1、 受理編號(hào) 食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書 （20XX版）申請(qǐng)類別：首次申請(qǐng) 延續(xù)換證 變更延續(xù)換證 + 變更 補(bǔ)證申證產(chǎn)品: 調(diào)味料 申證單元: 半固態(tài)調(diào)味料 企業(yè)名稱： XXXXXXXXXXXXXX 聯(lián) 系 人： 移動(dòng) : 固定 : 電子郵箱: 申請(qǐng)日期: 20XX 年 XX 月 XX 日 XXXX省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局印制食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)材料目錄一、食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書-主件 1、企業(yè)陳述 2、企業(yè)基本情況一覽表 （表1） 3、申證單元情況一覽表 （表2） 4、企業(yè)治理結(jié)構(gòu)一覽表 （表3） 5、企業(yè)生產(chǎn)加工場(chǎng)所有關(guān)情況 （表4） 6、企業(yè)主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表 （表5） 7、企業(yè)主要檢測(cè)儀器、設(shè)備一

2、覽表 （表6） 8、企業(yè)主要管理人員、技術(shù)人員一覽表 （表7） 9、企業(yè)所用原輔料、包裝材料一覽表 （表8） 10、企業(yè)所用食品添加劑一覽表 （表9） 11、企業(yè)質(zhì)量安全管理制度清單 （表10） 12、申請(qǐng)?jiān)S可變更事項(xiàng)一覽表 （表11，有變更事項(xiàng)時(shí)填寫） 13、申請(qǐng)補(bǔ)領(lǐng)證書情況一覽表 （表12，補(bǔ)領(lǐng)證書時(shí)填寫）二、食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書-附件 1、名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件； 2、食品生產(chǎn)許可證正、副本及副頁(yè)原件（換證、變更時(shí)提供）； 3、地方標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文本（執(zhí)行地方標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)提供）； 4、企業(yè)治理結(jié)構(gòu)圖，法定代表人、負(fù)責(zé)人或投資人的身份證（明）或資格證明復(fù)印件； 5、土

3、地證、房產(chǎn)證、權(quán)屬證明、租賃合同等生產(chǎn)場(chǎng)所有權(quán)使用的證明材料復(fù)印件； 6、食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所平面圖、場(chǎng)所周圍環(huán)境平面圖、功能間布局平面圖(按單元)、工藝流程圖(按單元)、生產(chǎn)設(shè)備布局圖(按單元)； 7、委托檢驗(yàn)合同（有委托檢驗(yàn)時(shí)提供）； 8、企業(yè)質(zhì)量安全管理制度文本； 9、企業(yè)名稱變更證明，企業(yè)住所變更證明，新、舊營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（企業(yè)名稱變更、企業(yè)住所遷址時(shí)提供）； 10、地址名稱管理部門出具的地址名稱變更證明復(fù)印件（企業(yè)住所、生產(chǎn)地址名稱變更（非遷址）時(shí)提供）； 11、省級(jí)以上報(bào)刊聲明原件及營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（補(bǔ)領(lǐng)證書時(shí)提供）； 12、省經(jīng)信委出具的產(chǎn)業(yè)政策證明原件（申請(qǐng)味精、乳制品、碳酸飲料、白

4、酒、糖產(chǎn)品許可時(shí)提供，到期正常換證或更名等情況除外）； 13、水源評(píng)價(jià)報(bào)告、采礦許可證、取水證、礦泉水注冊(cè)登記證、水質(zhì)跟蹤監(jiān)測(cè)報(bào)告復(fù)印件（申請(qǐng)飲用天然礦泉水許可時(shí)提供）； 14、（其他，可根據(jù)需要增加） 。（注：在實(shí)際提供的申請(qǐng)材料前的“”中打“”）企 業(yè) 陳 述1. 本企業(yè)名稱已經(jīng)工商部門 預(yù)先核準(zhǔn)、登記注冊(cè)。2. 本企業(yè)已組成治理結(jié)構(gòu)。3. 本企業(yè)已獲必要的生產(chǎn)加工場(chǎng)所。4. 本企業(yè)生產(chǎn)加工場(chǎng)所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。5. 本企業(yè)生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。6. 本企業(yè)生產(chǎn)加工場(chǎng)所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。7. 本企業(yè)生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。8. 本企業(yè)已擁有必要的檢測(cè)設(shè)備設(shè)施

5、、簽訂有效的委托檢驗(yàn)合同。8. 本企業(yè)已擁有必要的專業(yè)技術(shù)人員、管理人員。9. 本企業(yè)使用的原輔材料、包裝材料、食品添加劑符合有關(guān)規(guī)定。10. 本企業(yè)已制定必要的質(zhì)量安全管理制度，并能夠在實(shí)際生產(chǎn)中有效落實(shí)。11. 本企業(yè)擁有的以上資源，符合食品生產(chǎn)許可規(guī)定條件，能夠適應(yīng)申請(qǐng)的食品品種的生產(chǎn)需要。12. 本企業(yè)已按食品生產(chǎn)許可的有關(guān)規(guī)定，在申請(qǐng)書中提供了相關(guān)材料（詳見申請(qǐng)材料目錄）。生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施（表5）的購(gòu)置或租用證明、原材料采購(gòu)驗(yàn)收記錄、生產(chǎn)過程記錄等材料以及申請(qǐng)材料中的復(fù)印件的原件也準(zhǔn)備完成并存放于企業(yè)，供審查員在現(xiàn)場(chǎng)審查時(shí)審核。 本企業(yè)承諾：愿意對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律

6、責(zé)任。 企業(yè)法人代表（負(fù)責(zé)人）簽名/蓋章： 20XX年 X 月X 日（注：僅申請(qǐng)企業(yè)名稱變更、住所名稱變更、生產(chǎn)地址名稱變更及補(bǔ)領(lǐng)證書時(shí)，不需此頁(yè)）企 業(yè) 名 稱XXXXXXXXXXXX 食品生產(chǎn)許可證編號(hào)許可證有效期截止日期企業(yè)住所生產(chǎn)場(chǎng)所地址生產(chǎn)場(chǎng)所所在行政區(qū)域沈陽(yáng)市 縣（市、區(qū)） 朗月 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 生產(chǎn)場(chǎng)所區(qū)位特征城區(qū) 城鄉(xiāng)結(jié)合部 郊區(qū) 農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn) 偏遠(yuǎn)地區(qū) 其他住所、生產(chǎn)場(chǎng)所關(guān)系在同一地點(diǎn) 在本縣不同地區(qū) 在本市不同縣區(qū) 在本省不同市地法定代表人負(fù)責(zé)人電子郵箱 移動(dòng) 固定 企業(yè)類型經(jīng)濟(jì)性質(zhì)國(guó)有 集體 私營(yíng) 聯(lián)營(yíng) 股份制 外資 港澳臺(tái)資 其他組織機(jī)構(gòu)代碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)企業(yè)總?cè)藬?shù) 6人管理

7、和技術(shù)人員數(shù) 3人 大學(xué)、工程師以上人數(shù) 2人占地面積100平方米建筑面積 300平方米生產(chǎn)廠房建成時(shí)間2010-9企業(yè)規(guī)模大型 中性 小型 微型認(rèn)證注冊(cè)情況ISO9000 HACCP GMP 出口注冊(cè) 其他 申證產(chǎn)品年產(chǎn)量6噸（折合計(jì)）年銷售額 50萬(wàn)元申證產(chǎn)品年產(chǎn)量同行業(yè)排名省 內(nèi)前3名 前5名 前10名 其他國(guó) 內(nèi)前5名 前10名 前30名 其他申證產(chǎn)品主要銷售區(qū)域本鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道 本縣 本市 本省 北京、上海新疆、內(nèi)蒙、西藏 其他 申證產(chǎn)品涉及的特殊消費(fèi)群體、區(qū)域嬰幼兒 兒童及小學(xué)生 老年人 學(xué)校 醫(yī)院 農(nóng)村 城鄉(xiāng)結(jié)合部 旅游景區(qū) 其他 申證產(chǎn)品類別特點(diǎn)清真食品 節(jié)日性食品 旅游食品 傳統(tǒng)

8、食品 地方特產(chǎn)含乳食品 有機(jī)食品 輻照食品 轉(zhuǎn)基因食品 其他 申證產(chǎn)品涉及的生產(chǎn)方式季節(jié)性生產(chǎn) 節(jié)假日前生產(chǎn) 手工為主 分裝 委托加工 委托檢驗(yàn) 其他 申證產(chǎn)品名牌標(biāo)志情況中國(guó)名牌 遼寧名牌 市名牌 中國(guó)馳名商標(biāo) 地理標(biāo)志產(chǎn)品 其他 表1： 企業(yè)基本情況一覽表表2： 申證單元情況一覽表申證單元名稱食品品種名稱（產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)名稱）產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)（含年代號(hào)）按該標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的所有品種商品名稱實(shí)際名稱調(diào)味料麻辣土豆粉調(diào)料包Q/SKT 00000-2000三鮮土豆粉調(diào)料包Q/SKT 00000-2000麻辣燙調(diào)料包Q/SKT 00010-2000本單元產(chǎn)品年設(shè)計(jì)產(chǎn)量 10 噸（折合計(jì)）年實(shí)際產(chǎn)量 4噸（折合計(jì)）

9、調(diào)味料麻辣香鍋調(diào)料包Q/SKT 00010-2000米粉調(diào)料包Q/SKT 00000-2000本單元產(chǎn)品年設(shè)計(jì)產(chǎn)量 10噸（折合計(jì)）年實(shí)際產(chǎn)量 2噸（折合計(jì)）本單元產(chǎn)品年設(shè)計(jì)產(chǎn)量 噸（折合計(jì)）年實(shí)際產(chǎn)量表3： 企業(yè)治理結(jié)構(gòu)一覽表姓名、職責(zé)身份證（明）文件號(hào)碼法定代表人XXX（經(jīng)理）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX負(fù)責(zé)人XXX（經(jīng)理）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX投資人XXX（部長(zhǎng)）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX表4： 企業(yè)生產(chǎn)加工場(chǎng)所有關(guān)情況序號(hào)企業(yè)各生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序名稱該生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地該所在地有權(quán)使用的證明材料名稱1原材料庫(kù)原材料庫(kù)房租

10、房協(xié)議（見復(fù)印件）2人工篩選生產(chǎn)車間租房協(xié)議（見復(fù)印件）3干粉攪拌生產(chǎn)車間租房協(xié)議（見復(fù)印件）4液態(tài)料加熱熔解生產(chǎn)車間租房協(xié)議（見復(fù)印件）5半液態(tài)攪拌（合成）生產(chǎn)車間租房協(xié)議（見復(fù)印件）6包裝塑封打碼生產(chǎn)車間租房協(xié)議（見復(fù)印件）7滅菌過程生產(chǎn)車間租房協(xié)議（見復(fù)印件）8裝箱外包裝間租房協(xié)議（見復(fù)印件）9抽查檢驗(yàn)化驗(yàn)室租房協(xié)議（見復(fù)印件）10成品庫(kù)生產(chǎn)車間租房協(xié)議（見復(fù)印件）表5： 企業(yè)主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號(hào)設(shè)備設(shè)施名稱規(guī) 格 型 號(hào)數(shù)量安裝使用場(chǎng)所資產(chǎn)購(gòu)置或租用證明材料的名稱1干粉攪拌機(jī)900型1生產(chǎn)車間2012-08（附收據(jù)復(fù)印件）2電磁爐JM51021生產(chǎn)車間2012-08（附收據(jù)復(fù)印

11、件）3半液態(tài)攪拌機(jī)2.44*1生產(chǎn)車間2012-08（附收據(jù)復(fù)印件）4包裝機(jī)2.44*1生產(chǎn)車間2012-08（附收據(jù)復(fù)印件）5滅菌柜1生產(chǎn)車間2010-10（附收據(jù)復(fù)印件）6不銹鋼案臺(tái)2.44*1生產(chǎn)車間自制7不銹鋼案臺(tái)2.44*1外包裝間自制表6： 企業(yè)主要檢測(cè)儀器、設(shè)備一覽表序號(hào)儀器設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格精度等級(jí)數(shù)量使 用 場(chǎng) 所1分析天平TG328A（S）1化驗(yàn)室2架盤天平JPT-11化驗(yàn)室3超凈工作臺(tái)VD-6501化驗(yàn)室4生物顯微鏡XSP-061化驗(yàn)室5滅菌鍋YMS-280B1化驗(yàn)室6電熱恒溫生化培養(yǎng)箱DH-2501化驗(yàn)室企業(yè)對(duì)出廠產(chǎn)品開展自行檢驗(yàn)時(shí)（自購(gòu)儀器、設(shè)備）填寫以上表格企業(yè)對(duì)出廠

12、產(chǎn)品開展委托檢驗(yàn)時(shí)（委托檢驗(yàn)所需的儀器、設(shè)備）填寫以下表格表7： 企業(yè)主要管理人員、技術(shù)人員一覽表序號(hào)姓 名身 份 證 號(hào)年齡職 務(wù)負(fù)責(zé)領(lǐng)域工序1XXXXXXXXXX XXXXX XXXXX XXXXX 男經(jīng)理全面工作2XXXXXXXXXX XXXXX XXXXX XXXXX男采購(gòu)與質(zhì)檢部部長(zhǎng)采購(gòu)與質(zhì)檢工作3XXXXXXXXXX XXXXX XXXXX XXXXX男生產(chǎn)部部長(zhǎng)生產(chǎn)與技術(shù)工作4XXXXXXXXXX XXXXX XXXXX XXXXX女銷售部部長(zhǎng)銷售工作5XXXXXXXXXX XXXXX XXXXX XXXXX 女化驗(yàn)員化驗(yàn)工作6XXXXXXXXXX XXXXX XXXXX XXX

13、XX女技術(shù)員技術(shù)工作 表8： 企業(yè)所用原輔料、包裝材料一覽表序號(hào)名 稱年需要量（單位）產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)（含年代號(hào)）生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證編號(hào)）1雞精噸SB/T 10371-2003XXXXXXX公司2雞粉SB/T 10415XXXXXXX公司QS4452030700113大紅袍Q/TWS0001SXXXXXXX公司4老抽GB 18186XXXXXXX公司5豬油GB/T8937XXXXXXX公司QS3713020300046塑料包裝袋1000捆GB/T1004-2008XXXXXXX公司 QS21-10101-029477瓦楞紙箱3000捆GB6543-1986XXXXXXX表9： 企業(yè)所用食品添加劑一

14、覽表序號(hào)食品添加劑具體名稱所屬類別產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)（含年代號(hào)）生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證編號(hào)1雞精SB/T 10371-2003XXXXXXX公司2雞粉SB/T 10415XXXXXXX公司QS4452030700113肉味增香膏QB/T 2640XXXXXXX公司豫XKB-217-010194雞肉精粉QB/T 2640-2004XXXXXXX公司魯XKB-217-02015表10： 企業(yè)質(zhì)量安全管理制度清單序號(hào)質(zhì) 量 安 全 管 理 制 度 名 稱1XXXXXXX公司質(zhì)量管理制度2安全管理制度3產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)制度4檢測(cè)設(shè)備和計(jì)量器具管理制度5生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施管理規(guī)定6質(zhì)量有關(guān)人員能力要求規(guī)定7原材料、成品倉(cāng)庫(kù)管理制度8采購(gòu)管理制度9人員培訓(xùn)管理制度10產(chǎn)品召回制度11不合格產(chǎn)品管理制度12衛(wèi)生管理制度13文件管理制度14質(zhì)量目標(biāo)和方針15任命書16化驗(yàn)室管理制