1、精品文檔，助你起航，歡迎收藏關(guān)注和點贊！內(nèi)科病歷范本.內(nèi)科病歷范文主訴：全身皮膚散在瘀點2天?，F(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚散在瘀點、瘀斑，以四 肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發(fā)熱，無咳 嗽。未就診及治療。今天仍有出現(xiàn)新鮮瘀點，為進一步檢查、治療擬 收住院。四天前有腹瀉。自發(fā)病以來，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈, 無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。大、小便正常, 無血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。雙下肢無浮腫。既往史：10年前有類似病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，具體診斷及治療不詳。 否認(rèn)有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、血友病等病史。否認(rèn)有外 傷史、手術(shù)史及輸血史

2、。否認(rèn)有藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。 個人史：原籍出生、長大，近五年在 ZZ工作，從事化妝品制造工作 多年。未涉及疫水及傳染病區(qū)。無嗜酒史。吸煙史 6年，10支/天。 婚姻生育史：未婚、未育。家族史：否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)家族中有肝炎、肺結(jié)核、 高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。體格檢查T 36.5C P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平臥位，自 動體位，查體合作。定向力、計算力正常。輕度貧血貌，顏面、口唇精品文檔，助你起航，歡迎收藏關(guān)注和點贊！無發(fā)絹。無黃疸。全身皮膚散在瘀點、瘀斑，壓之不褐色。左鎖骨

3、上 窩可及數(shù)個綠豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，無觸痛，移動度佳，表面皮膚無 破潰。頭顱、五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm,對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側(cè)扁桃體未見 腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸 廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹平軟，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、 反跳痛，肝右肋下2CM,質(zhì)中等，無觸痛，脾肋下未及。肝區(qū)輕度叩 擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無畸形，活

4、動度正常，脊柱無壓痛和 叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未 引出病理征。輔助檢查BLOODRT:WBC:12.1*10*9/L,HGB:118g/L ,RBC:5.25*10*72 ,PLT:3*10*9/L 初步診斷：血小板減少查因.求醫(yī)院電子病歷模板及內(nèi)科各系統(tǒng)的病歷下載地址：Storyback的表格式、模板化、程序化電子病歷書寫軟件， 目的是快速的書寫病歷并提供輸出以供其它程序應(yīng)用， 最終目標(biāo)是點擊鼠標(biāo)并稍作修改就可以完成書寫工作，目前功能未全部實現(xiàn)，歡迎改進建議！ 1、免責(zé)聲明：本軟件處于不斷測試修改狀態(tài)，使用及散 布所造成的任何后果由使用者本人承擔(dān)，使用前請

5、仔細(xì)閱讀最終用戶許可協(xié)議2、傳播軟件時應(yīng)清空病案資料庫的內(nèi)容以保護病人隱私。方法：單機病案管理”菜單中點選病案管理菜單項，選中病案記錄后按 Control + Del組合鍵刪除。3、軟件開發(fā)環(huán)境： WinXP+SP2（分辨率：1024x768）,小于此分辨 率不建議使用。 使用 指南1、模板的調(diào)用方法：雙擊現(xiàn)病史編輯 框空白處，則激活模板窗口，模板內(nèi)容調(diào)用自“datatemplates文件夾 下的相應(yīng)的文本文件，故可隨意自行修改或重新設(shè)計，雙擊模板中的 一行，可將此行內(nèi)容添加至現(xiàn)病史編輯框中，亦可于模板行中編輯后再雙擊加入現(xiàn)病史中。2、體格檢查表格的填寫：如某一部分的查體項目無陽性體征，則應(yīng)

6、將相應(yīng)的表格部分留空，即不要填寫，最終生成的病歷中將自動生成 正常的陰性體征描述。如有陽性體征則使用下拉框中的模板并編輯生 成，如肺部聽診陰性，則可以不填，軟件將在最終結(jié)果中生成如下描 述（可定制）：雙肺呼吸音清，未聞及顯著干濕羅音 工最終結(jié)果由 主菜單“TOOLS “Generat磔單項生成。優(yōu)點有：A、僅填寫陽性的查體項目以快速的完成病歷書寫。B、使顯示更清晰、直觀，陽性體征更加突出。3、表格式書寫模板，使病歷書寫更為快捷。由F1鍵啟動，如單擊現(xiàn)病史”編輯框，按F1鍵，新窗口啟用表格式現(xiàn)病史書寫模板模板。同樣適用于既往史”、個人史”、輔助檢查”等編輯框。4、最終 病歷由“TOOLS菜單下“

7、Generat既單項生成。病歷生成窗口中，Ctrl+A組合鍵為全部選中，Ctrl+C為復(fù)制，Ctrl+V 可粘貼在其它的字處理軟件中以供它用， 亦可調(diào)用相應(yīng)的右鍵菜單功 能實現(xiàn)。5、首次病程記錄可自動依據(jù)入院記錄生成，功能有待于進 步完善。6、Ctrl+D組合鍵：在所有超過一行的編輯框中按 Ctrl+D組合鍵，可 將光標(biāo)所在的行整行刪除，加快編輯速度。.誰有內(nèi)科各科完整病歷范文?。úv舉例二：完整病歷） 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院住 院病歷科別結(jié)核內(nèi)科住院號xxxxxxxxx姓名* * *性別男、女年齡： xx歲 婚姻：已、侏 籍貫X X X自治區(qū)（省、市）X X X旗（縣） 民族：X X 工作單

8、位或地址 X X X X X X職業(yè)X X X 入院日期： 200 x年x月xx日xx時xx分 病史陳述者：患者可靠程度： 可靠過敏史：X X Xi敏主訴：現(xiàn)病史：既往史個人 史婚姻史家族史（以上項目與住院志相同）系統(tǒng)回顧呼 吸系統(tǒng) 有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病史。循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、氣促、紫絹、水腫、胸痛、昏厥、高血壓 等病史。 消 化系統(tǒng) 有無食欲改變、曖氣、反酸、腹脹、腹痛、 腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、 水腫史等病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無 性格、體重、毛發(fā)

9、和第二 性征改變等病史。造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復(fù)鼻觸、 牙齦出血史等病史。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力 障礙、感覺異常史等 病史。運動系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無 關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外 傷、骨折史等 病史。呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 病 歷續(xù)頁 科別 XXXX住院號 XXXXXXXXXXXX體 格檢查 T:XX.x0C, P:XX/分，R:xx次/分，BP:xxx/xx mmhg一般情況：發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體 位（自主、被動、 強迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情

10、（急性或慢 性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜）， 神志（清晰、模糊、昏 睡、昏迷），能否與醫(yī)師合 皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)絹、蒼白、 黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動 性、 痿管、疤痕等）。頭部：形態(tài)，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）眼：眼瞼（水腫、運動下垂），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃 染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光 及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。耳：聽力，有無畸形、

11、分泌物、乳突壓痛。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。口： 口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、破裂、潰瘍、 口角偏斜）， 扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），（形態(tài)、舌質(zhì)、 舌苔、潰瘍、運動、震顫），咽喉（色澤、發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、 失音）。 頸 部：是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流 征、頸動脈異常搏動、腫 塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、 壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。胸部：胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻 率、節(jié)律、深度）， 有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢 查要求描述。肺臟：視診：呼吸運動（兩側(cè)對比）

12、，呼吸類型，有無肋間隙增寬 或變窄。 觸診：語顫，呼吸運動以及有無胸膜摩擦感、 皮下捻發(fā)感。第2頁 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病 歷續(xù)頁 科別XXXX住院號XXXXXXXXXXX刈口診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音 或鼓音），肺下界及移動度。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注意對稱部位）等。心臟：視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區(qū)隆起觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期 間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離 表示， 并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離，如下： 右側(cè)（cm

13、）肋間左側(cè)（cm） XX H XX XX m XX XX IV XX XX VXX鎖骨中線距前正中線 XX cm聽診：心率，心律，心音（強度、 分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔 馬律）有無雜音（部位、性 質(zhì)、時期、強度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈。腹部：視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無皮疹、條紋、 疤痕、包塊、 靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波。觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大 小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應(yīng) 測量腹圍。肝臟的大小（右葉以右鎖骨中線 從肋緣至肝下緣、左 葉

14、以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì) 地、表面，邊緣，有 無壓痛和搏動。腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。第3頁 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 病 歷續(xù)頁 科別 XXXX住院號 XXXXXXXXXXX刈口診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、 鼓音及腎區(qū)叩擊痛。聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜外生殖器及肛門：無特殊情況可以寫未查；如有.兒科大病歷范文入院病歷姓名 李俊性別 男年齡9月籍貫 上海市民族 漢親屬姓名 兒母呂一敏住址 上海哈密路1220號入院日期1991126 9:00病 史記錄日期1991126 9:40病史陳述者 兒母主訴咳嗽3天,加重 伴發(fā)熱、

15、氣急3天。現(xiàn)病史患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為 陣發(fā)性干咳，無痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起發(fā)熱，38.5395c （肛溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)絹。病初自服小兒止咳糖漿 12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱 39.8C,咳嗽 氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天 1次，干。無氣喘聲 嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月 順產(chǎn)。于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時

16、體重kg,apgdr評分10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱 史，無藥物過敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，2個月后加米湯，5個月后加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史 3個月會抬頭，4個月會笑認(rèn) 媽，7個月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。生活習(xí)慣每晚睡眠1012小時，白天睡23小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。過去史一般健康狀況 平時易出汗，6個月后患感 冒、支氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史 無麻診、水痘等傳染病史。過敏史 無藥物及食物等過敏史。外傷手術(shù)史無外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史生后1

17、周接種卡介苗，6個 月時服小兒麻痹糖丸，7個月注射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史父母年齡及健康狀況 父29歲，母28歲，均為工人，非近親 結(jié)婚，身體健康。家庭成員情況 祖母60歲患冠心病，家庭成員中無 支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳病史。家庭環(huán)境 經(jīng)濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查一 般測量體溫38.9 C (R),脈搏140/min ,呼吸3&min ,血壓 9.47.4kpa(70/55mmHg),體重 8.0kg,身長 74cm。坐高42.5cm,頭圍45cm。胸圍44crn。一般狀況 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。皮膚皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫

18、，腹壁皮下脂 肪厚1.5cm。淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱 頭顱輕度方形，骨縫閉合， 前岡約2.0*2.0cm,平，毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)， 無皮脂溢出，無疤痕。眼部 雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼 白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。耳部兩側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。 鼻部外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。 口腔 四周輕度發(fā)絹，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫， 口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅 腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反

19、射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。頸部頸 軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸 靜脈無明顯怒張。胸部胸廓 呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻， 胸壁無腫塊。 肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運動 較左側(cè)稍淺。觸診：哭時語顫兩側(cè)略增強。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反 響較上部低，肺下界在右肩腫下角第 9肋間，呼吸移動度約0.5cm。 聽診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm 處。觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1.5cm,無抬舉感，無震顫。 叩診：心上界在第2肋間

20、胸骨左緣外2cm,心左界在第四肋間鎖骨 中線外1cm,心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約 0.5cm處。聽診：心率140/min,心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2A2 腹部 視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣2.5cm,脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質(zhì) 均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨 中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門 外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上 翻，肛門周圍

21、無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本 減低，肢端不發(fā)絹，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng)感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射 存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗及其他檢查血常規(guī)：Hb110g/L,RBC4.0*101/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC 23HP。X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心。.【急啊】求一份內(nèi)科護理病歷范文內(nèi)科護理論文具有合法的執(zhí)業(yè)護士資格的

22、護理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄：1、逐條理解醫(yī)囑意 義和要求，并與各條醫(yī)囑對應(yīng)，回答執(zhí)行情況和結(jié)果，不恰當(dāng)、不明 白、不清楚的醫(yī)囑要及時詢問，避免承擔(dān)錯誤的直接責(zé)任。2、以病情、醫(yī)囑為記錄主體，同時體現(xiàn)各?？茦I(yè)務(wù)護理常規(guī)內(nèi)容， 并與醫(yī)生及時溝通，保持與醫(yī)囑的一致性，不僅有陽性表現(xiàn)，還應(yīng)有 重要的陰性表現(xiàn)。3、根據(jù)病情、醫(yī)囑和護理常規(guī)，采用 問題一-處理一一效果”三段式的方法記錄；針對問題，保持動態(tài)連續(xù)，不得 中斷。4、記錄內(nèi)容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性 語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言，不用護理診斷及分析相關(guān)因素。使 用醫(yī)學(xué)術(shù)語。5、不使用描述忌

23、語：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病 人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、 心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、 （無原因）病人不在病房 等。6、八重視”：重視專業(yè)知識和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識、護理常 規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間；重 視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時間、內(nèi)容、執(zhí)行時間、效果；重視事 件匯報時間、對象、事件和結(jié)果的及時妥當(dāng)記錄（必要時在記事本上 記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當(dāng)記錄（必要 時另備記事本）；重視尊重病人 知情同意權(quán)工處理前、中、后解釋 到位，并記錄；重視簽字的嚴(yán)肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷在

24、時間 和內(nèi)容上的一致性。7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于 2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應(yīng)處。8、病情變化時，按問題重要性調(diào)整書.我要一份完整的外科護理病歷范本運用護理程序護理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護理全過程的記 錄，包括有關(guān)病人的資料、護理診斷、護理目標(biāo)、護理計劃及效果評 價，構(gòu)成護理病歷。書寫要求詳細(xì)記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正 確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。一、首頁首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一 般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護理體檢等（表 23-2）。在記錄中應(yīng)注意：1.反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及 其家屬處取得的主觀

25、資料要用引號括明。2.避免難以確定的用詞，如 尚可“、稍差、尚好”等字眼。3.除必 須了解的共性項目外，還應(yīng)根據(jù)個體情況進一步收集資料，以判斷確 定護理問題。二、計劃護理單 是指護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施、護理評價的 書面記錄（表23-3）。 1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。2.護理目標(biāo)是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。3.護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。4.評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的 記錄。護理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：個體化的護理計劃；標(biāo)準(zhǔn)化的護理計劃；計算機制定的護理計劃三大類。三、病程記錄護理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復(fù)和進展情 況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以 及病人對醫(yī)療和護理措施的反應(yīng)（表23-4）。病程