1、帕金森病第二臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)安排教/學(xué)分級(jí)要求掌握：帕金森病的臨床表現(xiàn)及診斷。熟悉：帕金森病的用藥方法和副作用。了解：帕金森病的病因和發(fā)病機(jī)制。教學(xué)安排教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)：帕金森病的的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。難點(diǎn)：帕金森病的病因和發(fā)病機(jī)制。概述定義帕金森病(Parkinsons disease，PD)發(fā)生于中年以上常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路主要臨床特征靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)步態(tài)異常哪些名人患有帕金森?。棵珴蓶|、鄧小平陳景潤(rùn)拳王阿里希特勒晚期帕金森病使思維變得遲鈍，導(dǎo)致德軍在諾曼底戰(zhàn)役中失敗和第三帝國(guó)的滅亡概述范圍運(yùn)動(dòng)障礙疾病(movement disorders) 錐體外

2、系疾病(extrapyramidal diseases) 隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙肌力、感覺(jué)及小腦功能不受影響癥狀：肌張力變化、不自主運(yùn)動(dòng)等。概述中醫(yī)病證屬于中醫(yī)學(xué)“顫病”、“顫證”、“震顫”、“顫震”、“振掉”、“拘證”、“顫拘”范疇。中醫(yī)病因病機(jī)肝郁化火，耗傷肝陰，筋脈失榮，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；或郁怒傷肝，陽(yáng)氣內(nèi)郁，化熱動(dòng)風(fēng)。年老久病，或先天不足，或房勞過(guò)度，肝腎精血虧虛，筋脈失榮，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。外感疫癘之邪、長(zhǎng)期服用藥物直接損害肝腎，筋脈失榮，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。 中醫(yī)病因病機(jī)憂思傷脾，或飲食不節(jié)，飲酒過(guò)度或勞倦內(nèi)傷，脾胃氣虛，氣血虧虛，筋脈失榮，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。脾虛生痰，五志過(guò)極，化熱生風(fēng)，痰熱動(dòng)風(fēng)。瘀血內(nèi)停，阻滯腦竅

3、、經(jīng)脈，筋骨失控。病機(jī)：病位、證候病位筋脈（腦？）肝、腎、脾證虛（失養(yǎng)：肝腎、氣血、陰精）實(shí)（阻滯：風(fēng)、痰、瘀）病因（？）年齡老化？50歲以上多見，40歲以前極少發(fā)病，60歲以上發(fā)病明顯增多年齡老化只是一個(gè)促發(fā)因素黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元數(shù)目減少50%以上紋狀體多巴胺遞質(zhì)含量減少80%以上臨床上才會(huì)出現(xiàn)帕金森病的運(yùn)動(dòng)障礙癥狀正常神經(jīng)系統(tǒng)老化并不會(huì)達(dá)到這一水平病因環(huán)境因素吸毒成癮者在應(yīng)用人工合成的一種吡啶衍生物（MPTP）后，出現(xiàn)了酷似人類帕金森病的病理改變及臨床癥狀對(duì)左旋多巴亦有較好的治療反應(yīng)調(diào)查顯示環(huán)境中與MPTP分子結(jié)構(gòu)相類似的工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒素可能是帕金森病的病因之一病因遺傳10%為家族性23個(gè)家

4、庭成員發(fā)病小家系極少數(shù)大家系多具不完全外顯常染色體顯性遺傳或隱性遺傳有多代、多個(gè)家庭成員發(fā)病基因-SYN、Parkin、DJ-1、UCH-L1等臨床表現(xiàn)與散發(fā)性帕金森病有所不同 病因&發(fā)病機(jī)制 黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡 PD發(fā)病可能與多種因素有關(guān), 多種發(fā)病機(jī)制參與遺傳因素環(huán)境因素臨床癥狀 生理老化自由基線粒體功能衰竭鈣超載興奮氨基酸 細(xì)胞凋亡PD: 黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)多巴胺含量顯著減少(80%)病理生理基礎(chǔ)DAACh功能相對(duì)亢進(jìn)肌張力, 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)生化改變與癥狀成正比 多在60歲后發(fā)病, 偶有20余歲發(fā)病 起病隱襲, 緩慢進(jìn)展臨床表現(xiàn)PD的一般特點(diǎn) 首發(fā)癥狀: 靜止性震顫 60%70% 步態(tài)異常 1

5、2% 肌強(qiáng)直 10% 運(yùn)動(dòng)遲緩 10% 癥狀不對(duì)稱1. 靜止性震顫3. 運(yùn)動(dòng)遲緩2. 肌強(qiáng)直4. 姿勢(shì)步態(tài)異常 PD主要的臨床癥狀臨床表現(xiàn) 拇指與食指“搓丸樣”動(dòng)作 (pill-rolling), 46Hz靜止性震顫臨床表現(xiàn)1. 靜止性震顫(static tremor) 多為首發(fā)癥狀， 自一側(cè)上肢開始, 不對(duì)稱 靜止性震顫特點(diǎn):安靜時(shí)出現(xiàn), 隨意運(yùn)動(dòng)減輕緊張時(shí)加劇, 入睡后消失臨床表現(xiàn)70歲以上發(fā)病者, 可不出現(xiàn)震顫部分患者可合并姿勢(shì)性（意向性）震顫1. 靜止性震顫(static tremor)姿勢(shì)性震顫 鉛管樣強(qiáng)直 (lead-pipe rigidity) 屈肌&伸肌均受累, 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻

6、力 始終增高, 似彎曲 軟鉛管（肢體、頸部，路標(biāo)現(xiàn)象?。┡R床表現(xiàn)2. 肌強(qiáng)直(rigidity) 特點(diǎn): 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)阻力增加鉛管樣強(qiáng)直齒輪樣強(qiáng)直 (cogwheel rigidity) 肌強(qiáng)直靜止性震 顫, 均勻阻力有斷 續(xù)停頓, 似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪臨床表現(xiàn)2. 肌強(qiáng)直(rigidity)齒輪樣強(qiáng)直 與錐體束受損導(dǎo)致的肌張力增高或痙攣 (spasticity, 折刀樣強(qiáng)直)鑒別折刀樣強(qiáng)直被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí), 開始阻力明顯, 隨后迅速 減弱, 如開水果刀樣常伴腱反射亢進(jìn)&病理征臨床表現(xiàn)2. 肌強(qiáng)直(rigidity)折刀樣強(qiáng)直 面具臉(masked face)：表情肌活動(dòng)少, 雙眼凝視, 瞬目減少臨床表

7、現(xiàn)3. 運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia) 行走&轉(zhuǎn)身緩慢 運(yùn)動(dòng)遲緩特點(diǎn):隨意運(yùn)動(dòng)減少&緩慢手指精細(xì)動(dòng)作困難&僵住臨床表現(xiàn)3. 運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)小寫癥(micrographia)步態(tài): 早期: 下肢拖曳(freezing), 上肢擺動(dòng)消失 后期: 小步態(tài), 啟動(dòng)困難, 慌張步態(tài) (festination)姿勢(shì): 站-屈曲體姿臨床表現(xiàn)4. 姿勢(shì)&步態(tài)異常 轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬, 用 連續(xù)小步使軀干與頭 部一起轉(zhuǎn)動(dòng) 自坐位臥位起立困難 行走時(shí)小步前沖(慌張 步態(tài) festination gait)臨床表現(xiàn)4. 姿勢(shì)步態(tài)異?；艔埐綉B(tài) 脂顏(oily face): 皮脂腺汗腺分泌亢進(jìn)臨

8、床表現(xiàn)5. 其他癥狀 自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 多汗頑固性便秘&直立性 低血壓 輕度認(rèn)知功能減退: 抑郁&視幻覺(jué)（自殺！ ）主要并發(fā)癥嚴(yán)重強(qiáng)直和繼發(fā)關(guān)節(jié)僵硬等所致的不能活動(dòng)、長(zhǎng)期臥床褥瘡、骨折、肺部感染、呼吸衰竭等是死亡的最主要原因理化檢查血、腦脊液常規(guī)均無(wú)異常CT、MRI檢查亦無(wú)特征性改變高效液相色譜(HPLC)可檢測(cè)到腦脊液和尿中高香草酸(HVA)含量降低DNA印記技術(shù)(Southern blot)、PCR、DNA序列分析等可能發(fā)現(xiàn)基因突變。 PD腦紋狀體DAT功能逐漸顯著降低基線22月34月46月125I-CIT 示蹤DA轉(zhuǎn)運(yùn)體PET成像診斷帕金森病的診斷帕金森病的診斷。中華神經(jīng)科雜志，200

9、6，（39）6 符合帕金森癥的診斷運(yùn)動(dòng)減少啟動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)的速度緩慢。疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低。至少存在下列1項(xiàng)特征肌肉僵直靜止性震顫46Hz姿勢(shì)不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺(jué)、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成）診斷帕金森病的診斷支持診斷帕金森病必須具備下列3項(xiàng)以上特征單側(cè)起病；靜止性震顫；逐漸進(jìn)展；發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累；對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)良好（70%100%）；左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重的異動(dòng)癥；左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或5年以上；臨床病程10年或10年以上。診斷帕金森病的診斷必須排除非帕金森病下述癥狀和體征反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，伴帕金森病特征的階梯狀進(jìn)展；反復(fù)的腦損傷史；明確的腦炎

10、史和（或）非藥物所致動(dòng)眼危象；在癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用抗精神病藥物和（或）多巴膠耗竭藥；1個(gè)以上的親屬患??；CT掃描可見顏內(nèi)腫瘤或交通性腦積水；接觸已知的神經(jīng)毒類：病情持續(xù)緩解或發(fā)展迅速；用大劑量左旋多巴治療無(wú)效（除外吸收障礙）；發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累；出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如垂直凝視麻痹、共濟(jì)失調(diào)，早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累，早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力、言語(yǔ)和執(zhí)行功能障礙，錐體束征陽(yáng)性等。診斷帕金森病的診斷診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”隨訪觀察！鑒別診斷特發(fā)性震顫特發(fā)性震顫約1/3有家族史，起病年齡輕，多見于男性震顫為姿勢(shì)性或動(dòng)作性，多影響頭部引起點(diǎn)頭或晃頭，無(wú)肌強(qiáng)直和少動(dòng)飲酒或用心得安后震顫可

11、顯著減輕。鑒別診斷老年性震顫見于老年人四肢、下頜及舌頭等均受累，震顫以速率更快、節(jié)律更規(guī)則及幅度更小主要出現(xiàn)于隨意運(yùn)動(dòng)中一般無(wú)強(qiáng)直，但癡呆很常見鑒別診斷帕金森綜合征藥物性吩噻類、丁酰苯類、利血平、胃復(fù)安、氟桂嗪等中毒性：CO和錳中毒等腦炎后外傷性血管性帕金森疊加綜合征：MSA等其他：甲亢、焦慮癥等。中醫(yī)辨證論治：治療原則初期：風(fēng)火痰熱病久：肝腎氣血治本為主，標(biāo)本兼顧辨證論治：治療原則（PD）臨床治療不可急于求成 長(zhǎng)期服藥，不求速效藥量要輕，偏性要小，平淡中求神奇如效果穩(wěn)定，最好使用中成藥如丸、散、膏等適于長(zhǎng)期服用的傳統(tǒng)制劑 滋補(bǔ)肝腎是根本，熄風(fēng)解痙貫穿始終重視祛瘀滌痰藥物、蟲類藥的運(yùn)用證治分類

12、1：風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)（早、中期）癥：主癥肝風(fēng)、肝陽(yáng)舌、脈：理：風(fēng)陽(yáng)內(nèi)擾法：養(yǎng)陰清熱，平肝熄風(fēng)。 方：滋生青陽(yáng)湯等藥：養(yǎng)陰熄風(fēng)；平肝潛陽(yáng)；滋補(bǔ)肝腎等；加減：根據(jù)肝風(fēng)、肝陽(yáng)、肝（虛）火等，兼夾證（痰、瘀等）證治分類2：痰熱動(dòng)風(fēng)（少）癥：主癥肝風(fēng)、痰（濕？）舌、脈：理：痰熱內(nèi)擾法：清熱化痰，熄風(fēng)止顫。方：黃連溫膽湯加減藥：治痰、清（肝）熱、熄肝風(fēng)加減：痰濕、震顫、病位、兼癥等證治分類3：血瘀生風(fēng)（單獨(dú)？中晚期）癥：主癥血瘀、肝風(fēng)舌、脈：法：活血化瘀，熄風(fēng)通絡(luò)方藥：通竅活血湯湯麝香（冰片）、老蔥、黃酒 證治分類4：氣血虧虛（中晚期）癥：主癥氣虛、血虛舌、脈：理：氣血不足，筋脈失養(yǎng)（虛風(fēng)內(nèi)擾）法：益氣養(yǎng)血、濡養(yǎng)

13、筋脈方：八珍湯（中內(nèi)：人參養(yǎng)榮湯：八珍黃芪、肉桂、五味去川芎，陳皮遠(yuǎn)志姜棗） 加減：在氣在血，氣滯、痰等證治分類5：肝腎（髓海）不足（中晚期）癥：主癥髓海（肝腎不足）舌、脈：理：神機(jī)、筋脈失養(yǎng)。法：補(bǔ)益肝腎，填精補(bǔ)髓（育陰熄風(fēng)）。 方：龜鹿二仙膏合大補(bǔ)元煎（大定風(fēng)珠）枸杞、人參、復(fù)脈、三甲、子黃藥：補(bǔ)肝腎、滋養(yǎng)陰精、平熄肝風(fēng)加減：肝風(fēng)、虛火、拘急（芍藥、甘草）證治分類6：陰陽(yáng)兩虛（多、中晚期）癥：主癥氣虛、陽(yáng)衰舌、脈：理：氣化、溫煦不足。法：溫腎助陽(yáng)，溫煦筋脈。方：腎氣丸加減藥：溫補(bǔ)脾腎（李可）加減：偏于脾腎、元?dú)獗孀C論治：（中）成藥介紹市場(chǎng)份額，進(jìn)口藥與合資藥把持，國(guó)產(chǎn)藥品的市場(chǎng)較少2004

14、年國(guó)家基本藥物中有“抗震顫麻痹”（二級(jí)類別）的化學(xué)藥品10種，沒(méi)有專用于“抗震顫麻痹”的中成藥 辨證論治：（PD）中成藥介紹清開靈注射液 適用于痰熱動(dòng)風(fēng)、風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)證。丹參注射液 適用于血瘀動(dòng)風(fēng)證。天麻素注射液 適用于震顫為主者。葛根素注射液 適用于拘緊少動(dòng)，肌張力增高為主者。辨證論治：（PD）中成藥介紹全天麻膠囊 適用于風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)證。羚羊角膠囊 適用于風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)、痰熱動(dòng)風(fēng)證。血府逐瘀口服液 適用于血瘀動(dòng)風(fēng)證。松齡血脈康 適用于肝腎不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。杞菊地黃丸 （同上）。歸脾丸 適用于氣血兩虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。補(bǔ)中益氣丸 （同上）。 金匱腎氣丸或右歸丸 適用于陰陽(yáng)兩虛證。系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Meta分析）1979

15、2000年中醫(yī)藥文獻(xiàn)(15篇)進(jìn)行評(píng)價(jià)2/3(10篇)對(duì)隨機(jī)情況未作任何描述1/3(5篇)的文獻(xiàn)提及隨機(jī)研究，但存在問(wèn)題；沒(méi)有文獻(xiàn)述及退出與失訪病例情況未見文獻(xiàn)給出病例篩選記錄，樣本同質(zhì)性、結(jié)局指標(biāo)選擇、結(jié)論推導(dǎo)等存在問(wèn)題楊志敏，湯湘江，老膺榮帕金森病中醫(yī)藥治療性文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25(7)：612-615 系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Meta分析）Medline、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)和清華期刊醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)（2000年1月2004年8月）帕金森病治療、中醫(yī)治療及針灸治療中西醫(yī)研究原著結(jié)論：帕金森的針灸臨床研究還需要加大力度，發(fā)揮多單位的協(xié)作攻關(guān)唐勇，陳瑾針灸治療帕金森病的臨床及實(shí)驗(yàn)：5年研究進(jìn)

16、展中國(guó)臨床康復(fù).2004,8(34西醫(yī)治療治療原則掌握好用藥時(shí)機(jī)，疾病早期無(wú)需特殊治療，體育鍛煉，必要時(shí)適當(dāng)藥物治療；堅(jiān)持“細(xì)水長(zhǎng)流，不求全效”的用藥原則；“Low”和“slow”的原則，盡可能維持低劑量，增加劑量應(yīng)緩慢；綜合治療、個(gè)體化治療；2. 手術(shù)治療3. 康復(fù)治療1. 藥物治療促進(jìn)DA釋放 (金剛烷胺) Dopa替代 (L-Dopa)DA受體激動(dòng)劑 (溴隱亭)抗ACh (安坦)擬DA對(duì)癥治療, 恢復(fù)DA-ACh平衡L-Dopa增效劑 (恩托可朋)治療4. 細(xì)胞移植、基因治療等藥物治療Dopa替代多巴胺替代療法“經(jīng)典治療”患者的需求量和對(duì)副作用耐受程度差異很大可有消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌

17、尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的各種副作用青光眼、前列腺肥大和精神分裂癥患者禁用副作用消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、腹部不適、肝功能變化等心血管系統(tǒng)心律失常、直立性低血壓等泌尿系統(tǒng)尿潴留、尿失禁、便秘、Bun升高等神經(jīng)系統(tǒng)不寧、失眠、幻覺(jué)、妄想等藥物治療Dopa替代臨床常用復(fù)方左旋多巴美多芭(madopar)、心寧美(sinemet)(又稱息寧或帕金寧)，每次1/4片，逐漸增量至1/2片或l片，每日3次總量(以左旋多巴計(jì))300600mg/d，最多8001000mg/d復(fù)方左旋多巴又分為標(biāo)準(zhǔn)劑(普通劑)、控釋劑和水溶劑三大類標(biāo)準(zhǔn)劑應(yīng)用最普遍，控釋劑次之。日 期7AM11AM3PM7PM第1W1/21/21/2第2W1

18、/21/21/21/2第3W11/21/21/2第45W111/21/2第67W1111/2首選藥物: 標(biāo)準(zhǔn)劑型美多芭(Madopar)250, 用法空腹用藥(餐前1h&餐后2h)藥物治療Dopa替代長(zhǎng)期(512年)服用出現(xiàn)主要并發(fā)癥癥狀波動(dòng)、運(yùn)動(dòng)障礙(異動(dòng)癥)及精神障礙等1996-2000年2478篇文獻(xiàn)顯示治療46年40%發(fā)生運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)Ahlskog JEMuenter MDMov Disord，2001,16:448藥物治療Dopa替代療效減退或劑末惡化可根據(jù)患者的具體情況增加每日服藥次數(shù)，或增加每次服藥劑量，或改用控釋劑開關(guān)現(xiàn)象治療比較困難使用多巴胺受體激動(dòng)劑或息寧控釋片可改善癥狀藥

19、物治療Dopa替代對(duì)異動(dòng)癥（又稱運(yùn)動(dòng)障礙）劑峰運(yùn)動(dòng)障礙可減少左旋多巴的單次劑量可緩解，晚期患者需加用多巴胺受體激動(dòng)劑肌張力障礙睡前服用息寧控釋片或多巴胺受體激動(dòng)劑控釋片(如泰舒達(dá)控釋片)，或起床前服用彌散型美多巴。精神癥狀減少藥物劑量仍無(wú)效時(shí)可加用抗精神病藥物（氯氮平）治療。 藥物治療抗膽堿藥降低腦內(nèi)乙酰膽堿含量，對(duì)震顫和肌強(qiáng)直有效，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩療效較差。藥物：安坦、開馬君等。副作用口干、唾液和汗液減少，瞳孔擴(kuò)大和調(diào)節(jié)功能不良（視物模糊）、便秘和尿潴留等中樞癥狀如不寧、幻覺(jué)、妄想、精神錯(cuò)亂等青光眼和前列腺肥大者禁用長(zhǎng)期應(yīng)用抗膽堿能藥物可影響記憶。藥物治療金剛烷胺促進(jìn)神經(jīng)未梢釋放多巴胺和減少多巴胺的再攝取改善震顫和肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩等癲癇者慎