1、急性胰腺炎的護(hù)理ppt第1頁，共27頁。（優(yōu)選）急性胰腺炎的護(hù)理ppt第2頁，共27頁。 胰腺 胰是人體第二大消化腺，位于胃的后方，分為胰頭、胰體和胰尾 胰腺的組織可產(chǎn)生胰液為外分泌功能 胰腺內(nèi)的胰島細(xì)胞可產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素等物質(zhì)屬內(nèi)分泌功能第3頁，共27頁。急性胰腺炎 是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水腫為主，常呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎（SAP）：胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。第4頁，共27頁。病因膽道系統(tǒng)疾病 國內(nèi)報(bào)道約50%以上急性胰腺炎并發(fā)于膽石

2、癥、膽道感染或膽道蛔蟲胰管阻塞酗酒和暴飲暴食其他 手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染、藥物第5頁，共27頁。發(fā)病機(jī)理 胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活 胰腺自身消化第6頁，共27頁。臨床表現(xiàn)1、癥狀 （1）腹痛 為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。 （2）惡心、嘔吐及腹脹 （3）發(fā)熱 多數(shù)病人有中度（38.5）以上發(fā)熱 （4）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 （5）低血壓和休克第7頁，共27頁。臨床表現(xiàn)2.體征 （1）輕型急性胰腺炎：上腹壓痛，可有腸鳴音減弱 （2）重癥急性胰腺炎：脈搏增快，呼吸急促，血壓下降

3、，腹肌緊張，壓痛，反跳痛，腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。Grey-Turner征或Cullen征第8頁，共27頁。 由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色（ Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（ Cullen征）第9頁，共27頁。并發(fā)癥局部并發(fā)癥膿腫假性囊腫壞死感染第10頁，共27頁。并發(fā)癥全身并發(fā)癥敗血癥消化道出血ARDS急性腎衰（ARF）心律失常與心衰胰性腦病糖尿病凝血異常 血栓形成、DIC水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂MODS第11頁，共27頁。血AMS：612h，48h開始，持續(xù)35天過敏史：無藥物及食物過敏史2、保持引流通暢，防止管道折疊（3）發(fā)熱

4、多數(shù)病人有中度（38.3、方法：手指并攏，握成杯狀，利用腕關(guān)節(jié)的力量，用指清理呼吸道無效 與痰液粘稠，無力咳出有關(guān)腹和大小魚肌著落，有節(jié)律地叩擊。血AMS超過正常3倍可確診，但其高低不一定與病情成正比4、頻率：每個(gè)部位1-3分鐘，每分鐘120-180次。胰是人體第二大消化目標(biāo) 在禁食期間保證獲取足夠熱量尿AMS：1214h，12周逐漸恢復(fù)正常腹和大小魚肌著落，有節(jié)律地叩擊。2、保持床單位清潔干燥平整無碎屑治療原則：減輕腹痛，減少胰液分泌，防治并發(fā)癥胰腺內(nèi)的胰島細(xì)胞可實(shí)驗(yàn)室檢查1、淀粉酶測定血AMS：612h，48h開始，持續(xù)35天尿AMS：1214h，12周逐漸恢復(fù)正常血AMS超過正常3倍可確

5、診，但其高低不一定與病情成正比2、C反應(yīng)蛋白（CRP）：胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高3、生化檢查：低血鈣2mmol/l，提示重癥 血糖，10mmol/L反映胰腺壞死 高甘油三酯血癥4、影像學(xué)檢查：X線，B超，CT第12頁，共27頁。治療治療原則：減輕腹痛，減少胰液分泌，防治并發(fā)癥一、抑制或減少胰液分泌1、禁食、禁飲，胃腸減壓2、抑酸：H2受體拮抗劑、PPI3、生長抑素：250g/h維持二、抑制胰酶活性1、胰酶抑制劑 2、烏司他丁第13頁，共27頁。治療三、解痙鎮(zhèn)痛腹痛劇烈者可用哌替啶，禁用嗎啡以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。四、抗感染重癥病人常規(guī)使用抗生素五、抗休克六、營養(yǎng)支持：一旦胰腺炎癥

6、高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常，腸麻痹解除，即由TNP向腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）過渡第14頁，共27頁。入院診斷：急性胰腺炎、雙側(cè)肺炎、腦干梗塞免拖拉硬拽一、抑制或減少胰液分泌有皮膚完整性受損的可能與長期臥床有關(guān)4、影像學(xué)檢查：X線，B超，CT患者言語含糊不清，喉頭可聞及痰鳴音，營養(yǎng)中等，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，直徑約3mm。4、影像學(xué)檢查：X線，B超，CT3、定時(shí)翻身，避免局部皮膚長時(shí)間受壓，翻身時(shí)避3、協(xié)助病人變換體位2、記錄每小時(shí)尿量、24h出入量3、高熱時(shí)給予物理降溫，寒顫時(shí)注意保暖2、遵醫(yī)囑給予祛痰藥，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組 護(hù) 理第15

7、頁，共27頁。簡要病史 患者，王玉林，男性，65歲，因上腹痛20余天于 -10-11入院。入院診斷：急性胰腺炎、雙側(cè)肺炎、腦干梗塞、高血壓病 、高血壓性心臟病、房顫、腦梗塞后遺癥。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶 550第16頁，共27頁。入院評估 T：37.8腋溫，P：81次/分，BP：146/82mmHg,R:20次/分。患者言語含糊不清，喉頭可聞及痰鳴音，營養(yǎng)中等，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，直徑約3mm。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音及濕羅音，心界擴(kuò)大，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。腹平，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音3次/分。帶入胃管，置入55cm；帶入腹股溝深靜脈置管。帶入保留導(dǎo)尿管

8、通暢，全身皮膚完整。 壓瘡評分11分、跌倒評分5分、疼痛評分2分第17頁，共27頁。入院評估個(gè)人史：生長于原籍，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)吸煙史。 長期飲酒史，每天少量。婚育史：已婚已育，家人均體健。過敏史：無藥物及食物過敏史第18頁，共27頁。評估重點(diǎn)1、神志改變（有腦梗塞）、生命體征2、疼痛3、專科體檢4、有無疾病誘因（飽餐、高血脂等）5、評估工具：壓瘡、跌倒第19頁，共27頁。護(hù)理問題首優(yōu)問題：會(huì)威脅生命，需要立即解決的問題中優(yōu)問題：雖不直接威脅生命，但也能導(dǎo)致身體不健康或 情緒變化的問題次優(yōu)問題：并非不重要，但在護(hù)理安排中可放后面考慮的第20頁，共27頁。10-11護(hù)理問題疼痛 與胰腺及

9、其周圍組織炎癥及水腫有關(guān)目標(biāo) 一周內(nèi)疼痛減輕或好轉(zhuǎn)措施 1、禁食、胃腸減壓 2、抗胰酶藥、解痙藥或止痛藥 3、協(xié)助病人變換體位 4、按摩背部 評價(jià) 10-13疼痛評分0分 第21頁，共27頁。10-11護(hù)理問題有體液不足危險(xiǎn) 與禁食、嘔吐、胃腸減壓有關(guān)目標(biāo) 在禁食期間保證獲取足夠熱量措施 1、密切監(jiān)測生命體征、意識(shí)、皮膚粘膜溫度和色澤 2、記錄每小時(shí)尿量、24h出入量 3、定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清 電解質(zhì)的變化 4、注意嘔吐物量及性質(zhì)，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。 5、根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速 度注意有無休克發(fā)生第22頁，共27頁。10-11護(hù)理問題體溫過高 與

10、胰腺壞死繼發(fā)感染及肺部感染有關(guān)目標(biāo) 體溫得到有效監(jiān)測，發(fā)熱時(shí)及時(shí)處理措施 1、定時(shí)測量體溫、脈搏 2、及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 3、高熱時(shí)給予物理降溫，寒顫時(shí)注意保暖 4、遵醫(yī)囑應(yīng)用有效、足量抗炎、退熱藥物，并注意觀察療效及副作用。評價(jià) 10-13體溫正常第23頁，共27頁。10-11護(hù)理問題清理呼吸道無效 與痰液粘稠，無力咳出有關(guān)目標(biāo) 住院期間保持呼吸道通暢措施 1、觀察咳嗽、咳痰情況，包括痰液的量、顏色、性 狀以及咳痰是否順暢。 2、遵醫(yī)囑給予祛痰藥，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。 3、定時(shí)翻身拍背，床邊備吸引器，必要時(shí)吸痰。第24頁，共27頁。扣背排痰1、時(shí)間：餐前30分鐘或餐后2小時(shí)。2、體位：側(cè)臥或坐位，叩擊部位墊薄毛巾或一層衣服。3、方法：手指并攏，握成杯狀，利用腕關(guān)節(jié)的力量，用指 腹和大小魚肌著落，有節(jié)律地叩擊。4、頻率：每個(gè)部位1-3分鐘，每分鐘120-180次。5、原則：從下至上，有外向內(nèi)，背部從第十肋開始，胸部 從第六肋開始，避開心臟、乳房、脊柱、肩胛以 及拉鏈、紐扣等處。以病人能耐受的力度叩擊。第25頁，共27頁。10-11護(hù)理問題排尿模式的改變 與留置尿管有關(guān)目標(biāo) 保留導(dǎo)尿期間無尿路感染發(fā)生措施 1、會(huì)陰護(hù)理每日兩次 2、保持引流通暢，防止管道