1、精品醫(yī)學文檔 精品醫(yī)學文檔 PAGE PAGE 488精品醫(yī)學文檔 安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準細則（2012年版）安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準細則（2012年版）適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。一、評審結果表達的方式（一）評審結果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質結果評分說明的制定遵循循環(huán)原理，即plan,即do，即check，即action，通

2、過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。由于標準條款的性質不同，結果表達如表2。表2 標準條款的性質結果優(yōu)秀良好合格不合格達標率90%達標率80%達標率60%達標率60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無（三）標準條款的通過要求表3 第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標準條款其中核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第七章 日常統(tǒng)計學評價為醫(yī)學

3、申報書中填寫項目。第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點評審方法111醫(yī)院的功能、任務和定位明確, 規(guī)模適宜。1111醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準。【】醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)五年以上。（1）開放床位與衛(wèi)生技術人員之比1115。（2）開放床位與病房護士之比104。（3）在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)50%。按年平均每天住院病人數(shù)核定為開放床位數(shù)，與衛(wèi)生技術人員之比和病房護士之比。【】符合“”，并1臨床科室主任具有正高職稱90%。2護理人員

4、中具有大專及以上學歷者50%。3平均住院日12天。4保持適宜的床位使用率93%。開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。1、臨床科室主任或每單獨成立病區(qū)的臨床科室主任應具有正高職稱90%。2、3、4、現(xiàn)場核查相關統(tǒng)計指標。5、開放床位大于執(zhí)業(yè)登記床位20%時，應向上級衛(wèi)生主管部門申請登記。【】符合“”，并醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準。綜合分析醫(yī)院功能、任務和定位是否符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，醫(yī)院規(guī)模、管理、人才、技術、服務、設備等是否達到衛(wèi)生行政部門設置標準。112醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診

5、療部門可提供24小時急診診療服務。1121主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。【】1有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2急診科獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%5%。4醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。1、醫(yī)院有完善的學科隊伍及診療設備，特別是已建立了完善的急診科、重癥醫(yī)學科等學科及門診、住院疑難疾病患者診療管理體系。2、急診科獨立設置，科主任及臨床醫(yī)師應固定執(zhí)業(yè)，具有急危重癥診療的水平、設備及管理流程。3、統(tǒng)計重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位比例

6、。4、醫(yī)學影像（至少包括CT、B超等）與介入診療部門可提供24小時急診診療服務?！尽糠稀啊?，并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5%8%，符合重癥收治標準的患者80%。重癥醫(yī)學科有權統(tǒng)一協(xié)調管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5%8%，醫(yī)院有完善的重癥收治標準，符合重癥收治標準的患者80%?！尽糠稀啊?，并重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位8%，符合重癥收治標準的患者90%。現(xiàn)場統(tǒng)計符合重癥醫(yī)學床位總數(shù)及符合重癥收治標準的患者比例二項指標。113臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列

7、。1131臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！尽?診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。（提供前一年手術和住院的前十大病種）1、診療科目至少應設置26個一級、二級?？疲喊ㄐ难軆瓤?、血液內科、消化內科、內分泌內科、腎臟內科、神經(jīng)內科、呼吸內科、兒科（含新生兒病房和PICU或NICU）、中醫(yī)科、感染病科、皮膚科、康復運動醫(yī)學科、腫瘤科、普外科、神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、

8、燒傷整形科、婦科、產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學科； 26個?？浦辽僭O20張病床，（不包括重癥醫(yī)學科）并經(jīng)執(zhí)業(yè)許可登記。2、一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的基本標準。【】符合“”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？啤ＥR床重點?？浦辽?個，查看批文或證書?！尽糠稀啊?，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點專科。臨床重點專科至少2個，查看批文或證書。114醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。1141醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！尽?

9、醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準。2全院工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的比例不低于。1、綜合分析醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力基本符合省級衛(wèi)生行政部門標準，滿足臨床需要。2、現(xiàn)場核查全院工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的比例?！尽糠稀啊保?醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。2醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。3有省級臨床質控中心或重點?？?。1、醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。2、現(xiàn)場查看。3、查看省級臨床質控中心或重點?？婆幕蜃C書。【】符合“”，并有國家級臨床質控中心或重點?？?。查看國家級臨床質控中心或重點專科批文或證書。二、醫(yī)

10、院內部管理機制科學規(guī)范評審標準評審要點121堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1211堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位?！尽?醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。3參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。1、現(xiàn)場查看醫(yī)院文化

11、建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃等能處處體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2、完善普通門診、合理檢查、檢查互認及基本用藥等管理，有嚴格控制高值耗材、特需服務等管理制度并規(guī)范落實，保障基本醫(yī)療服務。3、查看評審前三年指定社會公益項目完成情況和積極創(chuàng)新自選社會公益性活動相關資料?！尽糠稀啊保?有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。2評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。1、醫(yī)院堅持“以病人為中心”， 深化改革，積極完成各項創(chuàng)建工作，在質量安全、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用等方面具有完善的管理措

12、施。2、查看文件、證書、獎狀及各種新聞報道?！尽糠稀啊?，并1深化公立醫(yī)院改革取得成效。2社會調查滿意度高。1、查看深化公立醫(yī)院改革取得成效資料。2、創(chuàng)新滿意度調查，至少每季定期分析，持續(xù)改進，社會調查滿意度90%。122按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。1221按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設【】1具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。3課程設計、培訓內容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。4嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評

13、估總結。1、現(xiàn)場查看條件及批文或證書。2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有具體管理部門、人員、制度、培訓計劃、實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等。3、現(xiàn)場查看相關資料。4、查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃落實情況，至少每年開展2次評估總結。【】符合“”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議。每年至少開展2次征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議。【】符合“”，并根據(jù)定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。能根據(jù)定期總結和征求的意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。123將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)

14、改進的重點項目。1231將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。【】1根據(jù)臨床路徑管理指導原則（試行），遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。3醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。1、查看醫(yī)院臨床路徑實施方案，完成指令任務并積極拓展篩選病種開展臨床路徑管理工作。2、查看醫(yī)院單病種質量管理相關規(guī)定，完成指令任務并積極拓展篩選病種開展單病種質量管理工作。3、查看醫(yī)院診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案并及時修訂。【】符合“”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨

15、床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。至少每季有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進的資料?！尽糠稀啊?，并1開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1、現(xiàn)場統(tǒng)計臨床路徑管理的相關資料是否符合要求。2、積極開展單病種規(guī)范管理，完成指令任務并積極拓展篩選病種開展單病種質量管理工作，有完整的管理資料。3、有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理，整體管

16、理水平較高。124提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1241提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。【】1對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。2對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。3有根據(jù)調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。1、至少每季開展一次對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研資料。2、至少每季開展一次對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研資料。3、現(xiàn)場查看根據(jù)調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施資料?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，

17、提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。根據(jù)系統(tǒng)調研，醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。【】符合“”，并1門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。2醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。3近五年住院天數(shù)有降低趨勢。1門診掛號、收費、取藥等候時間10分鐘，門診診療等候20人，積極開展預約門診或增加診療醫(yī)師。2公示檢查及出具報告時間，普通檢查當天完成，當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間48小時。3近五年住院天數(shù)逐步降低。125按照 HYPERLINK /publicfiles/busines

18、s/htmlfiles/mohywzc/s3586/200912/45395.htm t _parent 國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。1251按照 HYPERLINK /publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3586/200912/45395.htm t _parent 國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！尽?有貫徹落實 HYPERLINK /publicfiles/bus

19、iness/htmlfiles/mohywzc/s3586/200912/45395.htm t _parent 國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。2有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。1、醫(yī)院根據(jù) HYPERLINK /publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3586/200912/45395.htm t _parent 國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，制定了貫徹落實優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定并建立了監(jiān)督落實體系。2、有專門人員每月對醫(yī)師處方是否

20、優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋資料。【】符合“”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。主管職能部門每月對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行集中總結分析、調整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要?！尽糠稀啊保?國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，藥品品種應覆蓋基本藥物品種總數(shù)80%，有相應的采購、庫存量，滿足臨床醫(yī)療服務需要。2全院基本藥物使用金額比例15%，對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物品種（

21、門診、住院）的比例30%。126控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1261控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。【】1有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模10%。1醫(yī)院有嚴格的特需服務控制措施與動態(tài)管理機制。2特需服務收入占全院服務收入10%?！尽糠稀啊?，并1特需門診量不超過專家門診量10%。2住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)7%。現(xiàn)場抽查統(tǒng)計。【】符合“”，并1特需門診總量占總門診量5%。2住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)5%?，F(xiàn)場抽查統(tǒng)計。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務評審標準評審要點評審方法131將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社

22、區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1311將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（重點）【】1支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。 2有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作。3針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。 【】查與對口受援醫(yī)院簽訂幫扶協(xié)議，有專（兼）職部門或人員負責此項工作（查文件），有切實可行的幫

23、扶計劃，支援人員晉升材料中有幫扶內容?！尽糠稀啊保⑹茉t(yī)院提供與支援醫(yī)院計劃相對應的醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面的總結并有數(shù)據(jù)說明，切實提高幫扶效果?！尽糠稀啊保⑹茉t(yī)院提供與支援醫(yī)院計劃相對應的重點?？平ㄔO總結并有數(shù)據(jù)說明?！尽糠稀啊保⒅鞴懿块T加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果?！尽糠稀啊?，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。132承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、

24、培訓方案，并有具體措施予以保障。1321承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障?！尽?對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務，有相關制度和具體措施予以保障。2有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。3有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務一年”的明確規(guī)定。4到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%?！尽坎楣歉舍t(yī)師培訓及其他政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務醫(yī)院相關實施計劃及文件；參加各項衛(wèi)生支農(nóng)項目醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。【】符合“”，并骨干醫(yī)師培訓及其他政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務有學員名單、授

25、課課件、學時、考核和總結，參加各項衛(wèi)生支農(nóng)項目醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%?！尽糠稀啊?，并參加各項衛(wèi)生支農(nóng)項目醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵。【】符合“”，并1主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。2有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。3到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%?！尽糠稀啊?，并1到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。2有關人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。133根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共

26、衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1331根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務?！尽?有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。2有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。3對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。5有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。6有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相

27、關制度和保障措施。7依照規(guī)定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務?！尽坎獒t(yī)院文件有專門部門負責傳染病管理工作，現(xiàn)場查看網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和專門部門、專門工作人員工作情況，對特定傳染病的特定人群醫(yī)療救助的相關制度，現(xiàn)場檢查傳染病預檢、分診點和對特定傳染病的特定人群醫(yī)療救助服務?！尽糠稀啊?，并現(xiàn)場查看傳染病收治情況和醫(yī)護人員消毒隔離制度和醫(yī)療廢物處理落實情況。【】符合“”，并檢查當?shù)谻DC對該醫(yī)院前1年傳染病管理檢查結果通報?！尽糠稀啊保㈤T診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！尽糠稀啊?，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管

28、理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。134建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1341建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。（重點）【】1有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。3醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉接及工作記錄。【】現(xiàn)場查急診“綠色通道”與院前急救和住院工作流程及交接工作記錄?！尽糠稀啊?，并1有多部門、多科室的協(xié)調機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。2有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通，并有妥善處

29、理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。【】符合“”，并查看急診記錄，有多部門、多科室的協(xié)調機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。查看醫(yī)院急診病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定，現(xiàn)場查看急診搶救工作流程?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院分管急診科領導及相關科室對急診科進行定期監(jiān)督檢查并提出改進建議，急診科有改進反饋，查原始記錄?！尽糠稀啊?，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。135開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種

30、形式的公益性社會活動。1351開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。【】1有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。 2有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志?！尽吭簝葘嵉夭榭春侠碓O置健康教育宣傳欄，提供健康教育處方，方便患者了解健康知識，設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。【】符合“”，并查看原始材料（課件、照片等）一年不少于兩次開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院內無任何吸煙行為。【】符合“”，并開展社區(qū)健康教育

31、與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。136在基本醫(yī)療保障制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。1361在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。【】在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內，醫(yī)院建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程，有完整的相關資料?！尽坎榭瘁t(yī)院相關文件，有與轉診醫(yī)院簽訂雙向轉診協(xié)議?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院主管部門對轉診病人有記錄、有效果評價?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院于轉診醫(yī)院定期（一年不少于2次）溝通轉診工作意見，并互相反饋

32、，查原始記錄。【】符合“”，并主管部門對雙向轉診結果追蹤隨訪、總結分析及效果評價?！尽糠稀啊?，并轉診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同改進雙向轉診工作。137根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1371根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠?！尽?有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。2有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施?！尽坑?/p>

33、網(wǎng)路直報信息系統(tǒng)，或按照衛(wèi)生行政部門要求報送數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程。【】符合“”，并查文件，有信息報送前審核程序和問責制，查看原始報送數(shù)據(jù)有審核程序?！尽糠稀啊?，并查看衛(wèi)生行政部門或統(tǒng)計部門反饋意見，無錯誤或重大錯誤。【】符合“”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制?！尽糠稀啊?，并1當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應急管理評審標準評審要點141遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1411遵守國家法

34、律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！尽?各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內容。2醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。3根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5有完備的應急響應機制。【】抽查1名行政管理人員和1名醫(yī)護員工對相關內容的掌握情況。按照衛(wèi)生行政部門指令參與突發(fā)事件處置?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院有專（兼）職部門負責應急工作，并熟悉各項預案和流程，有接受衛(wèi)生行政部門指令派遣參與突發(fā)事件處理的原始資料。【】符合“”，并對參與的每一例

35、醫(yī)療救援或防控工作均有總結分析。【】符合“”，并1有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。【】符合“”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結分析，持續(xù)改進應急管理工作。142加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1421建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（重點）【】1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2有醫(yī)院應指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3主管職能部門負責日常應急管理工作。4有各部門

36、、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！尽坎槲募t(yī)院建立突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作組織，有明確的職責分工和流程，有應急處理隊伍，抽查應急隊伍成員2名，知曉所承擔的職責?！尽糠稀啊?，并1有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。2有信息報告和信息發(fā)布相關制度。3應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。【】符合“”，并有專門部門和專人

37、負責院內外突發(fā)事件協(xié)調，應急隊伍結構合理，有專人負責信息上報工作，有后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門人員參加。【】符合“”，并查原始資料，對應急事件演練和實踐有分析、總結和改進措施，按照法律法規(guī)和上級部門要求（授權文件）對信息進行發(fā)布?！尽糠稀啊?，并1有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。143明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1431開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（重點）【】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進

38、行風險評估和分類排序，明確應對的重點?！尽酷t(yī)院對預防安全生產(chǎn)和非醫(yī)源性損傷有明確的文件要求?！尽糠稀啊?，并有災害性（如火災、水災、地震等）對醫(yī)院可能造成的影響有分析和應急措施?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院至少一年2次對相應的應急預案進行適時修訂并開展培訓?！尽糠稀啊保⒂袨暮σ讚p性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。【】符合“”，并定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。1432編制各類應急預案。（重點）【】1根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2制

39、訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等?！尽坑邢鄳膽鳖A案（參照 HYPERLINK /view/2507959.htm t _blank 國家突發(fā)公共事件總體應急預案），對節(jié)假日有應急處理機制?！尽糠稀啊?，并編制醫(yī)院應急預案手冊，抽查2名醫(yī)院職工是否知曉本部門和本崗位相關職責與流程?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院至少一年2次對相應的應急預案。【】符合“”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本

40、崗位相關職責與流程?！尽糠稀啊?，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。144開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1441開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。【】1醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。2各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。3開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。【】醫(yī)院及各科室每年至少1次對安全生產(chǎn)和應急相關知識及技能進行培訓并考核，有應急演練（查通知、照片）【】符合“”，并抽查5名職工掌握主要

41、應急技能和防災技能，有醫(yī)院內（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件）、外聯(lián)合應急演練（查通知、照片）。【】符合“”，并上述5名職工知曉率達到100%。【】符合“”，并1培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。2相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內、外聯(lián)合應急演練。4有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練?！尽糠稀啊?，并應急預案與流程的員工知曉率達到100%。1442醫(yī)院有停電事件的應急對策。【】1有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。2明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、等主要場所應急用電。3配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設

42、置有應急用照明燈。4員工都應知曉停電時的對策程序。【】醫(yī)院雙回路供電，建有切實可行的突發(fā)事件應急預案并演練，手術室、等主要場所有應急電源，主要場所人員知曉停電時的對策程序。【】符合“”，并定期檢查并有記錄，有突發(fā)事件停電應急預案并實施?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院電力保障部門值班制度和交接班記錄完整，后勤主管部門有督查資料，電力保障部門有改進記錄。【】符合“”，并1對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。 2對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄?！尽糠稀啊?，并1供

43、電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。2有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。145合理進行應急物資和設備的儲備。1451制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道?！尽?有應急物資和設備的儲備計劃。2有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。【】醫(yī)院有完整的應急物資設備儲備、管理、使用原始記錄。【】符合“”，并1應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材

44、、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3有主管職能部門監(jiān)管記錄。【】符合“”，并庫存應急物資設備儲備定期維護，確保效期，有后勤部門定期檢查記錄。【】符合“”，并各種應急物資設備與供應商之間有應急供應協(xié)議?！尽糠稀啊?，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。五、臨床醫(yī)學教育評審標準評審要點151教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育的要求。1511教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育要求，承擔研究生學歷教育，具備研究生學位授權點?！尽酷t(yī)院具有能夠承擔醫(yī)學院校教學的教學師資、設備設施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學要求。醫(yī)院有教學管理組織、人員、制度、教室、臨床技能室、學生宿舍及

45、經(jīng)過培訓認定的教學師資等。【】符合“”，并具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g培訓中心或基地。查看教科書或批文、證書?！尽糠稀啊?，并1為國家級臨床專科技術培訓中心或基地。2能夠獨立承擔研究生學歷教育，有研究生學位授權點，并已有畢業(yè)學員。1、查看國家級臨床?？萍夹g培訓中心或基地的批文或證書。2、查看近四年獨立承擔研究生學歷教育相關文件及資料。152承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。1521承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務?！尽?完成本科及以上臨床教學工作，通過歷次教學評估。2有支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度。3有專門部門和專職

46、人員負責教學管理工作。1、完成5屆本科及以上臨床理論及實習教學工作，通過歷次教學評估，查看教學進度表、任課通知書等原始資料。2、查看相關資料。3、有專門教學管理部門和專職人員負責教學管理工作。4有相應專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。 5有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關資料。4、查看相關文件及資師隊伍統(tǒng)計表、實地看辦公室場所。5、查看相關教學文件及資料。【】符合“”，并1對所承擔的教學工作有質量監(jiān)控和持續(xù)改進，有可追溯的記錄。2為大學附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，并承擔連續(xù)5屆本科醫(yī)學教育工作。3獨立承擔碩士研究生教育。1、查看試講、師生評議、教學督導、教學反饋等相關資料。2、為大學附屬醫(yī)院

47、或已承擔連續(xù)5屆本科理論及實習教學工作的教學醫(yī)院。3、已獨立承擔碩士研究生教育四年以上，擔任碩士研究生責任導師人員不少于10人?！尽糠稀啊保ⅹ毩⒊袚┦垦芯可逃?。已獨立承擔博士研究生教育三年以上，擔任博士研究生責任導師人員不少于10人。153承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。1531承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務。【】1有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓實施方案，提供相應培訓條件及資金支持。2有專職人員負責培訓工作。1、查看相關文件及資料，現(xiàn)場查看相應培訓條件及資金支持。2有專職人員負責培訓工作?！尽糠稀啊?，并1有主管職能部門和專人負責對培訓工

48、作定期督查、督教。2為省級衛(wèi)生行政部門批準的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓基地。3有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科、數(shù)量及檔案管理等相關資料。1有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期督查、督教的文件及資料。2、查看省級衛(wèi)生行政部門批準的相關文件及資料。3、查看相關計劃、教案、課件、人員名單、考核等相關資料?！尽糠稀啊保?能夠承擔同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術人員專業(yè)培訓任務。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結評價，持續(xù)改進培訓工作。1、有同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術人員專業(yè)培訓的工作計劃、人員名單、通知、選拔過程、簽到、培訓考核等相關資料。2、查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師

49、培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結評價，持續(xù)改進培訓工作的相關資料。154開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。1541開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作?！尽?有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質量監(jiān)督。1、查看繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和規(guī)劃、實施方案及資金安排，并實地查看培訓條件。2、查看相關文件及資料?！尽糠稀啊保?有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。2有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%以上。4每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上。1、有紙質學員學分檔案或電子學員學分檔案，檔

50、案保存不少于三年。2、查看相關文件及資料。3、抽查近三年繼續(xù)醫(yī)學教育審核驗證報表。4、查看省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目審批文件及具體落實資料。【】符合“”，并1繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率95%以上。2每年承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上。1、抽查近三年繼續(xù)醫(yī)學教育審核驗證報表。2、查看國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目審批文件及具體落實資料。155指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。1551指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術?！尽?有承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平的相關規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2有指定部門和人員對培訓項目實施統(tǒng)一管理

51、、質量監(jiān)督。3有年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務人員數(shù)量、學科等相關資料。1、查看承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平的相關規(guī)劃、實施方案及資金支持資料，并實地查看培訓條件。2、查看相關文件及資料。3、查看年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務人員數(shù)量、學科等相關資料。【】符合“”，并1選派醫(yī)務人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術人員。2有選派援助人員名單、學科及援助項目等相關資料。查看相關文件及資料?！尽糠稀啊保?有推廣適宜衛(wèi)生技術項目及效果評價。2對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。1、查看推廣適宜衛(wèi)生技術項目及效果評價記錄。2、查看援助工作的監(jiān)管、追蹤、評估

52、與持續(xù)改進記錄。六、科研及其成果推廣評審標準評審要點161有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。1611有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施?！尽?有科研工作管理制度。2有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的具體措施。3有科研經(jīng)費支持及相應的科研條件與設施。4有專門部門和人員對醫(yī)務人員參與科研工作進行管理。1、查看醫(yī)院科研工作管理制度。2、管理制度有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的要求、獎勵辦法等具體措施。3、科研工作有一定的科研經(jīng)費支持，并有完善的科研經(jīng)費管理辦法；現(xiàn)場查看必備的科研條件與設施。4、有專門部門和人員管理科研工作?！尽糠稀啊?，并

53、1有省級的重點學科或省級重點實驗室。2醫(yī)院設立科研支持基金和鼓勵性科研的經(jīng)費相關資料。3對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進，有記錄。1有省級的重點學科或省級重點實驗室至少2個。2醫(yī)院設立科研支持基金和鼓勵性科研的經(jīng)費至少1:1匹配。3、查看近五年對科研工作的監(jiān)管、追蹤、評估與持續(xù)改進記錄?！尽糠稀啊?，并1有國家級的重點學科或國家級重點實驗室或國家藥物臨床試驗機構。2醫(yī)院年度科研經(jīng)費與醫(yī)院總體收入增長同步。1有國家級的重點學科或國家級重點實驗室或國家藥物臨床試驗機構數(shù)至少2個。2醫(yī)院年度科研經(jīng)費至少占醫(yī)院收入1%，并且應隨著醫(yī)院總體收入增長同步增長。162承擔各級各類科研項目，獲得院內

54、外經(jīng)費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。1621承擔各級各類科研項目，獲得院內外研究經(jīng)費，并取得研究成果。【】1有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的相關資料。2有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3有臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術轉化的相關資料。4醫(yī)院配套經(jīng)費到位率80%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。1、有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的相關資料。2、每年皆能完成科研成果

55、與開放床位、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3、有完善的臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術轉化的相關資料。4、查醫(yī)院財務報表數(shù)據(jù)了解配套經(jīng)費到位率80%。【】符合“”，并1有近5年來承擔省級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關資料。2有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3醫(yī)院配套經(jīng)費到位率90%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。1、近5年來承擔省廳級科研項目數(shù)量每千名在冊醫(yī)護研人員或每開放千張床位比例不少于50個，并有獲得科研資助資金數(shù)量的完善資料。2、近5年每千名在冊醫(yī)護研人員或每開

56、放千張床位，有省科研成果至少（專利數(shù)量1個、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量250篇、省級三等獎5個、省級二等獎二個或一等獎一個）。3、查醫(yī)院財務報表數(shù)據(jù)了解配套經(jīng)費到位率90%?！尽糠稀啊?，并1有近5年來承擔國家級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關資料。2有國家級科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術轉化情況。4醫(yī)院配套經(jīng)費到位率95%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。1、近5年來承擔國家級科研項目數(shù)量每千名在冊醫(yī)護研人員或每開放千張床位比例不少于50個，并有獲得科研資

57、助資金數(shù)量的完善資料。2、近5年每千名在冊醫(yī)護研人員或每開放千張床位，有國家級科研成果至少（專利數(shù)量2個、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量400篇、省級二等獎5個、省級一等獎2個或國家級二等以上獎1個）。3、查看相關文件及資料。4、查醫(yī)院財務報表數(shù)據(jù)了解配套經(jīng)費到位率95%。163醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。1631醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效?！尽?有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策。2十年內醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例。1、查看醫(yī)院將研究成果轉化實踐應用的激勵政策文件。2、查看十年內醫(yī)院有自主

58、創(chuàng)新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例資料?！尽糠稀啊?，并十年內醫(yī)院至少有省部級研究成果轉化實踐應用的案例。十年內醫(yī)院至少有1項省部級研究成果轉化實踐應用的案例?！尽糠稀啊?，并十年內醫(yī)院至少有國家級研究成果轉化實踐應用的案例。十年內醫(yī)院至少有1項國家級研究成果轉化實踐應用的案例。164依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（）要求開展臨床試驗。1641依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（）要求開展臨床試驗。【】1有獲取國家藥物臨床相關機構相關資質的證明文件，并有相應的專用床位、設施與設備。2能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（）要求開展臨床試驗

59、。3對研究人員的資質與批準程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細閱讀和了解試驗方案的內容，并嚴格按照方案執(zhí)行。（2）研究者應向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關試驗的詳細情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負責作出與臨床試驗相關的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當?shù)闹委煛?臨床試驗藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗用藥品不得銷售。（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應接受相關人員的檢查。（3）試驗用藥品的使用記錄應包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。1

60、、查看相關文件及資料，并實地查看是否有相應的專用床位、醫(yī)療設備、研究工作設施等。2、有完善的藥物臨床試驗管理規(guī)范（）并按要求組織落實。3、查看相關文件資料并抽考詢問研究者。4、查看臨床試驗藥品管理的相關制度及具體管理登記記錄等方面的信息資料，并現(xiàn)場查對臨床試驗藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理資料?！尽糠稀啊保?研究者應保證將數(shù)據(jù)真實、準確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。2有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進意見。3研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進意見與要求的記錄。1、隨機至少抽查5份臨床試驗病歷和病例報告