1、壓瘡分期判斷及處理25 August 2022Coloplast Academy-Wound Management1壓瘡的現(xiàn)狀5 -8住院病人增加死亡率增加住院費(fèi)用對(duì)脊髓損傷病人，壓瘡發(fā)生率在 25%85%，其中8與死亡有關(guān)住院老年人，發(fā)生率為 1015在急救醫(yī)院，患病率為 17.4壓瘡在醫(yī)院的發(fā)生率為31425 August 20222Coloplast Academy-Wound Management壓瘡最新定義2007年，美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組(NPUAP)將壓瘡的定義又更新為：壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。有很多相關(guān)

2、因素或影響因素與壓瘡有關(guān)，但這些因素對(duì)壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于探索?！眽函彿制谠谖覈?guó)教科書和醫(yī)療護(hù)理常規(guī)第四版Shear分期將壓瘡分為4期2007年，NPUAP討論更新了更為詳細(xì)的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)25 August 20225Coloplast Academy-Wound ManagementNPUAP壓瘡的分期 可疑深部組織損傷 I期:病變僅累及表皮層 II期:病變累及真皮層,未達(dá)皮下 III期:病變累及皮膚全層，筋膜未損 IV期:病變深及筋膜、肌肉和骨骼 不可分期壓瘡I表皮層真皮層皮下組織筋膜及肌肉骨骼IIIIIVI壓瘡分期I期期期期不可分期疑似深部組織損傷可疑深部組織損傷骨隆突處局部皮膚外觀

3、完整，但深部組織已存在損傷，可出現(xiàn)皮膚顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷25 August 2022Coloplast Academy-Wound Management7可疑深部組織損傷對(duì)于膚色較黑的患者，可能難以發(fā)現(xiàn)深組織損傷。即便采用了最佳的治療，創(chuàng)面也會(huì)迅速進(jìn)展，暴露出其它的組織層。特別說(shuō)明：可疑深部的組織損傷必須在完成清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。入院時(shí)入院第7d可疑深部組織損傷5天后13天后25 August 202210Coloplast Academy-Wound ManagementI期壓瘡：非消

4、褪性紅斑I期:病變僅累及表皮層表現(xiàn)為不能消褪的皮膚紅斑，但皮膚仍保持完整。I期壓瘡：非消褪性紅斑進(jìn)一步描述：“與鄰近組織相比，該部位可能會(huì)出現(xiàn)疼痛、變硬、變軟、發(fā)熱或變冷現(xiàn)象。對(duì)于膚色較黑的患者，很難識(shí)別出I期表現(xiàn);可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可以與周圍部位不同;可以指定為“危險(xiǎn)”人群（風(fēng)險(xiǎn)的征兆）.II期: 部分皮膚喪失表皮及部分真皮組織缺失，可以表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍伴創(chuàng)面床發(fā)紅，但無(wú)腐肉。也可以表現(xiàn)為完好/潰破的充滿血清的水泡。淺表潰瘍水泡II期: 部分皮膚喪失進(jìn)一步描述:表現(xiàn)為干燥的淺表潰瘍，不伴有腐肉或擦傷。這一階段的狀況應(yīng)該與皮膚撕裂、膠帶損傷、會(huì)陰部皮炎、浸漬或表皮脫落相區(qū)別

5、。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需懷疑可能有深部組織損傷。I期和II期水泡III期:全層皮膚喪失失去全層皮膚組織， 除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。可能有潛行和竇道。III期:全層皮膚喪失進(jìn)一步描述：期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此這些部位的期壓瘡可能是表淺的。（足跟、耳后）相比之下，在脂肪明顯過(guò)多的區(qū)域，則期壓瘡可能非常深，但未見或不能觸及骨和肌腱。壞死組織或腐肉覆蓋會(huì)影響對(duì)分期的準(zhǔn)確判斷，需在清創(chuàng)后再進(jìn)行分期。IV期: 全層組織喪失全層組織喪失，伴有暴露骨骼、肌腱或肌肉。某些部位的創(chuàng)面床上可以出

6、現(xiàn)腐爛或焦痂。通常有潛行和竇道。IV期: 全層組織喪失進(jìn)一步描述：IV期壓瘡的深度因解剖位置而異。鼻梁、耳部、枕部和腳踝無(wú)皮下組織，所以潰瘍比較表淺。IV期壓瘡可以進(jìn)展至肌肉和（或）支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊等），可導(dǎo)致骨髓炎。骨骼關(guān)節(jié)囊肌腱不可分期的壓瘡-深度未知全層傷口，失去全層皮膚組織潰瘍底部的被腐爛（黃色、褐色、灰色或棕色）和（或）焦痂（褐色、棕色或灰色）覆蓋。不可分期的壓瘡-深度未知只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不需去除。壓瘡的

7、分期說(shuō)明1、僅適用于壓瘡分期，不能確定是壓瘡的就不要分期。2、僅界定組織損傷的深度，不預(yù)示愈后情況3、降級(jí)評(píng)分不合理，期期可復(fù)原，期期不可復(fù)原，4、期期壓瘡不可能經(jīng)過(guò)治療后變成期期壓瘡，也就是在護(hù)理記錄中不能降級(jí)描述。25 August 202220Coloplast Academy-Wound Management壓瘡分期的優(yōu)點(diǎn)NPUAP更新的分期準(zhǔn)確率達(dá)100。NPUAP更新的分期標(biāo)準(zhǔn)更加簡(jiǎn)便、容易掌握，區(qū)分更為準(zhǔn)確；而詢問(wèn)患者或家屬對(duì)分期的感受，均認(rèn)為護(hù)士采用NPUAP更新的分期解釋更為清楚、合理，容易被理解并接受壓瘡的治療原則創(chuàng)面局部處理 - 改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；- 選擇合適的

8、敷料（濕潤(rùn)的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療 潛在性疾病的治療 營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充 抗感染措施壓瘡的治療原則外科手術(shù)治療：手術(shù)清創(chuàng)手術(shù)植皮或皮瓣翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！壓瘡的治療目的：保護(hù)吸收清創(chuàng)防感染敷料的選用原則：潰瘍的部位滲出量潰瘍面的組織形態(tài)周圍皮膚的特點(diǎn)時(shí)間3M保護(hù)膜、賽膚潤(rùn)，每班或需要時(shí)用透明薄膜水膠體敷料（康惠爾透明貼、安普貼、 康維德多愛膚超薄敷料）泡沫敷料（適于消瘦病人）I 期壓瘡處理期壓瘡水皰的處理A、小水皰：5mm處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；貼透明薄膜（留

9、置針貼膜），范圍大出受影響皮膚范圍2CM，必要時(shí)更換（敷料粘貼不牢或脫落）貼薄型水膠體敷料（康惠爾透明貼、康維德多愛膚超薄敷料），一周左右更換或粘貼不牢時(shí)更換。貼泡沫敷料：更換時(shí)間：57天（無(wú)脫落、滲漏時(shí)）水皰的表皮：如無(wú)發(fā)黑的狀況盡量保留，不要去除。期壓瘡水皰的處理B、大水皰：5mm初期12天：消毒水皰低位抽出皰內(nèi)液體棉簽壓干皰內(nèi)液體。粘貼水膠體敷料（康惠爾潰瘍貼）或泡沫敷料（康惠爾滲液吸收貼）如水膠體敷料下大水皰再次形成，可在不去除敷料的情況下，消毒水皰上方敷料表面，使用無(wú)菌注射器抽吸皰液后，外貼透明敷料（留置針?lè)筚N）。更換時(shí)間：57天期壓瘡已破潰生理鹽水清洗傷口,碘伏消毒周圍皮膚，待干少

10、量滲液者使用水膠體敷料（康惠爾潰瘍貼），范圍大于傷口邊界2CM。中到大量滲液者使用泡沫輔料（康惠爾滲液吸收貼）范圍大于傷口邊界2CM當(dāng)滲液吸收邊界距離敷料邊界1cm或局部滲漏需立即更換25 August 202228Coloplast Academy-Wound Management期、 期壓瘡處理（硬痂傷口）如果存在硬痂，需請(qǐng)外科會(huì)診予以清痂如果沒有做清痂術(shù)，則可使用以下方法進(jìn)行清痂：清潔創(chuàng)面：用生理鹽水清洗傷口，用洗液清潔傷口周圍皮膚并讓其干燥。用清創(chuàng)膠+薄膜敷料蓋于傷口上，小時(shí)，可使痂皮軟化更易被清除每次換藥，用剪刀剪除壞死組織，然后以清創(chuàng)膠和生理鹽水紗布每小時(shí)更換25 August 202229Coloplast Academy-Wound Management期、 期壓瘡處理(有腐肉、感染：局部用藻酸鹽去除腐肉，用銀離子抗感染治療，加強(qiáng)創(chuàng)面觀察，視傷口滲液多少