閱病案時(shí)，由科室指定專人到病案室借閱，并在病案借閱登記本上簽字登記。借閱病案應(yīng)及時(shí)歸還，借閱時(shí)刻最長(zhǎng)不超過一周。四、患者門診須要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。五、搞科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。 六、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修大夫查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。七、本院大夫不同意查閱與本專業(yè)無關(guān)的病案。專門緣故需要，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字。

29、八、復(fù)印歸檔病案時(shí)，病案室工作人員按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。九、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。十、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流淌，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案質(zhì)量治理委員會(huì)工作制度病案治理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理的重要組成部門?？陀^、真實(shí)、完整的病案資料不僅是高質(zhì)量醫(yī)療活動(dòng)的體現(xiàn)，同時(shí)也是科學(xué)研究的重要資料來源和處理醫(yī)療糾紛的要緊法律依據(jù)。為了使我院的病案治理更加規(guī)范化、科學(xué)化和制度化，以保障醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量達(dá)到三級(jí)中醫(yī)院水平，醫(yī)院成立病案治理委員會(huì)，依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定的

30、要求特制定其工作制度如下：1、在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案質(zhì)量的治理工作。2、定期對(duì)病案治理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，征詢各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對(duì)病案治理工作的意見和建議，聽取病案室關(guān)于病案書寫質(zhì)量、病案治理及利用情況的匯報(bào)。3、制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，依照有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，促進(jìn)本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫符合ICD-10、ICD-9-CM-3。4、在各專業(yè)科室之間，醫(yī)務(wù)人員和病案治理人員發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的交流與協(xié)作，促進(jìn)病案書寫、使用及治理質(zhì)量的不斷提高。5、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和治理經(jīng)驗(yàn)。6、制定病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及病

31、案治理規(guī)章制度，審定各種醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。7、委員會(huì)每個(gè)季度召開一次會(huì)議，了解病案完成情況，形式能夠多樣化，如病案展覽會(huì)、質(zhì)量抽樣檢查、召開有關(guān)會(huì)議、總結(jié)講評(píng)有關(guān)病案質(zhì)量與治理情況，參觀和經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)與反饋制度病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量治理評(píng)價(jià)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量操縱關(guān)，實(shí)現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控，是全面提高病案書寫質(zhì)量和病案治理水平的關(guān)鍵所在。為此，特制定病案質(zhì)量治理的三級(jí)監(jiān)控體系和評(píng)價(jià)反饋制度如下：一、三級(jí)監(jiān)控體系（一）一級(jí)監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組。

32、職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。（二）二級(jí)監(jiān)控：由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、院感科、護(hù)理部等職能科室組成考核小組。職責(zé)：質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書寫的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和病歷書寫差不多規(guī)范落實(shí)情況的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查。（三）三級(jí)監(jiān)控：由病案治理委員會(huì)委員組成，具體工作由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)的專項(xiàng)檢查（如要緊診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICD10、ICD9CM3要求，各項(xiàng)診斷符合的推斷是否正確，要緊醫(yī)療信息有無漏填、錯(cuò)填等情況），出院病歷書寫規(guī)范性、完整性、合

33、法性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對(duì)單項(xiàng)否決的項(xiàng)目進(jìn)行檢查，每年對(duì)運(yùn)行病歷和出院病歷進(jìn)行隨機(jī)檢查。二、質(zhì)控方法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控：將質(zhì)控的重點(diǎn)放在對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。1、臨床各科：建立在即時(shí)操縱的基礎(chǔ)上，要緊通過以下幾個(gè)環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。（1）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)確實(shí)自檢，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師記錄的合理性、及時(shí)性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。（2）各科質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本科運(yùn)行病歷記錄情況，對(duì)出院病案進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評(píng)定病案質(zhì)量等級(jí)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。（3）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析和討論，提出整改措

34、施和處罰意見?？浦魅伟巡“纲|(zhì)量治理作為科室治理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容去抓，隨時(shí)檢查科室質(zhì)控記錄，及時(shí)發(fā)覺問題解決問題。2、質(zhì)控辦每月抽查運(yùn)行病歷書寫情況，重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時(shí)，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。3、護(hù)理文書質(zhì)控（1）臨床各科建立護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查登記本，由質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。（2）護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行一次抽查。（二）終末質(zhì)量操縱1、終末質(zhì)控人員：負(fù)責(zé)對(duì)出院病案的質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%。對(duì)查出的問題隨時(shí)反饋、及時(shí)修改并做好缺陷記錄。對(duì)入病案室之前已被復(fù)印的病歷即使查出缺陷也不再返修，幸免不必要的糾紛發(fā)生。2、終末質(zhì)控護(hù)士：對(duì)每份出院

35、病案進(jìn)行質(zhì)控，做好缺陷登記，對(duì)缺陷病歷及時(shí)反饋限時(shí)修改，并計(jì)算出合格率反饋給各臨床科室。3、醫(yī)院病案治理委員會(huì)：每年依照病歷書寫差不多規(guī)范為基礎(chǔ)，所列內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)審，求出科室及各人得分，評(píng)選出優(yōu)秀病歷個(gè)人獎(jiǎng)及集體獎(jiǎng)。三、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)以衛(wèi)生部2010年3月1日要求執(zhí)行的病歷書寫差不多規(guī)范為基礎(chǔ)，制定赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行病歷考核標(biāo)準(zhǔn)。四、反饋：對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋1、終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時(shí)反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，幸免類似的問題再次出現(xiàn)。2、每月質(zhì)控辦將匯總后的結(jié)果在質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)上反饋給各科室，并在科主任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。3、病案治理委員會(huì)定期召開病案質(zhì)量分析會(huì)議

36、，聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報(bào)，提出整改意見，對(duì)不明確的問題經(jīng)討論后形成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。4、考核小組每月督查科室一級(jí)質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好地落實(shí)醫(yī)院的治理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對(duì)科室做得好的進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)，不行的進(jìn)行處罰。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)操縱度運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控作為醫(yī)院質(zhì)量治理的重要部分，要兼顧公平性、均衡性，提高治理效能，我院從推出運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控這一舉措開始，立即危重病人、重大手術(shù)術(shù)后病人、首次實(shí)施新技術(shù)新療法的病人以及存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容要緊圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)的角度入手，嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核

37、心制度。一、準(zhǔn)入制度審核：通過對(duì)運(yùn)行病歷的檢查，能夠發(fā)覺病歷書寫者、治療操作者、值班人員等是否具備相應(yīng)的權(quán)限和資格，同時(shí)能夠及時(shí)了解臨床所開展的診療項(xiàng)目是否規(guī)范，新項(xiàng)目是否差不多醫(yī)院審批備案。通過監(jiān)控進(jìn)一步做好依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)的工作。二、病歷書寫時(shí)效性：要緊監(jiān)控入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、會(huì)診記錄等是否規(guī)范、及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、客觀。是否符合病歷書寫差不多規(guī)范的要求。上級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)審核修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病程記錄、查房記錄等并簽字確認(rèn)，確保病歷書寫的客觀性和有效性。三、醫(yī)囑的規(guī)范性：要緊檢查醫(yī)囑單上檢查、化驗(yàn)等名稱書寫是否準(zhǔn)確規(guī)范，醫(yī)師簽名是否規(guī)范、清晰

38、可辨，醫(yī)囑單與病程記錄內(nèi)容是否對(duì)應(yīng)，比如通過對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑查對(duì)，能夠發(fā)覺病程記錄是否及時(shí)，搶救記錄是否記錄到位。四、知情同意制度是否落實(shí)到位：要緊檢查在72小時(shí)內(nèi)知情告知書、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書，各種創(chuàng)傷性檢查或治療前談話；穿刺以及其他諸如病理活體組織檢查、尸檢、輸血、化學(xué)治療等，必須有患者及其家屬或患者托付人和告知醫(yī)師共同簽署的告知同意書。各類告知同意書填寫是否規(guī)范、及時(shí)，如診斷、治療指征和措施、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后、植入材料的廠家和價(jià)格等，告知的內(nèi)容是否詳盡，愛護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。五、輔助檢查的合理性：要緊對(duì)各種輔助檢查結(jié)果的及時(shí)粘貼標(biāo)注、及時(shí)記錄、及時(shí)分析、及時(shí)告知、及時(shí)處理進(jìn)行五個(gè)及時(shí)的

39、監(jiān)控，以促進(jìn)各種輔助檢查項(xiàng)目合理性、及時(shí)性。特不對(duì)專門或有重要價(jià)值的輔助檢查，檢查病程記錄中有無講明；檢查報(bào)告，特不是陽性結(jié)果是否及時(shí)記錄分析，及時(shí)進(jìn)行處置。六、三級(jí)醫(yī)師查房制度：各級(jí)醫(yī)師是否在規(guī)定時(shí)刻內(nèi)進(jìn)行查房，查房記錄書寫是否完整等，著重加強(qiáng)對(duì)雙休日、節(jié)假日期間查房情況進(jìn)行檢查，保證節(jié)假日期間的醫(yī)療質(zhì)量，有效幸免薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)療缺陷發(fā)生。七、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病人的治理：加強(qiáng)對(duì)急危重癥病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的治理。對(duì)重點(diǎn)病人，經(jīng)管醫(yī)師、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院有關(guān)制度及時(shí)上報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班，并認(rèn)真做好交接班工作；上級(jí)醫(yī)師或科主任應(yīng)做到及時(shí)查房，積極組織會(huì)診及病例討論。對(duì)

40、危重病人、高危手術(shù)病人是否能及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行救治也是監(jiān)控的內(nèi)容之一，提早防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于愛護(hù)病人隱私的規(guī)定 為嚴(yán)格病案治理，愛護(hù)病人隱私，特作如下規(guī)定： 一、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。 二、因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要查閱病歷的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，在病案室查閱，不得泄露患者隱私。 三、患者出院后72小時(shí)內(nèi)將病案收回，整理后妥善保存在病案室。 四、患者或家屬、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)查閱、復(fù)印病歷的需提供相應(yīng)的證明材料。住院病歷綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)住院病歷綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)每月進(jìn)行一次。二、住院病歷綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)行百

41、分制，評(píng)分由終末質(zhì)量一次合格率、甲級(jí)病案率、運(yùn)行病歷質(zhì)量及72小時(shí)病案歸檔率四項(xiàng)內(nèi)容組成。三、終末質(zhì)量一次合格率、甲級(jí)病案率、運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分、病案歸檔率質(zhì)控部門負(fù)責(zé)。四、病歷終末質(zhì)量占總分權(quán)重0.6：其中病案一次合格率、甲級(jí)率涉及病歷書寫差不多規(guī)范、病歷的核心內(nèi)涵質(zhì)量，較為重要，各占總分權(quán)重的0.3；運(yùn)行病歷質(zhì)量反映病歷的完成時(shí)限、知情同意、醫(yī)師簽字等，占總分權(quán)重的0.2.五、住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中醫(yī)病歷書寫差不多規(guī)范、病歷書寫差不多規(guī)范、內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定。標(biāo)準(zhǔn)有“赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案終末質(zhì)量評(píng)分表”、“赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表

42、”。六、終末質(zhì)量檢查為百分制，病歷采納普查方式檢查，如有專門任務(wù)或出院病歷大于900份時(shí)，能夠采納抽查的方式，抽查總數(shù)大于病歷總數(shù)的80%，原則上抽取前段時(shí)期病歷書寫缺陷較多科室，確保病歷書寫質(zhì)量。七、運(yùn)行病歷檢查按住院患者人數(shù)的15-20%抽檢。八、病案72小時(shí)回收率占總分權(quán)重的0.2，病歷回收?qǐng)?zhí)行病歷回收制度，未能及時(shí)歸檔病歷數(shù)占出院總數(shù)的百分比即為該科室項(xiàng)目得分。九、由質(zhì)控辦將四項(xiàng)評(píng)分匯總填寫住院病案綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)表，并公布于質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)。修訂講明：因各科室病歷甲級(jí)率均已達(dá)到治理目標(biāo)，故無必要再作為其中一項(xiàng)指標(biāo)，因此將終末病歷得分作為指標(biāo)之一，以期達(dá)到住院病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)之目的。（2014.0

43、5）赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病案終末質(zhì)量評(píng)分表項(xiàng) 目分值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)得分扣分緣故病案首頁(yè)5空項(xiàng)或填寫錯(cuò)誤，一處扣0.5分院內(nèi)感染未記錄的，扣2分過敏藥物、手術(shù)操作欄漏填一處扣2分漏簽字一處扣1分入院記錄20分重大缺陷丙級(jí)缺入院記錄或?qū)嵙?xí)醫(yī)師代簽字單項(xiàng)否決一般項(xiàng)目1缺一項(xiàng)、前后矛盾、書寫缺陷扣1分主訴3內(nèi)容描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符，扣3分主訴不完整描述欠準(zhǔn)確；不簡(jiǎn)明，扣1分現(xiàn)病史5主癥的發(fā)生、誘因、進(jìn)展過程層次不清，扣3分順序顛倒，屬拷貝錯(cuò)誤，扣3分癥狀描述無重點(diǎn)，或要素不全扣1分/處有鑒不意義的陰性癥狀未記錄扣2分伴隨癥狀、檢查治療情況未記錄，扣2分其他一般缺陷，每項(xiàng)扣1分既往史等2缺既往史、個(gè)

44、人史、傳染病史等扣2分/項(xiàng)；缺月經(jīng)史、婚育史扣1分；既往史、個(gè)人史、家族史、傳染病史、婚育史等內(nèi)容有缺陷，每項(xiàng)扣1分中醫(yī)四診及體格檢查中醫(yī)四診3無中醫(yī)望聞問切項(xiàng)目扣3分無神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等每項(xiàng)扣1分體格檢查3體格檢查不系統(tǒng)、順序顛倒扣2分遺漏要緊陽性體征扣2分遺漏與鑒不診斷有關(guān)的陰性體征，每項(xiàng)扣1分遺漏與本病有關(guān)的專科檢查扣2分體格檢查情況與患者實(shí)際情況不符或與現(xiàn)病史情況不符，每處扣1分輔助檢查1缺輔助檢查扣1分輔助檢查書寫有缺陷：未寫檢查日期、科室等，扣1分初步診斷2要緊診斷不確切，扣2分其他診斷漏診，不規(guī)范每項(xiàng)扣1分首頁(yè)治療類不填寫中醫(yī)（中西醫(yī)）的，缺中醫(yī)診斷、證候診斷每

45、項(xiàng)扣1分補(bǔ)充、修正、明確診斷未書寫，每項(xiàng)扣1分 病例特點(diǎn) 3 病例特點(diǎn)未能反映出本病例特點(diǎn)，扣2分 病歷無提煉過程，照搬入院記錄扣1分 首次病程記錄23分?jǐn)M診討論13分中醫(yī)辨病辨證分 析5缺中醫(yī)辨病內(nèi)容扣3分缺中醫(yī)類證鑒不內(nèi)容扣2分類證鑒不有缺陷每項(xiàng)扣1分辨病辨證依據(jù)不足、條理不清扣1-5分辨病辨證未結(jié)合患者實(shí)際情況，缺少針對(duì)性，或完全模板化粘貼扣1-5分西醫(yī)診斷依據(jù)鑒不診 斷5診斷依據(jù)不充分，難以推出要緊診斷扣4分應(yīng)有的診斷依據(jù)未記錄，每缺一項(xiàng)扣1分其他缺陷，每項(xiàng)扣1分沒有實(shí)際鑒不內(nèi)容，單純照搬教材中相關(guān)鑒不，未結(jié)合患者病情進(jìn)行鑒不扣3分其他缺陷每項(xiàng)扣1分初步診 斷3要緊診斷不確切，扣2分其

46、他診斷漏診，不規(guī)范每項(xiàng)扣1分診療打算7診療打算不符合病情扣4分缺中醫(yī)治則治法扣2分中醫(yī)的治則治法方藥有缺陷，每項(xiàng)扣1分西醫(yī)治療原則錯(cuò)誤扣2分藥物使用有缺陷，每項(xiàng)扣1分病程記錄30分時(shí)限要求2未按時(shí)限書寫病程記錄（如病危一天，病重二天，一般三天記錄一次病程記錄等），缺一病程扣2分（按并病歷書寫治理制度罰款）。上級(jí)醫(yī)師查房記錄8應(yīng)查房未按時(shí)查，扣4分首次查房或病情變化時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用（是否有中醫(yī)內(nèi)容、病史和查體的補(bǔ)充、對(duì)診斷的意見、對(duì)治療方案的調(diào)整）不明顯，扣4分未能修正病歷中的重大錯(cuò)誤，扣4分日常病程記錄20*缺首次病程、出院記錄、死亡記錄、死亡前搶救記錄、手術(shù)記錄、缺整頁(yè)病程記錄造成病

47、歷不完整，每項(xiàng)扣10分；*中醫(yī)主病主證辨證論治不準(zhǔn)確，理法方藥不一致，扣10分；*模仿他人代簽字，扣10分；缺操作記錄扣3分*有證據(jù)證明病程記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤，扣5分；*治療過程中存在重大醫(yī)療事故隱患的原則性錯(cuò)誤，如病情前后矛盾、病位不一致等扣5分；缺轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、交接班記錄、時(shí)期小結(jié)每項(xiàng)扣3分/次；缺輸血記錄扣3分/次；缺會(huì)診記錄扣2分/次；以上內(nèi)容記錄有缺陷每處扣1分單項(xiàng)否決（6項(xiàng)）單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決項(xiàng) 目分值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)得分扣分緣故 日常 病程 記錄中醫(yī)內(nèi)容理法方藥缺乏一致性，一次扣5分；治法、方藥變化時(shí)無分析，一次扣2分；一方到底，未隨證變化，扣2分；

48、主病、主證使用中成藥未辨證，一處扣2分；中藥處方書寫不規(guī)范，每處扣1分病情演變及處理不詳細(xì)或未記錄，一次扣2分；檢查結(jié)果未記錄或缺少陽性結(jié)果分析，一次扣1分；原診斷的修改、新診斷的確定未講明理由扣2分；未記錄新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其緣故，一次扣1分；醫(yī)囑與病程內(nèi)容不符一次扣2分缺術(shù)前小結(jié)扣3分；缺術(shù)前術(shù)者查房、術(shù)后當(dāng)天病程扣3分；缺麻醉記錄、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄每項(xiàng)扣3分；手術(shù)記錄、手術(shù)同意書無醫(yī)師簽字扣1分/項(xiàng)；缺術(shù)后連續(xù)三天病程、缺術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄扣2分/次知情同意書9*缺有創(chuàng)檢查治療知情同意書或患者（托付人）未簽字扣9分；*缺手術(shù)、麻醉同意書或患者（托付人）未簽字，扣9分；知情

49、同意書內(nèi)容不完善、條理不清，扣2分；缺輸血同意書扣2分單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決醫(yī)囑5醫(yī)囑未確認(rèn)簽字扣1分，*代簽字扣5分（視為乙級(jí)病歷）有治療無醫(yī)囑扣3分；缺執(zhí)行時(shí)刻扣1分/處醫(yī)囑內(nèi)容有缺陷，每項(xiàng)扣1分單項(xiàng)否決輔助檢查報(bào)告單3輔助檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、有丟失、未標(biāo)注（檢查時(shí)刻、陽性結(jié)果等），每項(xiàng)扣1分及時(shí)性、整潔性、完整性5*病歷有不規(guī)范涂改扣2分；缺醫(yī)師手簽字，扣1分/處；病歷不整潔，視嚴(yán)峻程度扣1-5分；非醫(yī)學(xué)術(shù)語或有錯(cuò)不字，扣1分/處；重復(fù)拷貝、字號(hào)字體不一致、排版錯(cuò)誤，扣1分/處；單項(xiàng)否決特不加分項(xiàng)1、整份病歷內(nèi)容完整、結(jié)構(gòu)合理、層次分明、中醫(yī)特色及?？铺厣怀觯?分；2、采納多元化手段（圖

50、文并茂）書寫手術(shù)記錄等加2分；3、對(duì)各種討論記錄內(nèi)容豐富詳盡，充分體現(xiàn)科室、醫(yī)院對(duì)專科、專病領(lǐng)域疑難雜癥的科學(xué)探究精神，加2分；4、內(nèi)涵質(zhì)量明顯高于一般病歷，加2分講明：1、本評(píng)分表依照2010年版中醫(yī)病歷書寫差不多規(guī)范中醫(yī)電子病歷差不多規(guī)范及我院具體情況，參照內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)制定。 2、總分為100分，甲級(jí)90分，89分乙級(jí)80分；丙級(jí)79分. 3、為病歷質(zhì)量考評(píng)中的單項(xiàng)否決項(xiàng)丙級(jí)（1項(xiàng)）；病歷評(píng)審表中帶“*”號(hào)者，為單項(xiàng)否決項(xiàng)目乙級(jí)（14項(xiàng)），病歷中存在1條“*”者為乙級(jí)病歷；存在2條“*”者為丙級(jí)病歷；存在3條“*”者，不再進(jìn)行病歷評(píng)審。單項(xiàng)否決為乙級(jí)如無其他缺陷

51、病歷得89分；單項(xiàng)否決為丙級(jí)如無其他缺陷病歷得79分。 4、對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)的扣分采取累加計(jì)分方法，該項(xiàng)分值扣完為止。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院西醫(yī)病案終末質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分表）項(xiàng)目分值差不多要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分病案首頁(yè)10分準(zhǔn)確填寫各頁(yè)各項(xiàng)，不能空項(xiàng)首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng)否決首頁(yè)醫(yī)療信息填寫不全0.5/項(xiàng)傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決血型書寫錯(cuò)誤單項(xiàng)否決缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷（每項(xiàng)）0.5入院病情欄未填寫或填寫缺陷0.5/項(xiàng)離院方式未填寫或

52、錯(cuò)誤2手術(shù)名稱欄未填寫2手術(shù)名稱填寫有缺陷0.5/項(xiàng)有病理報(bào)告，病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤2除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷0.2/項(xiàng)入院記錄20分1、要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2、一般項(xiàng)目填寫齊全。3、主訴體現(xiàn)癥狀+（部位）+（時(shí)刻）；能導(dǎo)出第一診斷。4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒不診斷資料。5、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）丙級(jí)未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄3未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1患

53、者一般項(xiàng)目填寫不全0.2/項(xiàng)缺主訴3主訴描述有缺陷1缺現(xiàn)病史5主訴與現(xiàn)病史不符合2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史要緊疾病進(jìn)展變化過程描述不清2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄2發(fā)病后診治情況記述欠清晰1癥狀描述不全（如疼痛五要素）16、體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。7、有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。缺既往史2既往史與要緊診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺個(gè)人史2個(gè)人史與要緊診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史與要緊診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺體格檢查5體格檢查遺漏要緊陽性體征3體格檢查缺有鑒不診斷意義的陰性體征1體格檢查順序顛倒1體格檢查記錄有缺陷1表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)0.2/

54、項(xiàng)需寫專科情況的病歷缺?？魄闆r3?？魄闆r記錄有缺陷0.5/項(xiàng)輔助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/項(xiàng)缺初步診斷3初步診斷書寫有缺陷1缺住院醫(yī)師簽名3病程記錄40分1、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒不診斷）、診療打算三個(gè)部分。2、日常病程記錄要求：對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗?次；對(duì)病重患者至少2天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。病程記錄內(nèi)容要及時(shí)反映病情變化、分析推斷、處理措施、效果觀看，要記錄更改重要醫(yī)囑的緣故，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過程中需向患者（家屬）交代的病情和診治情況及他們的意愿。要

55、有出院前一天病程記錄內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見。3、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒不診斷分析、診療打算等。4、上級(jí)醫(yī)師日常查房要求：病危患者每天、病重患者3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)診斷不清、治療效果不佳的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。5、手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前小結(jié)；3級(jí)以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，專門情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要

56、及時(shí)完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。6、每月小結(jié)一次。缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)及鑒不診斷與診療打算單項(xiàng)否決缺由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）單項(xiàng)否決首次病程記錄未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成3首次病程記錄缺某一部分2/部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷1/部分未按規(guī)定時(shí)刻書寫日常病程記錄1/次病程記錄中未反映專門檢查（治療）的情況2/次病程記錄中未對(duì)治療中藥物、治療方式的改變進(jìn)行講明3/次病情變化時(shí)無分析、推斷、處理的記錄3病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次對(duì)異常檢查結(jié)果無分析、推斷、處理的記錄3病程記錄中未反映專門檢

57、查（治療）的情況2/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄3未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄2/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救者的姓名職稱1/部分對(duì)危重癥者不按規(guī)定記錄病程2醫(yī)師未在接班24小時(shí)內(nèi)完成交（接）班記錄1/次無交（接）班記錄2/處交（接）班記錄有缺陷1/處24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2/次死亡病歷缺死亡前的搶救記錄單項(xiàng)否決缺時(shí)期小結(jié)3/次時(shí)期小結(jié)有缺陷2缺會(huì)診記錄單2/次會(huì)診記錄有缺陷1/處病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況1專門檢查、操作無記錄2/次專門檢查、操作記錄有缺陷1/次治療、檢查不當(dāng)或不合理2/次缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1無上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄2首次查房記錄未在

58、患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成2首次查房記錄有缺陷（每次）1危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄單項(xiàng)否決疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄3住院1周以上缺副主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄5日常查房記錄未按照規(guī)定時(shí)限完成書寫2/次缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2缺出院前一天記錄2手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)3缺術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）3開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)（手術(shù)）及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2無麻醉記錄3麻醉記錄有缺陷1/項(xiàng)無手術(shù)記錄單項(xiàng)否決手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成3缺術(shù)

59、后當(dāng)天病程記錄3術(shù)后病程記錄有缺陷1無術(shù)后麻醉醫(yī)師查看患者記錄1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄1（每缺一天）缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄2出院記錄10分內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑缺出院（或死亡）記錄單項(xiàng)否決未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書寫3出院（死亡）記錄無要緊診療過程內(nèi)容2出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全1/部分無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容1無出院醫(yī)囑2死亡記錄中死亡時(shí)刻不具體或與醫(yī)囑體溫單不符2死亡記錄中死亡緣故不明確2出院記錄缺醫(yī)師簽名2輔助檢查5分住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。輸血前及有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）前要求查乙肝、丙肝抗體、梅

60、毒抗體、HIV、肝功。缺住院期間對(duì)診斷、治療有決定作用的輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)否決住院超過48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單1/項(xiàng)病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單1有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）、輸血前缺相關(guān)傳染病檢查結(jié)果（乙肝、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功）2/項(xiàng)報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1/處基本要求及醫(yī)囑單5分1、字跡清晰、無錯(cuò)不字自造字，不同意有任何涂該。2、打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。3、簽名要能辨認(rèn)。4、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清晰，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容并注明下達(dá)時(shí)刻，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤單項(xiàng)否決