1、外科感染外一科戴斯斯第一頁，共五十八頁。第一節(jié) 概論外科感染是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)癥的感染。 這類感染臨床多見，需注意防治。第二頁，共五十八頁。分類一按病菌種類分：二按病情進展分：三按發(fā)生條件分：病因 時機性感染、二重感染、院內(nèi)感染等第三頁，共五十八頁。按病菌種類分、非特異性感染化膿性或一般性感染 常見致病菌：金葡菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌、擬桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等?？晒餐虏　⑻禺愋愿腥?指分類一般性感染以外的細菌或真菌等：結(jié)核桿菌、破傷風、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等第四頁，共五十八頁。按病情進展分1、急性感染：病變進展快，一般3周內(nèi)。非特異性感

2、染分類多屬此類2、慢性感染：病變持續(xù)2個月以上。如結(jié)核3、亞急性感染：介于急性與慢性之間，由急性感染遷延而來，亦可由于病毒毒力弱但耐藥或抵抗力差所致第五頁，共五十八頁。病因一病菌的致病因素1、粘附因子、莢膜2、胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素二人體受感染的原因1、局部情況：皮膚粘膜缺損管腔阻塞血循障礙先有其它病變2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS第六頁，共五十八頁。預防一防止微生物污染 1、實施衛(wèi)生管理；2、嚴格消毒滅菌； 3、無菌操作；4、正確處理創(chuàng)口二支持機體的抗感染能力 1、使用特異性免疫如TAT； 2、治療原發(fā)病； 3、改善營養(yǎng)狀況第七頁，共五十八頁。

3、病理一非特異性感染 酶及毒素作用，炎性細胞及補體等的參與病變的演變：1、炎癥好轉(zhuǎn)2、局部化膿3、炎癥擴展4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥第八頁，共五十八頁。病理二非特異性感染1、結(jié)核：形成獨特的浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫2、破傷風、氣性壞疽：起病急，前者致肌痙攣，局部炎癥少；后者組織水腫產(chǎn)氣，病變 3、真菌感染：形成肉芽腫、出現(xiàn)潰瘍、膿腫、空洞第九頁，共五十八頁。診斷(一) 臨床檢查 1、全身狀態(tài)：生命體征、營養(yǎng)、休克 2、局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛 3、相應系統(tǒng)障礙： 4、特異表現(xiàn)：破傷風肌痙攣；氣性壞疽捻發(fā)音 5、相關(guān)病史(二) 輔助檢查：實驗室檢查、影像檢查第十頁，共五十八頁。治療(一) 局部

4、處理 1、保護局部，防止擴散。2、淺部：濕敷、理療、引流。3、深部：手術(shù)切除(二) 抗炎：根據(jù)菌種選擇(三) 改善全身狀況第十一頁，共五十八頁。第二節(jié)淺部化膿性感染第十二頁，共五十八頁。癤胸前壁癤第十三頁，共五十八頁。癤單個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，金萄菌多見臨床表現(xiàn)：發(fā)于皮膚，紅腫熱痛表現(xiàn)，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無頭癤，破潰較遲，需設(shè)法促使膿液排出第十四頁，共五十八頁。下腰及臀部多個散在癤腫，中央有白色膿頭。第十五頁，共五十八頁。無頭癤第十六頁，共五十八頁。診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易鑒別診斷：1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。3.癰：病變范圍大防

5、治：1.初期：理療外敷。2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。3.應用抗生素。第十七頁，共五十八頁。癰指鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，以金萄菌多見臨床表現(xiàn)：中老年多見。初起為紅腫，可見數(shù)個膿點，繼之紅腫擴大，膿點增大增多，中心處壞死。項背部多見診斷：診斷較容易第十八頁，共五十八頁。第十九頁，共五十八頁。第二十頁，共五十八頁。第二十一頁，共五十八頁。預防：與癤同治療： 1.及時應用抗生素，防止膿毒癥 2.局部處理： A.初期可外敷(魚石脂、金黃散)； B.成膿后“十字切開第二十二頁，共五十八頁。皮下急性蜂窩織炎指疏松結(jié)締組織的急性感染，發(fā)于人體各部，乙型溶血性鏈球菌、金萄菌多見臨床表

6、現(xiàn)： 1.一般性皮下蜂窩織炎 2.新生兒皮下壞疽 3.老年人皮下壞疽 4.頜下急性蜂窩織炎 5.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎第二十三頁，共五十八頁。一般性皮下蜂窩織炎 先有病損或感染，發(fā)病時伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大新生兒皮下壞疽 背臀部多見，患兒發(fā)熱、不進乳或昏睡，皮膚發(fā)紅、質(zhì)地變硬并擴大，中央變軟起水泡，嚴重時皮膚壞死破潰第二十四頁，共五十八頁。老年人皮下壞疽 背部或側(cè)臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱，全身不適，繼之變暗波動感，穿刺有膿頜下急性蜂窩織炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反響重第二十五頁，共五十八頁。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 病菌為厭氧菌，炎癥僅在

7、皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進展快，且有捻發(fā)音第二十六頁，共五十八頁。診斷 根據(jù)病史及化驗易于診斷鑒別診斷硬皮病：皮膚不紅，體溫不熱小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發(fā)紅明顯氣性壞疽：傷及肌肉，運動障礙，細菌培養(yǎng)確診防治：注意衛(wèi)生，選擇有效藥物，局部切開引流。對證支持治療。第二十七頁，共五十八頁。丹毒皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；多見下肢、面部；皮膚發(fā)紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復發(fā)作可致“象皮腫治療：應用抗菌藥物第二十八頁，共五十八頁。第二十九頁，共五十八頁。丹毒 絲蟲病 淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫第三十頁，共五十

8、八頁。淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎鏈球菌金萄菌侵入淋巴流，發(fā)于各部位臨床表現(xiàn)： 急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成 急性淋巴管炎：淺層紅絲疔；深層條形觸痛區(qū)診治：診斷不難，但需同時診治原發(fā)病第三十一頁，共五十八頁。第三節(jié) 手部急性化膿性感染第三十二頁，共五十八頁。甲溝炎和指頭炎臨床表現(xiàn) 甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動感擴至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎 指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身病癥疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎 第三十三頁，共五十八頁。治療 第三十四頁，共五十八頁。掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎、深間隙感染第三十五頁，共五十八頁。臨床表現(xiàn)一、化膿性腱

9、鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關(guān)節(jié)輕屈二、化膿性滑囊炎：橈側(cè)拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚際觸痛；尺側(cè)小指腫、環(huán)指半屈，小魚際觸痛三、化膿性深間隙感染：虎口腫、痛，示拇微屈，伸那么痛，掌心變平第三十六頁，共五十八頁。治療一、化膿性腱鞘炎：二、化膿性滑囊炎：第三十七頁，共五十八頁。治療三、化膿性深間隙感染：第三十八頁，共五十八頁。第四節(jié)全身性外科感染第三十九頁，共五十八頁。膿毒癥 有全身性炎癥反響表現(xiàn)，體溫呼吸等明顯改變菌血癥 是膿毒癥的一種，血中檢出病原菌，但不指一過性的如撥牙病因 致病菌多、毒力強、抵抗力低第四十頁，共五十八頁。常見致病菌1、革蘭氏陰性菌 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克

10、雷伯菌、腸桿菌等 。多見于腹腔、腸道、泌尿系2、革蘭氏陽性菌 金萄菌、表萄菌、腸球菌3、無芽胞厭氧菌 多見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時有需氧菌感染4、真菌 白念珠菌、曲霉菌，條件感染第四十一頁，共五十八頁。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱或低溫；頭昏頭痛嘔吐甚至譫妄；心率快、脈細、呼吸急；肝脾大實驗室檢查：白細胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培養(yǎng)有細菌1.革蘭氏陽性菌：多見于癰、蜂窩織炎?？捎谢驘o寒戰(zhàn)，稽留熱/弛張熱，面紅肢暖，譫妄/昏迷，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫第四十二頁，共五十八頁。臨床表現(xiàn)2.革蘭氏陰性菌：多見于膽道、尿路、腸道、燒傷。突起寒戰(zhàn)，間歇熱，嚴重可體溫不升，四肢冷

11、、發(fā)紺、少尿，白細胞可減少，休克出現(xiàn)早，時間長。3.真菌：多為二重感染。突起寒熱(39.540)，迅速惡化、休克，血中出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒第四十三頁，共五十八頁。診斷與治療診斷：原發(fā)感染灶臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查細菌培養(yǎng)治療：原發(fā)感染灶處理 去除壞死物，消滅死腔，膿腫引流抗菌藥 早期聯(lián)用足量，根據(jù)潔果凋整支持治療 補充血容，糾正低蛋白對癥處理第四十四頁，共五十八頁。第五節(jié) 有芽孢厭氧菌感染第四十五頁，共五十八頁。破傷風病因病理 破傷風梭菌 缺氧環(huán)境 芽孢繁殖體外毒素-痙攣毒素、溶血毒素臨床表現(xiàn) 潛伏6-12日 肌緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣：張口國難“苦笑面容“角弓反張面唇青紫、通氣困難?？梢蚵暪庥|、

12、飲水誘發(fā)，間隙不等，神志清楚第四十六頁，共五十八頁。診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷化膿性腦膜炎：有“角弓反張無陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異?？袢。簞游镆罚萄始〕榇橹鞯谒氖唔?，共五十八頁。預防：早期清創(chuàng)人工免疫自動免疫：類毒素 第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-8周 第三次： 0.5ml 0.5-1年 加強： 0.5ml 每5年 傷后： 0.5ml被動免疫： 抗毒素1500-3000第四十八頁，共五十八頁。治療處理傷口抗毒素：早期中和游離毒素防止聲、光剌激：鎮(zhèn)靜解痙藥物防治并發(fā)癥：窒息、肺部感染，骨折、舌咬傷，必要時氣管切開、輔助呼吸支

13、持治療：高熱、高蛋白、高維生素藥物，水電平衡第四十九頁，共五十八頁。氣性壞疽病因：梭狀芽孢桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌致肌壞死、肌炎，進展快，預后重，常混合感染病理生理：產(chǎn)生外毒素、酶產(chǎn)氣、水腫筋膜下壓力增加壓迫微血管組織缺血缺氧壞死第五十頁，共五十八頁。臨床表現(xiàn)： 傷后1-4天，病情突然惡化、煩燥、皮膚口唇變白、脈速、體溫上升 自訴傷肢沉重，持續(xù)加重，裂痛，并向上下擴展，大量滲出，傷口有氣泡、惡臭、捻發(fā)音，皮膚呈大理石花紋。X線示軟組織間積氣第五十一頁，共五十八頁。診斷與鑒別診斷要求早期診斷，依靠局部體征、涂片檢查、X線鑒別診斷：其它手術(shù)誤傷致組織間積氣：無全身中毒病癥部

14、份產(chǎn)氣菌感染：不易在組織間積聚，無臭鏈球菌蜂窩織炎：病情開展慢，全身病癥輕第五十二頁，共五十八頁。預防 盡早徹底清創(chuàng)、深部傷口敞開引流、筋膜下壓力大者切開治療急癥清創(chuàng)：廣泛多處切開、必要時截肢應用抗生素：大劑量青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類、硝咪唑類高壓氧支持療法：輸血，水電平衡第五十三頁，共五十八頁。第六節(jié)外科應用抗菌藥原那么第五十四頁，共五十八頁。適應證較重感染如蜂窩織炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，一般性感染不用特異性感染選用有效抗菌藥嚴重污染損傷、開放性損傷、高危手術(shù)可預防性用藥(術(shù)前1小時滴入，手術(shù)時間長可術(shù)中加用一次)第五十五頁，共五十八頁。藥物選擇與使用分泌物的細菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)合感染部位、局部體征、病情選擇根據(jù)藥物的組織分布能力選擇嬰幼兒、老年人酌情加減劑量第五十六頁，共五十八頁。思考題癤和癰的臨床表現(xiàn)有什么不同？癰就如何局部處理？化膿性腱鞘炎、化膿性滑囊炎、化膿性深間隙感染的切口設(shè)計是什么？破傷風應與哪些病鑒別？氣性壞疽的治療原