1、SSRI和SNRI療效相當(dāng)，耐受性更好內(nèi)部資料，僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士參考，嚴(yán)禁翻印及傳播產(chǎn)品具體使用方法、不良反應(yīng)、注意事項、禁忌癥詳見說明書抑郁癥的發(fā)病機制和SSRI的藥理機制中樞5-HT功能低下是抑郁癥的主要病理機制中樞5-HT的代謝：5-HT轉(zhuǎn)運體重新吸收位于突觸間隙的5-HT，發(fā)揮再攝取作用。正常人的5-HT神經(jīng)遞質(zhì)與受體處于平衡狀態(tài)。抑郁的發(fā)生與突觸間隙的5-HT濃度降低有直接相關(guān)。正常人抑郁癥患者National Institute of Mental Health. The Science of Mental Illness. 2005. P29.SSRI類藥的作用機制：選擇性抑

2、制5-HT再攝取Other peripheral mediators: 5-hydroxytryptamine and purines. In: Pharmacology, 4th edition. Rang HP, Dale MM and Ritter JM. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Ltd, 2001:165176.5-HT轉(zhuǎn)運體艾司西酞普蘭雙重結(jié)合5-HT轉(zhuǎn)運體，抑制5-HT再攝取說明：5-HT轉(zhuǎn)運蛋白上存在基本位點和異構(gòu)位點。常見的SSRI類藥物僅結(jié)合基本位點而發(fā)揮5-HT再攝取抑制作用。艾司西酞普蘭不僅結(jié)合基本位點，還可以與異構(gòu)位點結(jié)合。

3、艾司西酞普蘭的雙重結(jié)合作用使之與5-HT轉(zhuǎn)運蛋白的結(jié)合增強。Snchez C. The pharmacology of citalopram enantiomers: the antagonism by R-citalopram on the effect of S-citalopram. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;99:91-95Sanchez, Brstrup. Escitalopram: a unique mechanism of action. Int J Psych Clin Pract 2004;8(suppl):11-3Snchez e

4、t al. Escitalopram versus citalopram: the surprising role of the R-enantiomer. J Psychopharmacol 2004;174: 163176 國際抑郁焦慮障礙治療指南均推薦SSRI為一線治療藥物SSRI類藥是抑郁障礙的一線治療藥國際指南建議描述APA(2010)大多數(shù)患者的理想選擇是SSRI、SNRI、米氮平或安非他酮For most patients, a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), serotonin norepinephrine reup

5、take inhibitor (SNRI), mirtazapine,or bupropion is optimal I.NICE(CG91,2010)通常SSRI是慢性軀體疾病伴發(fā)抑郁癥患者的一線治療Generally, SSRIs should be first-line treatment for depression in people with a chronic physical health problem.NICE(CG90,2009)當(dāng)需要處方抗抑郁藥時，正常情況下是選擇SSRIWhen an antidepressant is to be prescribed, it sh

6、ould normally be an SSRICANMAT（2009）SSRI、SNRI和新型藥物是一線治療。selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs), and newer agents were first-line medicationsAPA=美國精神病學(xué)會，NICE=英國健康與臨床優(yōu)化研究所，CANMAT=加拿大抑郁焦慮治療協(xié)作網(wǎng)，SSRI類藥是焦慮障礙的一線治療藥物Baldwin DS, et al. Evidenc

7、e-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2005 Nov;19(6):567-96.APA=美國精神病學(xué)會，NICE=英國健康與臨床優(yōu)化研究所，CANMAT=加拿大抑郁焦慮治療協(xié)作網(wǎng)，ICGDA=國際抑郁焦慮共識組，AACAP=美國兒童青少年精神病學(xué)會焦慮障礙指南/專家組推薦治療方法推薦最短治療時間PDAPACB

8、T或藥物治療12-18個月NICE首選SSRIs有效后，繼續(xù)治療6個月CANMAT，ICGDASSRIs及其它12-24個月GADNICE首選SSRIs有效后，繼續(xù)治療6個月CANMATSSRIs及其它12-24個月ICGDASSRIs, SNRIs, TCA和CBT12個月到終生用藥SADCANMATSSRIs及其它12-24個月ICGDASSRIs12個月PTSDCANMAT，ICGDASSRIs, CBT12-24個月OCDCANMAT，專家共識CBT或SSRIs氯米帕明12-24個月AACAPCBTSSRIs12-18個月SSRI與SNRI相比總體療效至少相當(dāng)SSRI艾司西酞普蘭的起效

9、比SNRI更快艾司西酞普蘭與文拉法辛XR或度洛西汀比較的4項RCT研究的混合分析。其中3項研究治療8周，1項研究治療24周。研究結(jié)果：艾司西酞普蘭治療抑郁癥的療效更顯著，治療第1周改善MADRS量表評分的作用已顯著優(yōu)于SNRI。Kornstein SG,et al. Escitalopram versus SNRI antidepressants in the acute treatment of major depressive disorder: integrative analysis of four double-blind, randomized clinical trials. C

10、NS Spectr. 2009 Jun;14(6):326-33.重度抑郁患者（基線MADRS量表評分30）治療期間的抑郁癥狀變化MADRS量表總分治療期（周）艾司西酞普蘭組（n=300）SNRI組（n=322）與SNRI組比較，艾司西酞普蘭組更優(yōu)*p0.05，p0.01，p0.001全部抑郁患者治療期間的抑郁癥狀變化艾司西酞普蘭組（n=524）SNRI組（n=527）治療期（周）與SNRI組比較，艾司西酞普蘭組更優(yōu)*p0.05，p0.01，p0.001MADRS量表總分治療藥及劑量基線抑郁癥程度樣本年齡艾司西酞普蘭 10-20mg/d文拉法辛XR 75-150mg/dMADRS1818-85

11、艾司西酞普蘭 20mg/d文拉法辛XR 225mg/d24-HAMD2018-65艾司西酞普蘭 10-20mg/d度洛西汀 60mg/dMADRS26CGI-S418-80艾司西酞普蘭 20mg/d度洛西汀 60mg/dMADRS26CGI-S418-65早期起效可以預(yù)測遠期療效療效等級劃分：改善（Improvement）： - 量表總分較基線的減分率20%；有效 (Response)： - 量表總分較基線的減分率50%；臨床痊愈(Remission)： - HAMD 17 總分7 或-MADRS總分12；2周時達到改善標(biāo)準(zhǔn)的患者中：8周時達到臨床痊愈的比例可達63%；2周時沒達到改善標(biāo)準(zhǔn)的患

12、者中：8周時達到臨床痊愈的比例僅有27%；Wade and Andersen. Curr Med Res Opin 2006: 22(11):2101-2110Kennedy SH, et al. Escitalopram in the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):161-75.SSRI類藥物艾司西酞普蘭8周治療效果優(yōu)于SNRI16項艾司西酞普蘭分別與西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛和度洛西汀比較治療重性抑郁障礙的隨機研究結(jié)果的薈

13、萃分析。艾司西酞普蘭n = 2272；SSRIs n = 1750；SNRIs n = 527。以MADRS量表總分12分定義為痊愈。分析結(jié)果：艾司西酞普蘭比其他對照藥的治療效應(yīng)更顯著。與SNRIs類藥相比：艾司西酞普蘭的治療：有效率更高（68.3% vs 59.0%，p=0.0007），治愈率更高（57.8% vs 50.5%，p=0.0088）。不同抗抑郁藥治療抑郁癥的痊愈率比較（研究終點LOCF樣本的比值比OR）LOCF=末次觀測值結(jié)轉(zhuǎn)法。對照藥更優(yōu) 艾司西酞普蘭更優(yōu)臨床治愈患者的殘留癥狀Nierenberg AA, et al. Residual symptoms after remi

14、ssion of major depressive disorder with citalopram and risk of relapse: a STAR*D report. Psychol Med. 2010 Jan;40(1):41-50.90%STAR*D研究：經(jīng)西酞普蘭治愈的抑郁癥患者中90%仍有1種殘留癥狀（平均3種殘留癥狀）。體重增加(71.3%)食欲/體重紊亂(35.9%)輕度夜間失眠(54.9%)睡眠紊亂(71.7%)18家全科和23家精神科重性抑郁癥患者經(jīng)西酞普蘭治療14周并隨訪1年后評估殘留癥狀（n=943）。5-HT是與睡眠癥狀相關(guān)的重要神經(jīng)遞質(zhì)5-HT能系統(tǒng)對睡眠-覺

15、醒周期具有雙重作用，既可促進覺醒發(fā)生，又是產(chǎn)生非快眼動(NREM)睡眠的必備條件1。中縫背核5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)可投射到皮層，與乙酰膽堿共同參與調(diào)節(jié)皮層的興奮狀態(tài)。中縫背核5-HT功能低下可導(dǎo)致失眠2。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)興奮系統(tǒng)與大腦皮層的聯(lián)系通道2：腹側(cè)神經(jīng)通路胺類神經(jīng)核團（含有兒茶酚胺、乙酰膽堿和5-HT）背側(cè)丘腦中轉(zhuǎn)的神經(jīng)通路網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)興奮系統(tǒng)下丘腦大腦皮層非快眼動睡眠和快眼動睡眠的轉(zhuǎn)換睡眠與覺醒的轉(zhuǎn)換丘腦前腦基底部鐘靜瑜,黃俊山. 5-羥色胺與睡眠的研究進展. 醫(yī)學(xué)綜述,2010, (16)10:1471-1473.Lin JS,et al. The waking brain: an update.

16、 Cell Mol Life Sci. 2011 Aug;68(15):2499-512.Datta S, Maclean RR. Neurobiological mechanisms for the regulation of mammalian sleep-wake behavior: reinterpretation of historical evidence and inclusion of contemporary cellular and molecular evidence. Neurosci Biobehav Rev. 2007;31(5):775-824.中縫背核（5-HT

17、）艾司西酞普蘭改善抑郁癥睡眠癥狀的效果優(yōu)于SNRI研究方法：22項艾司西酞普蘭治療抑郁癥或廣泛性焦慮的隨機對照研究混合樣本分析。抑郁癥治療研究中：2項有艾司西酞普蘭與度洛西汀比較；2項為艾司西酞普蘭與文拉法辛比較；分析結(jié)果：艾司西酞普蘭改善抑郁癥患者睡眠癥狀的作用顯著優(yōu)于SNRI。治療第2周即出現(xiàn)顯著性差異。末次結(jié)果結(jié)轉(zhuǎn)分析（LOCF）也顯示出整體差異。艾司西酞普蘭治療期間出現(xiàn)的失眠不良反應(yīng)也顯著低于SNRI。（6.5% vs 12.1%，p=0.0020）Stein DJ, Lopez AG. Effects of escitalopram on sleep problems in pati

18、ents with major depression or generalized anxiety disorder. Adv Ther. 2011 Nov;28(11):1021-37. *P0.05, *P0.01MADRS量表第4項(睡眠因子)評分治療期（周）抑郁癥患者經(jīng)治療后的睡眠癥狀變化艾司西酞普蘭(n=283)SNRI(n=288)中樞5-HT能系統(tǒng)可調(diào)節(jié)胃腸道運動、感覺和分泌活動5-HT能神經(jīng)通路參與傳輸傷害疼痛感覺，其中自腦干投射到脊髓灰質(zhì)后角的部分是內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)。應(yīng)激導(dǎo)致軀體疼痛感知下降而內(nèi)臟疼痛感知增強。參與胃腸運動和分泌的外周腸道5-HT與中樞5-HT能系統(tǒng)相互影響

19、。研究證實，中樞5-HT能藥物可緩解功能性消化不良患者的胃腸異常運動。OMahony S, et al. Central serotonergic and noradrenergic receptors in functional dyspepsia. World J Gastroenterol. 2006 May 7;12(17):2681-7.艾司西酞普蘭改善抑郁癥患者食欲減退癥狀優(yōu)于SNRIKornstein SG, et al. Escitalopram versus SNRI antidepressants in the acute treatment of major depres

20、sive disorder: integrative analysis of four double-blind, randomized clinical trials. CNS Spectr. 2009 Jun;14(6):326-33.研究結(jié)論：4項隨機對照研究的混合分析證實，艾司西酞普蘭改善重度抑郁患者“食欲減退”效果顯著優(yōu)于SNRI。艾司西酞普蘭和SNRI類抗抑郁藥至少同樣有效。對于重度抑郁的患者而言，艾司西酞普蘭耐受性更好SSRI與SNRI相比耐受性更好SSRI的耐受性優(yōu)于SNRI頭痛惡心激越鎮(zhèn)靜1個不良反應(yīng)SSRI1.001.001.001.001.00SNRI1.111.261.

21、781.411.19Anderson HD,et al. Rates of 5 common antidepressant side effects among new adult and adolescent cases of depression: a retrospective US claims study. Clin Ther. 2012 Jan;34(1):113-23.36400名患者的回顧性隊列研究顯示SNRI的常見不良反應(yīng)發(fā)生相對風(fēng)險高于SSRI（經(jīng)調(diào)整后以SSRI為參考的相對風(fēng)險RR）1998-2008年新診斷抑郁癥并接受抗抑郁藥單藥治療的患者資料的回顧性隊列研究。抗抑郁藥

22、包括SSRI，SNRI，TCA，MAOI、安非他酮、苯基哌嗪和四環(huán)類藥。涵蓋40017名患者（3617名13-18歲青少年，36400名19歲成人，平均年齡45歲）。最常見不良反應(yīng)為頭痛和惡心。SNRI發(fā)生惡心的比例明顯高于SSRI（HR=1.26）。SSRI因不良反應(yīng)而退出治療的比例低于SNRI23項雙盲活性藥物/安慰劑對照研究的混合分析顯示： 艾司西酞普蘭治療8周，患者因不良反應(yīng)而退出治療的比例明顯低于帕羅西汀和文拉法辛。與艾司西酞普蘭比較*p0.01Baldwin et al. Escitalopram therapy for major depression and anxiety d

23、isorders. Ann Pharmacother 2007;41:1583159212種新一代抗抑郁藥可接受度的比較研究艾司西酞普蘭，舍曲林，西酞普蘭等SSRI的可接受度顯著優(yōu)于SNRI類抗抑郁藥發(fā)表雜志：柳葉刀 2009；系統(tǒng)回顧1991年至2007年11月30日期間；進行的117項隨機對照試驗（共25928例受試者）；所有藥物以氟西汀為參照藥物進行對比；有效率和可接受度（脫落率）；Cipriani et al. Lancet 2009;373:74658位列于耐受性性最佳的4種藥物的累計概率SSRI與SNRI相比安全性更好SNRI和SSRI對交感興奮性的不同影響荷蘭抑郁焦慮研究項目（N

24、ESDA）中的患者資料進行大規(guī)模隊列隨訪分析。 樣本：基線n=2838，平均年齡41.7歲。 2年隨訪結(jié)束時n=2226。指標(biāo)：以動態(tài)心電圖測定計算的射血前期PEP時長作為交感興奮性的指標(biāo)。研究結(jié)果：抑郁焦慮患者的交感興奮性與正常人無明顯差異。TCA和SNRI均可增強交感興奮性，表現(xiàn)為射血前期明顯縮短。SSRI則可抑制交感興奮性，表現(xiàn)為射血前期延長從SSRI換用為SNRI則射血前期明顯縮短。Licht CM, et al. Effects of antidepressants, but not psychopathology, on cardiac sympathetic control: a

25、 longitudinal study. Neuropsychopharmacology. 2012 Oct;37(11):2487-95.*與對照組相比p0.001SSRI和SNRI對自主神經(jīng)功能的影響急性復(fù)發(fā)性重性抑郁障礙患者收治入院后隨機服用SNRI或SSRI治療7-9天。與75名對照者比較。治療藥及病例數(shù)：SNRI：文拉法辛150-225mg/d，N=18；度洛西汀60mg/d，N=6SSRI：西酞普蘭N=21，帕羅西汀N=12研究結(jié)論：抑郁癥患者有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂，SNRI則可加重這種異常，而SSRI影響則較小。Koschke M,et al. Autonomy of auto

26、nomic dysfunction in major depression. Psychosom Med. 2009 Oct;71(8):852-60.艾司西酞普蘭抗抑郁治療不會引起血壓增高交感興奮可增加腎素分泌。不同于阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥和文拉法辛等SNRI類抗抑郁藥，SSRI抗抑郁藥可抑制交感活性1,2。與度洛西汀的比較研究中，艾司西酞普蘭對患者血壓和心率無明顯影響，而度洛西汀則可引起患者收縮壓升高和心率加快。Ahmed AH, et al. Effects of two selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants, s

27、ertraline and escitalopram, on aldosterone/renin ratio in normotensive depressed male patients. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Apr;96(4):1039-45.Licht CM,et al. Depression is associated with decreased blood pressure, but antidepressant use increases the risk for hypertension. Hypertension. 2009 Apr;5

28、3(4):631-8.Pigott TA,et al. Duloxetine versus escitalopram and placebo: an 8-month, double-blind trial in patients with major depressive disorder. Curr Med Res Opin. 2007 Jun;23(6):1303-18.與安慰劑比較、隨機對照研究。*與安慰劑比較p0.05；度洛西汀與艾司西酞普蘭比較p0.05。固定劑量調(diào)整劑量安慰劑（n=135）艾司西酞普蘭10-20mg/d(n=267)度洛西汀60-120mg/d(n=261)收縮壓血

29、壓平均變化mmHg安慰劑（n=135）艾司西酞普蘭10-20mg/d(n=267)度洛西汀60-120mg/d(n=261)固定劑量調(diào)整劑量心率心率平均變化（次/分）艾司西酞普蘭長期治療對血管彈性無損害頸動脈/股動脈的脈搏傳播速度是反應(yīng)血管硬化程度的重要指標(biāo)，可高度預(yù)示“心血管硬終點事件”（卒中和心梗）、認知功能異常和癡呆。艾司西酞普蘭長期治療不影響患者的脈搏傳播速度，維持血管彈性。12個月治療研究發(fā)現(xiàn)，度洛西汀組患者的脈搏傳播速度（PWV）顯著增加，而艾司西酞普蘭組患者的脈搏傳播速度與無抑郁者相當(dāng)。不同抗抑郁藥對脈搏傳播速度的影響與患者的年齡、性別、血壓或心率變化并無關(guān)系。Scuteri A

30、, et al. Depression treatment selectively modifies arterial stiffness in older participants. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013 Jun;68(6):719-25.無抑郁組度洛西汀組艾司西酞普蘭組3020100-10治療12個月后脈搏傳播速度的變化較之基線的變化比例（%）隨機對照研究。75名抑郁癥患者隨機服用艾司西酞普蘭（10mg/d, n=27）或度洛西?。?0mg/d, n=21）治療12個月，并與無抑郁癥者（n=27）比較心血管功能指標(biāo)。血糖甘油三酯高密度脂蛋白

31、血壓體重MAOI（單胺氧化酶抑制劑）-N/-N/-+TCA（三環(huán)類抗抑郁藥）+-+SSRI (不含帕羅西汀)NNNNN帕羅西汀N+N+SNRI（5-HT和NE再攝取抑制劑）+-+NNaSSA（去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥）+NN+NDRI（去甲腎上腺素多巴胺回收抑制劑）-NNNNN 中立; - 降低; + 升高McIntyre et al. The association between conventional antidepressants and the metabolic syndrome: a review of the evidence and clinical implications. CNS Drugs 2010;24(9):741753SSRI很少影響患者的代謝功能不同類型抗抑郁藥對新陳代謝的影響艾司西酞普蘭對CYP450酶幾乎沒有/輕微抑制作用，對其他藥物的代謝影響更小Greenblatt et al. Drug interactions with newer