1、關(guān)于快速心律失常處理24.08.2022第一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022主要內(nèi)容心律失常的基本知識抗快速心律失常藥物治療的現(xiàn)狀快速性心律失常的處理原則幾種常用的抗快速心律失常藥物對步長穩(wěn)心顆粒的認識第二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022 是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部 位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。定 義第三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月蘭大二院心內(nèi)科余靜心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)是由特殊分化的心肌細胞構(gòu)成，產(chǎn)生并維持心臟正常的節(jié)律，保證心房、心室收縮和舒張的協(xié)調(diào)；心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、束支、蒲

2、肯野氏纖維。第四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022心律失常分類沖動形成異常 竇房結(jié)心律失常 異位心律沖動傳導(dǎo)異常 生理性 病理性 房室間傳導(dǎo)途徑異常被動性異位心律：逸搏、逸搏心律主動性異位心律：期前收縮(房性、交界性、室性）陣發(fā)性心動過速（房性、交界性、室性）房撲、房顫室撲、室顫第六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022心律失常的診斷病史體格檢查 心電圖檢查 動態(tài)心電圖運動試驗 食管心電圖 臨床心電生理檢查 第七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022正常

3、竇性心律波: II、III、aVF直立、aVR倒置P-R間期: 0.12-0.20S頻率: 60-100次分鐘第八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022竇性心律第九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022 房性心動過速：P波形態(tài)與竇P不同，心率常在100-150次/分之間。P波形態(tài)各異，P- P、 P-R不等者稱為“多形性”或“紊亂性”房性心動過速，

4、第十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022 陣發(fā)性室上性心動過速：有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機制為房室旁路參與，后者發(fā)生機制為房室結(jié)雙徑路。心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波，如下圖）。QRS波可稍有不齊。第十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022旁道第十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022心房撲動：P波消失，代之以規(guī)則“F”波，“F”波頻率在240-4

5、30 bpm，AV傳導(dǎo)比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。第十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022 心房顫動：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導(dǎo)較易識別，“f”波頻率在350-600bpm ，RR絕對不等。第十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第二十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第二十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022陣發(fā)性室性心動過速第二十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.0

6、8.2022扭轉(zhuǎn)性室速第二十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022心室撲動與顫動第二十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第二十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022抗心律失常藥物的現(xiàn)狀第二十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022快速心律失常的特征發(fā)病高 多變性復(fù)雜性 致死性 是臨床常見急重癥，是內(nèi)科醫(yī)師、心血管醫(yī)師的難題第二十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022心律失常治療藥物非藥物主要手段，基本手段療效好，部分根治性，前景廣闊射頻、起搏、手術(shù)第二十八張，PP

7、T共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022 評價抗心律失常藥物的標準，主要看應(yīng)用后是否達到預(yù)期的目的。治療任何類型心律失常的目的： 1、緩解癥狀 2、改善生活質(zhì)量 3、預(yù)防因心律失常發(fā)生的死亡 4、延長生存期第二十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022抗心律失常藥物分類Vanghan Williams分類（1971）Sicilian gambit分類（1994）第三十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022抗心律失常藥物的 Williams分類類別機制藥物abc阻斷鈉通道（向內(nèi)）普卡胺、利多卡因、心律平阻斷受體倍他樂克、艾司洛爾阻斷鉀

8、通道（向外）胺碘酮、索他洛爾阻斷鈣通道（向內(nèi)）異搏定、第爾硫卓 其他：腺苷、阿托品、洋地黃第三十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022抗心律失常藥物分類 類別 作用通道 APD或 常用代表藥物 和受體 QT間期 Ia 阻滯INa+ 延長+ 奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 Ib 阻滯I Na 縮短+ 利多卡因、苯妥英鈉、美西律 Ic 阻滯INa+ 不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 阻滯1 不變 普奈洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯Ikr 延長+ 多非利特、索他洛爾、司美利特、 阻滯Ikr、Iks 延長+ 胺碘酮、azimilide 阻滯Ik，交感末梢 延長+ 溴芐胺 排空去甲

9、腎上腺素 阻滯Ica-L 不變 維拉帕米、地爾硫卓 其他 開放IK 縮短+ 腺苷 阻滯M2 縮短+ 阿托品 阻滯Na/K泵 縮短+ 地高辛 第三十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.20221. 藥物應(yīng)用中存在問題(1) 藥物評價 沒有非常理想的藥物 現(xiàn)在應(yīng)用的AAD幾乎與20-30年前相似 新型III類藥物心外副作用比胺碘酮小,但TdP發(fā)生率不低于胺碘酮 (Ibutilide、Dofetilide、Azimilide等) 藥物治療改變電生理特征，發(fā)揮抗心律失常作用，不能根治心律失常第三十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022(2) 藥物應(yīng)用 正確

10、使用已有的AAD 權(quán)衡藥物治療得失 如何正確地使用AAD？ 按AF和心律失常二個指南(2006年)的原則指導(dǎo)用藥 第三十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022抗心律失常藥物選擇原則(1) 指南推薦的抗心律失常藥物 AF復(fù)律 IC類： 普羅帕酮， III類： 胺碘酮、依布利特 AF維持竇律 IC類：普羅帕酮 III類： 胺碘酮、多非利特、索他洛爾 終止室速藥物：普酰胺、胺碘酮、利多卡因(2) 我國現(xiàn)常用于AF、VA的藥物(在應(yīng)用中) 普羅帕酮、胺碘酮、利多卡因、索他洛爾、莫雷西嗪、 美西律(3) AF、VA、SCD治療中應(yīng)重視BBs、ACEIs、ARBs、 Aldost

11、erone第三十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022幾種常用的抗快速心律失常藥物第三十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022I類 Ia, Ib, Ic第三十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022利多卡因Ib 類的抗心律失常藥物；縮短動作電位時程；不延長Q-T間期；主要用于室性快速性心律失常；過量后可有煩躁不安或寒顫，嚴重者可出現(xiàn)肌張力高，甚至抽搐。第三十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022利多卡因適應(yīng)癥不建議給心肌梗死患者常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。 利多卡因?qū)χ委熝鲃恿W(xué)穩(wěn)定的單形或多形

12、室速有效 ，利多卡因并非為首選藥物。 主要為以下4 種情況: 心功能正常 心功能異常 但為單形室速 Q T 間期正常 Q T 間期延長。第三十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022劑 量對由VF/VT導(dǎo)致的心臟停止開始給1-1.5ug/kg靜脈難治性VF，可給附加量0.5-0.75mg/kg靜脈5-10分鐘重復(fù)，最大極量3mg/kg單劑量1.5mg/kg靜脈維持量：1-4mg/min(30-50ug/kg/min)第四十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022慢心律（美西律）Ib 類的抗心律失常藥物，作用與利多卡因類似；縮短動作電位時程；不延長Q

13、-T間期；主要用于室性早搏及利多卡因有效的維持口服藥物;300-600mg/d, 分三次服；主要副作用有頭暈、惡心、振顫。第四十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022苯妥英鈉Ib 類的抗心律失常藥物；縮短動作電位時程；主要用于洋地黃過量引起的室性快速性心律失常；同時是一個抗癲癇藥物。第四十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022苯妥英鈉口服：每次50100mg，每日23次，飯后服；極量：每日0.6g。小兒每日5-8mgkg，分1-3次；肌注、靜注或靜滴：每次0.1250.25g，1日總量不超過05g，臨用前，加滅菌生理鹽水或滅茵注射用水適量溶解

14、后緩慢注射。第四十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022莫雷西嗪兼具Ib類及Ic類作用；適用于各類室性及室上性早搏及心動過速；口服，150-200mg，Tid，維持量100mg，tid；副作用：惡心、嘔吐、頭昏、嗜睡。關(guān)于CAST第四十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022心律失常抑制研究（ Cardiac Arrhythmia Supprassion Trial, CAST ）綜述2309例病例中1727例心律失常得到抑制。1455：英卡尼、氟卡尼或安慰劑。262：莫雷西嗪或安慰劑。隨訪：平均9.7個月。心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5

15、%安慰劑：1.2%總死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰劑：3.0%第四十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022普羅帕酮95%吸收，生物利用度100%，2-3h達最大血漿濃度，肝臟代謝；生物活性呈劑量依賴性非線性關(guān)系，劑量增加3倍，血漿濃度增加10倍；清除半衰期5-8h；非選擇性的阻滯受體是普奈洛爾2.5-5%,但血漿中的濃度是其500倍，因此受體阻滯作用大致相當；阻滯慢性Ca+通道是維拉帕米的1%。第四十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.20225-羥普羅帕酮普羅帕酮的代謝差異與療效肝臟產(chǎn)生腸道吸收普羅帕酮細胞色素酶P450普羅帕酮血管途徑普羅

16、帕酮7%低代謝者，清除半衰期長，約15-20h， 受體阻滯作用強93%高代謝者，清除半衰期短，約5-6h第四十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022 普羅帕酮適應(yīng)癥威脅生命的室性快速性心律失常（FDA），持續(xù)性和非持續(xù)性的室速，室上性心律失常（室上速，陣發(fā)房顫，房室結(jié)及旁道折返，房撲和房顫 )。第四十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022普羅帕酮用法口 服：初始劑量 150mg 1次/8h 3-4天后 200-300mg 1次/8h 最大劑量 1200mg/24h靜 注：1-2mg/kg，10mg/min，一次70mg，稀釋后3-5min注完

17、，無效20min后可重復(fù)，單次140mg。必要時一次靜脈注射后，繼以靜脈滴注( 20 40mg/h) 聯(lián)合用藥：與慢心律合用有效房顫復(fù)律：頓服600mg，注意低血壓，AFL 1:1傳導(dǎo)第四十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022普羅帕酮副作用心臟外： 1、主要為口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）； 2、15%，頭暈、味覺異常、視物模糊、胃腸反應(yīng)和支氣管輕度痙攣（ 受體阻斷）；心臟內(nèi)：10-15%，AV阻滯、SAN抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙和負性肌力等；增加華法令、地戈辛和美多心安的血漿濃度；兒童可用，孕婦安全性無資料。第五十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2

18、022注意事項心肌嚴重損害者慎用。嚴重心力衰竭，心源性休克，嚴重的心動過緩、竇房性、房室性、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征(心動過緩-心動過速綜合征)，明顯的電解質(zhì)失調(diào)，嚴重的阻塞性肺部疾患，明顯低血壓者禁用。由于其局部麻醉作用，宜在飯后與飲料或食物同時吞服，不得嚼碎。第五十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022普羅帕酮的受體阻斷作用使它不同于其他Ic類藥物；用CAST資料解釋普羅帕酮不合適；在具備更多資料之前限制對普羅帕酮的長期口服使用是明智的；急診靜脈按適應(yīng)癥使用。普羅帕酮？第五十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022受體阻滯劑第五十三張，PP

19、T共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022受體阻滯劑治療心律失常的機制同時治標又治本廣泛的離子通道作用抗缺血中樞性抗心律失常作用抗高血壓特殊情況下的特殊作用改善心功能提高室顫閾值降低猝死抗氧化抗血小板聚集治本治標第五十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022受體阻滯劑治療心律失常的特點廣譜抗心律失常藥物從竇速房速結(jié)束室速寬帶抗心律失常作用自律性 折返性 觸發(fā)性部位依賴性頻率依賴性與其他抗心律失常藥物廣泛聯(lián)合應(yīng)用第五十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022受體阻滯劑治療適應(yīng)征幾乎所有的快速性心律失常均為治療的適應(yīng)征靜脈給藥的最強適應(yīng)證

20、圍手術(shù)期心律失常房顫伴快速心室律電復(fù)律后反復(fù)復(fù)發(fā)伴交感興奮心血管疾病的心律失常心肌梗死 高血壓心力衰竭 其他降低猝死高?；颊叩乃劳雎实谖迨鶑?，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022口服倍他樂克的應(yīng)用方法倍他樂克：25-50mg Bid;倍他樂克緩釋片：47.5-95mg Qd。第五十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022靜脈倍他樂克的應(yīng)用方法5mg靜推5min5mg靜推5min5mg靜推5min間隔1520min間隔1520min二、根據(jù)藥代動力學(xué)特點實施的給藥方案第五十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022普奈洛爾非選

21、擇性的受體阻滯劑；各種早搏及室上性快速性心律失常；長期使用時不可驟然停藥；用法：口服：10-20mg Tid，最大總量100mg，靜脈：1-3mg稀釋后10-20ml靜注；副作用：竇緩、消化道、傳導(dǎo)阻滯、低血壓。第五十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022III類藥物，動作電位延長劑第六十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022胺碘酮(Amiodarone)(鉀通道阻滯劑三類)胺碘酮具有下列抗心律失常作用:鉀通道阻滯(III類vw)鈉通道阻滯(I類vw)-腎上腺能和-腎上腺能受體阻滯(II類vw)鈣通道阻滯(IV類vw)第六十一張，PPT共七十九

22、頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022適應(yīng)癥2005年AHA指南推薦快速房性心律失常伴嚴重左室功能不全患者,使用洋地黃無效時,胺碘酮可控制心室率。對心搏驟停患者,如持續(xù)性室顫或室速在除顫和應(yīng)用腎上腺素無效后建議使用胺碘酮。血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速和不明原因的復(fù)雜心動過速。作為頑固性陣發(fā)性室上速、房速電轉(zhuǎn)復(fù)的輔助治療及房顫的轉(zhuǎn)復(fù)藥物?？煽刂祁A(yù)激房性伴旁路傳導(dǎo)的快速心律失常的心室率。射血分數(shù)小于40% 或有充血性心力衰竭心衰)征象時作為首選抗心律失常藥物。 第六十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022對電轉(zhuǎn)復(fù)或血管加壓素無效的室顫或室速可用胺碘酮。院前靜脈使

23、用胺碘酮治療室顫或無脈性室速較利多卡因或?qū)φ战M能改善存活率并預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)。 利多卡因較胺碘酮有輕度降血壓作用，故不支持在低溫時使用胺碘酮。第六十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022劑 量胺碘酮口服：600-800mg/d,7天； 400mg/d,7天；200mg/d。胺碘酮靜脈：300mg靜脈推(2005年指南推薦稀釋于5%GS 20-30ml)，對于復(fù)發(fā)或頑固性VF/VT在3-5分鐘內(nèi)另給150mg靜脈推，繼之1mg/min 靜點6小時，然后0.5mg/min維持24小時，靜注總量2.2g。第六十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022

24、胺碘酮應(yīng)用絕對禁忌癥(1) 甲亢 (2) 肝硬化或其他嚴重肝臟疾病(3) 彌漫性肺纖維化(4) 以前應(yīng)用過有嚴重不良反應(yīng)第六十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022不良反應(yīng)AM的心臟毒性比其他AAD小, 主要在心臟外。肺間質(zhì)纖維化；轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高；共濟失調(diào)、感覺異常、震顫，外周N 疾病所致；日光過敏性皮炎常見，應(yīng)免日曬；皮膚蘭染著色，尤其面部、眼周圍。第六十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022不良反應(yīng)甲狀腺毒性(1) 最常見，長期服藥者10，甲減比甲亢多24倍，第一年甲減6、甲亢0.9；200mg/片內(nèi)含碘74.4mg(2) 甲亢停藥

25、，甲減可不停藥，用甲狀腺素替代(3) 停AM2-3個月，甲狀腺功能可恢復(fù)。第六十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022心臟不良反應(yīng)(1) TdP：有報告在極度QT間期延長時，TdP發(fā)生率0.5% 但有二個大型臨床報告，無TdP的發(fā)生 AM服用過程中發(fā)生TdP，要檢查誘因(2) 心衰者都能接受AM治療，僅有個別報告靜注抑制左 室收縮功能(3) 引起嚴重心動過緩，需起搏治療不多，但心動過緩要 求停藥占2.4(4) AM可引起除顫閾值升高第六十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022鈣拮抗劑鈣拮抗劑中只有維拉帕米和地爾硫卓有抗心律失常作用；是治療房室

26、結(jié)折返性心動過速的首選藥物，其他室上性快速性心律失常；它們縮短或不影響旁路前傳不應(yīng)期,而可明顯延長房室結(jié)不應(yīng)期,可使預(yù)激房顫心室率加快,甚至使之惡化為室顫。第六十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022在寬 QRS心動過速鑒別診斷中最常見的失誤方向是將室性心動過速,誤認為室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo),可能誤用維拉帕米,導(dǎo)致嚴重不良后果。因此,對于不能判明的寬QRS心動過速應(yīng)按照室性心動過速處理,不宜使用維拉帕米。第七十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022維拉帕米維拉帕米可使大多數(shù),尤其有器質(zhì)性心臟病的室性心動過速惡化加重,導(dǎo)致兩個不穩(wěn)定性的加重。血流動力學(xué)不穩(wěn)定(低血壓或誘發(fā)加重心力衰竭)心電不穩(wěn)定 (室性心動過速加快,甚至惡化為心室顫動)。第七十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022維拉帕米使用方法：靜脈：5mg稀釋后5分鐘內(nèi)靜脈注射，必要時可每隔1015分鐘重復(fù)5mg，一般可總共用3次，仍無效可換藥或用非藥物治療。 口服：40mg Tid；第七十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022地爾硫卓抑制房室結(jié)細胞鈣離子內(nèi)流，延長房室結(jié)傳導(dǎo)；同時松