1、腰突癥的診斷和治療有關(guān)概念腰腿痛 坐骨神經(jīng)痛 腰椎間盤突出 腰椎間盤突出癥【解剖】椎間盤由纖維環(huán)、髓核及透明軟骨板組成：纖維環(huán)。由纖維軟組織組成，纖維排列成同心的環(huán)層，環(huán)的纖維在椎體間斜行，每一環(huán)層的纖維與其鄰層纖維的斜行方向相反，交叉成角，這樣有利于脊柱能在各方向都有較大范圍的活動(dòng)，但同時(shí)又限制了脊柱的過度旋轉(zhuǎn)。接近中央的纖維環(huán)板層，由軟骨板起始向外斜行，繞過髓損又向中心而止于對(duì)側(cè)的軟骨板，使髓核呈橢圓形。最外層的纖維與前、后縱韌帶相融合。纖維環(huán)的周邊部纖維，越過軟骨板的邊緣進(jìn)入椎體的骨質(zhì)內(nèi)稱為r纖維。深部纖維止于椎間盤兩端的軟骨板。因此椎間盤與椎體連結(jié)堅(jiān)固，在正常情況下不可能有滑動(dòng)，纖維環(huán)

2、前厚后薄，前方還有堅(jiān)強(qiáng)寬闊的前縱韌帶加強(qiáng)，但后縱韌帶較薄弱。 髓核。為膠樣物質(zhì)，含水量可達(dá)。但隨年齡而減少。新生兒占，成年人期為而逐步為纖維組織所代替，故成年人髓核與纖維環(huán)無明確的分界。髓核不在椎間盤的中央而偏于椎間盤的后方。 【解剖】圖：三關(guān)節(jié)復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)【病理生理】 椎間盤在出生后繼續(xù)發(fā)育，大約至歲達(dá)頂峰，以后逐漸開始退行性變，髓核逐漸為纖維組織和軟骨細(xì)胞所代替，液體含量逐漸減少。開始變性的年齡各人不一，有人稍晚一些，但常在脊柱主要負(fù)重部位改變明顯，進(jìn)展也快，最后髓核可完全為纖維組織和軟骨細(xì)胞所替代，椎間盤高度減少。纖維環(huán)發(fā)育到歲左右也終止了，開始變性的時(shí)間可能較髓核更早一些。纖維環(huán)雖甚

3、堅(jiān)固，但在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起鄰層纖維在交叉處的互相摩擦，以致有纖維變性和透明變性，最后可致纖維環(huán)破裂，并可在纖維層間發(fā)生向心性的裂縫，此種裂縫一般多在纖維環(huán)的后外側(cè)，髓核即可由裂縫突出，到歲以上，纖維環(huán)的變性更為明顯。在軟骨板上有殘留的從椎體進(jìn)入椎間盤的血管管道，為一薄弱部，椎間盤物質(zhì)亦可通過此管道疝入椎體內(nèi)，這是Shmorl結(jié)節(jié)的由來。在椎間盤組織發(fā)生退行性變的基礎(chǔ)上，如果再受到不平衡的承受壓力，就可以使纖維環(huán)在薄弱點(diǎn)上破裂，髓核由破裂處膨出，臨床上稱為膨隆，如再進(jìn)一步突出就稱為疝出和脫出，髓核的突出部分和碎裂的纖維環(huán)突入椎管內(nèi)，壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根，圓錐等就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重 癥狀。 髓核脫出游離過程一

4、般腰突癥壓迫神經(jīng)示意圖軸位椎管分區(qū)軸位椎管分區(qū)椎管分層示意圖椎管分層示意圖各區(qū)突出神經(jīng)受壓示意圖各區(qū)突出神經(jīng)受壓示意圖各層突出神經(jīng)受壓示意圖各層突出神經(jīng)受壓示意圖間盤退變分期及特點(diǎn) 當(dāng)前人們把間盤的退變分為三個(gè)時(shí)期：功能失調(diào)期（dysfunction）、失穩(wěn)定期（instability）、重新穩(wěn)定期（stability）。此三個(gè)時(shí)期是連續(xù)的，不同節(jié)段的退變可不相同。一個(gè)節(jié)段可為功能失調(diào)期，而相鄰節(jié)段已進(jìn)入重新穩(wěn)定期。 LDH的 病理分型2突出型（protrusion）：突出為髓核突入纖維環(huán)內(nèi)但纖維環(huán)外層完整，表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過

5、牽引、臥床、病灶注射等保守方法可緩解，但由于破裂的纖維環(huán)愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。3 .脫出型（extrusion）：纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀和體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對(duì)較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。4. 游離型（seqestration）：突出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。 【臨床表現(xiàn)】 本病為青壯年的疾病，好發(fā)于歲，這是因?yàn)檫@個(gè)年齡組的活動(dòng)強(qiáng)度大，而椎間盤已有變性。下腰椎是最常見的突出部位，有人統(tǒng)計(jì)可達(dá)，而腰4-5占。 （一

6、）腰痛及下肢放射痛這是腰椎間盤突出最常見的癥狀。一般先有腰痛，若干時(shí)間后產(chǎn)生腿痛，也有人在一次外傷時(shí)立即產(chǎn)生腰痛及腿痛者。疼痛一般比較劇烈，影響生活及工作，重者臥床不起，彎腰、咳嗽、打噴嚏、排便時(shí)均會(huì)使疼痛加重。癥狀以單側(cè)為多，有時(shí)會(huì)轉(zhuǎn)向?qū)?cè)即雙側(cè)均有癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)排尿困難及鞍區(qū)感覺消失，雙足麻痹，癥狀往往經(jīng)休息后緩解，時(shí)輕時(shí)重，但往往緩解間隔期逐漸變短而疼痛則加劇。少數(shù)病人一開始即為腿痛而無腰痛。 【臨床表現(xiàn)】 （二）腰部活動(dòng)受限腰肌有保護(hù)性痙攣，使腰僵硬，各個(gè)方向活動(dòng)不便，上下床，坐起均感困難。在做腰后伸動(dòng)作時(shí)疼痛更重，可解釋為后伸將突出物擠向椎管，加上黃韌帶松弛前突，對(duì)神經(jīng)根壓迫作用

7、增加。（三）脊柱側(cè)彎稱坐骨神經(jīng)痛性側(cè)彎，大多數(shù)患者偏向健側(cè)，少數(shù)偏向患側(cè)。一般認(rèn)為這與突出物和神經(jīng)根相對(duì)位置有關(guān)，如突出物在神經(jīng)根的外上方時(shí)彎向健側(cè)而在內(nèi)下方時(shí)彎向病側(cè)。其原因是機(jī)體設(shè)法避開突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫。（四）腰部壓痛及放射痛本病的壓痛點(diǎn)常在距中線的兩旁，其特點(diǎn)在于不但有壓痛還會(huì)向下肢放射，其陽性率可達(dá)左右，可作為診斷及定位的有力依據(jù)?！九R床表現(xiàn)】 （五）直腿高舉試驗(yàn)（seue氏征）等。這是診斷本病的重要試驗(yàn)。令患者仰臥，使膝伸直，將下肢徐徐抬起，正常可達(dá)左右，一般先抬健側(cè)使患者有所準(zhǔn)備，然后再抬患側(cè)，往往達(dá)不到，這由突出物對(duì)神經(jīng)根壓迫的嚴(yán)重程度而定，嚴(yán)重者抬不到即痛。再在下肢抬高到疼

8、痛發(fā)生前檢查者用手使足背屈，這樣會(huì)出現(xiàn)疼痛，這稱為ragard征或加強(qiáng)試驗(yàn)，過去認(rèn)為直腿高舉試驗(yàn)陰性者可除外腰椎間盤突出，現(xiàn)在已發(fā)現(xiàn)在極少數(shù)病例，直腿高舉試驗(yàn)可為陽性。有時(shí)抬健側(cè)時(shí)患側(cè)會(huì)痛，這稱之為w征陽性。另一種檢查方法稱坐位神經(jīng)根試驗(yàn)，即病人坐位，將膝伸直，逐漸抬起，觀察其抬高的度數(shù)，這也是牽拉了坐骨神經(jīng)。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，亦稱跟臀試驗(yàn)，病人俯臥將足跟推向臀部，如股神經(jīng)受壓，病人會(huì)感疼痛。另外，還可做屈頸試驗(yàn)，病人仰臥，檢查者一手按住胸部，另一手將頭抬起，陽性者出現(xiàn)下肢痛，這也是使神經(jīng)根受牽拉之故。壓迫頸靜脈，使硬膜內(nèi)壓力增高，加重突出物對(duì)神經(jīng)根之壓迫亦可使疼痛加重，稱Naffziger征。

9、【臨床表現(xiàn)】 （六）感覺改變受壓神經(jīng)根支配的皮膚節(jié)段會(huì)出現(xiàn)感覺的變化。先為感覺過敏，后為感覺遲鈍或消失，腰神經(jīng)根受壓感覺變化在小腿外側(cè)及足背，而骶受壓時(shí)在小趾及足外側(cè)，這對(duì)突出物的定位有一定的參考價(jià)值，但不肯定。（七）肌力減退股神經(jīng)受累影響股四頭肌肌力。腰神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為伸拇肌力減退，嚴(yán)重者亦可以影響足背伸肌，亦有定位價(jià)值。（八）腱反射改變股神經(jīng)受壓，膝反射減低，骶神經(jīng)根受壓跟腱反射減低，這也有定位價(jià)值。（九）實(shí)驗(yàn)室檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病人有腦脊液蛋白輕微增高。腰腿痛病臨床診斷程序 一、分清種類按照軟組織外科學(xué)理論，人體疼痛疾病大多是由腰椎管內(nèi)外軟組織損害所致。這兩類損害可以單獨(dú)或混合存在

10、，臨床依據(jù)病史特點(diǎn)、物理學(xué)檢查、影像學(xué)特征及肌電圖表現(xiàn)能作出區(qū)分。這對(duì)臨床治療方法的選擇至關(guān)重要。（一） 病史特點(diǎn)1. 靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛。腰椎管外軟組織損害由于肌痙攣、肌攣縮變性粘連的病理性改變，若人體長期處于某種體位，尤其是靜臥狀態(tài)，勢(shì)必加重缺血性損害，最終導(dǎo)致病損處軟組織無菌性炎癥的加劇。這種情況下，軀體只要進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或行走，使腰部軟組織的血供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解。而腰椎管內(nèi)硬膜囊外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)，只有采取制動(dòng)的臥姿下（脊柱無縱向壓力）才能使炎癥得到控制或消退。任何直立狀態(tài)下的活動(dòng)只能使神經(jīng)鞘膜外軟組織無菌性炎癥加劇，因?yàn)橥怀龅拈g盤或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神

11、經(jīng)根的刺激物。越是運(yùn)動(dòng)越會(huì)加劇疼痛，有時(shí)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)之后突發(fā)疼痛，僅在靜臥時(shí)才能緩解這種病理性刺激。腰腿痛病臨床診斷程序2. 腹壓增高對(duì)疼痛的影響。椎管內(nèi)病變由于腦脊液壓力的增高而對(duì)神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加壓作用，當(dāng)神經(jīng)處于激惹狀態(tài)時(shí)，自然會(huì)因用力排便、咳嗽、噴嚏等加劇疼痛。此時(shí)如果佩戴腰圍減輕腰脊柱軸向壓力則會(huì)抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。3. 一日疼痛的變化。晨起腰腿痛明顯，甚至凌晨時(shí)刻因痛醒而不能平臥，須起身活動(dòng)后方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動(dòng)無妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點(diǎn)。而腰椎管內(nèi)病變患者在一日之中晨起乃是

12、腰腿感覺最佳時(shí)刻，無痛或輕微疼痛，如下床活動(dòng)則以下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢(shì)也使疼痛更快加重。4. 下肢疼痛的性質(zhì)。下肢疼痛（廣義的坐骨神經(jīng)痛）不論是牽涉痛抑或是放射痛均可由椎管內(nèi)椎竇神經(jīng)所支配的硬脊膜、后縱韌帶、黃韌帶區(qū)域受刺激引起牽涉痛，神經(jīng)根受累導(dǎo)致的放射痛，或椎管外肌肉、韌帶損害所致神經(jīng)干枝的刺激引起放射痛及其本身損害區(qū)域引起牽涉痛。但對(duì)其下肢放射痛而言，椎管力收縮，可使椎體靜脈叢內(nèi)靜脈壓極度升高，此時(shí)可以增加受累的硬脊膜與神經(jīng)根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。相當(dāng)多的病例在主訴中均敘述因腰負(fù)重而使疼痛發(fā)作，而且不易自行緩解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重，但影響程度要小，一般經(jīng)休息制

13、動(dòng)后疼痛可自然消失。腰腿痛病臨床診斷程序5.病程演變特點(diǎn)。椎管外組織損害性疼痛可以突然發(fā)作，但一般在短期內(nèi)即可緩解，且間歇期（緩解癥狀）長，自限性明顯，勿需特殊處理。椎管內(nèi)病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁，間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短，發(fā)作期長，一般須2-6周經(jīng)專門治療方能緩解。腰腿痛癥狀如果時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。甚至也無明顯的誘因，發(fā)作頻度愈來愈高，間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解，應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。提示兩類不同損害導(dǎo)致腰脊柱的穩(wěn)定性破壞，也是病情嚴(yán)重性的表現(xiàn)。 6.馬尾神經(jīng)損害是椎管內(nèi)病變的特點(diǎn)。腰椎管狹窄癥，椎間盤巨大突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。發(fā)病初起為缺

14、血性局限性蛛網(wǎng)膜炎，功能性損害，臨床表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，幾乎所有病人出現(xiàn)間歇性跛行，一旦行走時(shí)間過長或剛下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解，如此癥狀循環(huán)出現(xiàn)。馬尾損害嚴(yán)重時(shí)，邁臺(tái)階或上下階梯時(shí)出現(xiàn)扳足。膀胱直腸功能障礙，由排尿無力、便秘，繼而發(fā)展為大小便失禁，患者會(huì)陰部與肛周的感覺減退或消失。腰腿痛病臨床診斷程序7.椎管內(nèi)的極端情況。倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展，進(jìn)行性加重，任何非手術(shù)治療也無濟(jì)于事，且出現(xiàn)下肢無力、沉重或萎縮現(xiàn)象，則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在，不允姑息。若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐，甚至意識(shí)喪失、頸強(qiáng)、腰背部劇痛等，則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔

15、出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應(yīng)進(jìn)一步排除硬膜內(nèi)髓外血管腫瘤或變異。 8.牽涉性腰背痛。原發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛，同時(shí)又存在節(jié)段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者，常常被當(dāng)成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治，應(yīng)引起警覺。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織，也并不是沿著這些組織支配的傳入纖維，而是在另外一些其神經(jīng)支配與腰骶部組織節(jié)段性相關(guān)的內(nèi)臟器官組織中，即內(nèi)臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺察于皮區(qū)。臨床實(shí)證中，婦科疾病(如痛經(jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等)、上泌尿道病變（如腎盂腎炎、腎結(jié)石等）、后位闌尾炎、前列腺炎癥均能涉及下腰背痛

16、或骶尾痛。 腰腿痛病臨床診斷程序（二）理學(xué)檢查。由宣蟄人提出并推薦的“腰脊柱三項(xiàng)臨床試驗(yàn)”對(duì)腰椎管內(nèi)病變具有鮮明的特異性，可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑒別診斷。腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根與硬膜囊外炎性組織反應(yīng)，神經(jīng)腫瘤等均可出現(xiàn)三項(xiàng)試驗(yàn)共同陽性體征。該檢查臨床上既具特異性，又有敏感性，檢出率頗高。1. 胸、腹部墊枕試驗(yàn)臨床意義（1）胸部墊枕試驗(yàn)陽性，提示腰椎管內(nèi)病變。（2） 腹部墊枕試驗(yàn)陽性，可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。2. 腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)臨床意義（1） 脊柱彎向患側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為陽性體征，可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。 脊柱彎

17、向健側(cè)達(dá)到極度時(shí)，使原患側(cè)側(cè)彎試驗(yàn)引出的腰骶部深層痛與下肢征象完全消失，也示為本試驗(yàn)陽性。（2） 若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。（3） 若無論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時(shí)，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。3. 脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)臨床意義 凡檢查時(shí)彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導(dǎo)性酸麻者均屬本試驗(yàn)陽性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊，則可引出假陽性體征。腰腿痛病臨床診斷程序（三）影像學(xué)特征1、X線平片。以下改變作為參考。（1）間盤變化。（2）正側(cè)位椎體間序列/曲線改變。腰椎管內(nèi)病變（腰椎間盤突出癥）可以發(fā)生腰脊柱側(cè)凸與腰脊柱后凸，

18、在腰部或臀部軟組織嚴(yán)重?fù)p害的情況下同樣也可以發(fā)生，臨床上往往表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰椎管內(nèi)外混合性病變。2、CT掃描或MRI檢查。對(duì)椎管的大小測(cè)定，即有無狹窄（中央椎管、側(cè)椎管、椎間孔）及內(nèi)容物的結(jié)構(gòu)形態(tài)變化可作為提示。對(duì)椎間盤突出的形態(tài)、大小、部位、節(jié)段范圍及與硬膜囊，神經(jīng)根的關(guān)系可較明確地作出診斷。對(duì)椎管腫瘤的檢出率也很高，具有重要的參考價(jià)值。腰腿痛病臨床診斷程序（四）肌電圖檢查?？蓞^(qū)分為神經(jīng)源性損害與肌源性損害，均表明來自椎管內(nèi)病。1. 神經(jīng)根受累。如脛前?。↙.4、5）、腓骨長?。↙.5、S.1）發(fā)現(xiàn)大量纖顫電位和正相電位，同時(shí)動(dòng)作電位減少，而波幅、波寬無明顯改變，則表明L.5、脊神經(jīng)可能受累。

19、若再在L.5所支配的骶棘肌中也查得失神經(jīng)支配電位，則可確定L.5神經(jīng)根節(jié)段受累。如在L.5支配的骶棘肌未發(fā)現(xiàn)異常電位，應(yīng)考慮是周圍性病變。大部分肢體神經(jīng)根性疼痛的定位可以據(jù)此來確定。如在萎縮肌群中查得大量失神經(jīng)自發(fā)電位，同時(shí)又有運(yùn)動(dòng)單位減少，而傳導(dǎo)速度正常，動(dòng)作電位幅度高、寬度大，表明脊髓病變的可能。2. 肌源性損害。動(dòng)作電位亦無減少且波幅較低，寬度較窄、神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，則多屬于肌病。單純的動(dòng)作電位平均時(shí)限縮短表明肌肉組織因神經(jīng)根無菌性炎癥刺激反應(yīng)的影響而出現(xiàn)功能失調(diào)。腰腿痛病臨床診斷程序二、確定部位（一） 腰椎管內(nèi)病變1. 腰椎前屈后伸功能活動(dòng)。腰部的前屈活動(dòng)首先由髖關(guān)節(jié)屈曲來完成50%，

20、其次才真正由腰椎脊柱本身來完成50%。腰部前屈活動(dòng)中約75%主要依賴L.5-S.1之間的功能（其余的25%功能由L2-5完成）。當(dāng)L.5-S.1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時(shí)將會(huì)明顯限制前屈活動(dòng)。而腰部后伸活動(dòng)時(shí)，主要由腰椎2-5節(jié)段完成后伸活動(dòng)。以上情況使L.5-S.1節(jié)段影響較小，因而腰部后伸活動(dòng)受限并產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，應(yīng)考慮L.3-4/L.4-5節(jié)段的病變。同理，影響坐姿工作的運(yùn)動(dòng)節(jié)段應(yīng)該是L.5-S.1部位。2. 腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛，可以提示椎管內(nèi)節(jié)段性損害。棘突間壓痛同時(shí)具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤中央偏側(cè)型突出；如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應(yīng)

21、考慮為椎間盤中央型或側(cè)旁型突出。當(dāng)然，壓痛部位對(duì)區(qū)分脊柱的不同節(jié)段損害具有重要價(jià)值，尤其是棘突叩擊痛對(duì)椎管內(nèi)占位性病變的檢出很有意義，可以作為CT掃描/MRI檢查前的篩選方法。腰腿痛病臨床診斷程序3. 神經(jīng)定位體征。具很高的診斷價(jià)值，但臨床表現(xiàn)較晚。（1） 感覺減退或消失。腰背部感覺神經(jīng)分布，主要為脊神經(jīng)后支支配；椎管內(nèi)感覺纖維分布是由其后支發(fā)出的椎竇神經(jīng)支配，肢體則以脊神經(jīng)前支所組成的神經(jīng)叢發(fā)出的感覺支支配。所以受累神經(jīng)根支配相應(yīng)的皮區(qū)感覺障礙可以作為腰椎管內(nèi)病變的診斷及其定位參考。但是前提是首先在分清椎管內(nèi)外兩種病變之后。因?yàn)樽巧窠?jīng)干及其分枝受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時(shí)，

22、也會(huì)產(chǎn)生與腰部神經(jīng)根本身受壓一樣的所支配的皮感區(qū)域感覺減退或消失。臨床所見的坐骨神經(jīng)痛與小腿外側(cè)的痛覺過敏或減退，是椎管內(nèi)外損害兩者共同所有的體征。大腿外側(cè)皮區(qū)。來自腰叢（L.2、3）神經(jīng)分支。小腿前內(nèi)側(cè)皮區(qū)。來自腰叢（L.4）神經(jīng)分支。大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)皮區(qū)、足外踝、足背及內(nèi)側(cè)三個(gè)足趾皮區(qū)。來自骶叢（L.5-S.1）神經(jīng)分支。大腿后側(cè)、小腿后側(cè)、足底或足外側(cè)緣及外側(cè)二個(gè)足趾皮區(qū)。來自骶叢（L.5-S.1、2）神經(jīng)分支。（2） 肌力減弱。不同部位肌力減弱反映受累神經(jīng)節(jié)段。如股四頭肌肌力減弱反映L.2、3、 腰腿痛病臨床診斷程序4節(jié)段性受累（伸膝）；脛前肌肌力減弱反映L.4節(jié)段受累（足背伸）；

23、伸拇長肌肌力減弱反映L.5節(jié)段受累（拇背伸）；足跖屈與屈趾肌肌力減弱反映S.1節(jié)段受累（足趾跖屈）；但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內(nèi)外病變所共有的體征。臨床上單足支撐軀體動(dòng)作（錦雞站立）可提示S.1神經(jīng)節(jié)段受累與否。（3） 反射障礙。下肢的腱反射具較準(zhǔn)確的定位意義。在椎管內(nèi)病變中能確定受累的神經(jīng)節(jié)段。膝腱反射降低或消失反映L.3、4節(jié)段的病變。跟腱反射降低或消失反映S.1節(jié)段的病變。若出現(xiàn)巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象，多為脊髓損害性病變所致。4. 俯臥位屈膝伸髖試驗(yàn)。L.4-5椎間盤突出刺激壓迫L.5神經(jīng)根，此項(xiàng)試驗(yàn)可以陽性。但是，如L.5-S.1椎間盤突出

24、刺激壓迫S.1神經(jīng)根，此項(xiàng)試驗(yàn)不會(huì)引出下肢放射痛，所以能鑒別出L.4-5節(jié)段與L.5-S1節(jié)段神經(jīng)損害。腰腿痛病臨床診斷程序（二） 腰椎管外軟組織損害1、 壓痛點(diǎn)與牽涉痛（1） 腰臀部壓痛點(diǎn)。臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn)；坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn)；臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點(diǎn)；臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點(diǎn)；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點(diǎn)；臏下脂肪墊壓痛點(diǎn)；內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點(diǎn)（腓骨長、短肌腱及腱鞘）。（2） 牽涉痛。椎竇神經(jīng)或脊神經(jīng)后支分布支配區(qū)域的軟組織損害可產(chǎn)生相似于脊神經(jīng)根受累的下肢放散痛。通常放散痛的徑路較模糊，且不一定很遠(yuǎn)，少數(shù)情況可以抵達(dá)肢體末端。2、 功能檢查。可以對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)

25、行確認(rèn)，有助于疼痛的定位。（1） 直腿抬高試驗(yàn)：坐骨神經(jīng)緊張；（2）屈膝屈髖分腿試驗(yàn)：內(nèi)收肌群；（3）髖外展試驗(yàn)：臀中小??；（4）髂脛束緊張?jiān)囼?yàn)；（5）髖內(nèi)旋試驗(yàn)：梨狀??；（6）骶髂關(guān)節(jié)試驗(yàn)：“4”字試驗(yàn)、岡司林試驗(yàn)、愛利試驗(yàn)；（7）臏下脂肪墊擠壓征；（8）麥?zhǔn)显囼?yàn)：半月板；（9）抽屜試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶；（10）股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)。腰腿痛病臨床診斷程序三、區(qū)別性質(zhì)。依據(jù)臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室診斷可以明確病變性質(zhì)。（一）椎管內(nèi)疾患1、 腫瘤或特異病變（1） 腫瘤：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉(zhuǎn)移癌（肝、腎、前列腺、卵巢）、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、動(dòng)靜脈瘤等。（

26、2） 畸形（骶化、腰化、脊柱裂）。（3） 脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化。2、 常見疾患。（1） 腰椎間盤突出癥（中央型、側(cè)旁型、外側(cè)型、極外側(cè)型、前方型）。（2） 胸腰椎管狹窄癥（先天性、發(fā)育性、退變性、外傷性、醫(yī)源性、混合性）。（3） 腰椎滑移癥（導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄）。（4） 軟組織損害（黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、脂肪結(jié)締組織變性攣縮等）。腰腿痛病臨床診斷程序（二）椎管外病變。1、 腫瘤或特異病變（1） 脊柱腫瘤、結(jié)核、嗜酸性肉芽腫。（2） 脊柱損傷后遺癥：擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。2、 風(fēng)濕類關(guān)節(jié)病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、李特氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、皮

27、肌炎及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)疾患、股骨頭缺血壞死等。3、 臟器疾患和系統(tǒng)性疾患。肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內(nèi)分泌疾患（甲狀腺機(jī)能減低、糖尿病、醛固酮增多癥）。4、 血管疾患。血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈血栓。5、 軟組織損害（含肌筋膜痛綜合征、纖維肌痛綜合征）。大致分為腰部肌群、臀部肌群、股內(nèi)收肌群、腹側(cè)肌群、摑繩肌群、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、臏下脂肪墊、腓骨長短肌、脛后肌群、跗骨竇軟組織及跖腱膜等部位的損傷性無菌性炎癥反應(yīng)。6、 感染性。帶狀皰疹、淋巴管炎。 LDH治療方法的選擇和評(píng)估 （一） 保守治療是LDH的基本治療方法，LDH中多數(shù)病人可經(jīng)保守療法緩解或治愈

28、，其目的使腰椎間盤突出部分和受刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或緩解對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫。1保守療法主要適應(yīng)于：年輕，初次發(fā)作或病程較短者；休息后癥狀可自行緩解者；X線檢查無椎管狹窄者。2具體方法 包括絕對(duì)臥床休息、持續(xù)牽引、理療、推拿、按摩、口服消炎止痛藥物、病灶注射治療等，其中病灶注射治療作用是減輕神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，對(duì)突出型有效率達(dá)76，對(duì)膨出型有效率只有26。一般正規(guī)保守治療68周無效應(yīng)考慮其它方法，目前認(rèn)為發(fā)病2個(gè)月以內(nèi)手術(shù)療效明顯優(yōu)于晚期手術(shù)者。LDH治療方法的選擇和評(píng)估（二） 微創(chuàng)介入治療技術(shù)1. 椎間盤化學(xué)溶解術(shù)（chemonucleolysis）椎間盤化學(xué)溶解術(shù)是應(yīng)用膠原

29、酶的水解作用，導(dǎo)致髓核或突出物的降解，通過緩解神經(jīng)根的刺激和壓迫達(dá)到治療目的。該技術(shù)主要用于突出型、脫出型LDH。大量基礎(chǔ)和臨床研究顯示椎間盤化學(xué)溶解術(shù)不失為可供選擇的治療方法之一。目前在我國存在的問題是應(yīng)該明確該療法的適應(yīng)證，嚴(yán)格規(guī)范技術(shù)操作。由于有些操作人員未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)，治療不規(guī)范，造成各種并發(fā)癥及意外時(shí)有發(fā)生。因此有必要對(duì)膠原酶化學(xué)溶解術(shù)安全性及操作規(guī)范進(jìn)行探討。根據(jù)筆者幾年的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)研究，體會(huì)到膠原酶化學(xué)溶解術(shù)安全性取決于以下因素：1正確選擇適應(yīng)證和禁忌證； 2嚴(yán)格按照規(guī)范操作；3認(rèn)識(shí)膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔的危險(xiǎn)性及預(yù)防措施。LDH治療方法的選擇和評(píng)估（1） 適應(yīng)證： 臨床診斷明確

30、、保守治療無效的慢性LDH； 急性和亞急性LDH；突出型和脫出型LDH；突出物中央鈣化、周圍未鈣化的LDH；合并輕度骨性椎管狹窄未出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征。（2） 禁忌證：合并骨性椎管狹窄出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征； 嚴(yán)重的雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄或病變同側(cè)側(cè)隱窩狹窄； 突出物嚴(yán)重鈣化者；有嚴(yán)重藥物過敏史病人存在明顯的憂慮； 嚴(yán)重的代謝性疾病如肝硬化、活動(dòng)性結(jié)核、重癥糖尿病患者； 孕婦及14歲以下的兒童。（3）認(rèn)識(shí)膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔的危險(xiǎn)性及預(yù)防措施：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明膠原酶注入大鼠蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致脊髓出血和壞死，實(shí)驗(yàn)大鼠全部出現(xiàn)后肢癱瘓。提示膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔可引起脊髓損傷。臨床觀察發(fā)現(xiàn)骶裂孔硬膜外

31、前間隙穿刺置管可引起延遲性脊麻，發(fā)生率為1.22%。膠原酶化學(xué)溶解術(shù)時(shí)局麻藥試驗(yàn)劑量觀察時(shí)間應(yīng)延長到20 分鐘，20 分鐘后無脊麻征方可注入膠原酶，本法稱之為延遲性脊麻試驗(yàn)。推廣本法經(jīng)臨床大樣本觀察是預(yù)防膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔的有效措施。LDH治療方法的選擇和評(píng)估2 經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)（percutaneous lumbar discectomy， PLD）PLD的機(jī)制是通過去除椎間盤組織降低椎間盤壓力，從而減弱或消除神經(jīng)根損害的張力機(jī)制。臨床報(bào)告隨機(jī)對(duì)照研究?jī)?yōu)良率不足70，適應(yīng)證只有1015。需手術(shù)患者適于此技術(shù)，但操作盲目性大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。療效和可靠性不如化學(xué)溶解術(shù)和內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)，目

32、前多不單獨(dú)應(yīng)用此技術(shù)。3. 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression，PLDD）操作與PLD相似，它是利用激光產(chǎn)生熱能，使椎間盤組織氣化，干燥脫水，減輕髓核組織對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生的張力和壓力，緩解根性癥狀。Choy等報(bào)告優(yōu)良率78，但隨后大多數(shù)作者報(bào)告療效明顯低于化學(xué)溶解術(shù)。該手術(shù)同樣為非直視微創(chuàng)手術(shù)，其安全性、有效性和價(jià)效比有待進(jìn)一步觀察。4 內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（microendoscopic discectomy， MED）（1） 內(nèi)窺鏡按入路分三種類型：后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間盤鏡。前路腹腔鏡。后路椎間盤鏡：即標(biāo)準(zhǔn)椎板間椎間盤入路。（2）

33、MED 適用于單節(jié)段旁中央突出、脫出，并可同時(shí)進(jìn)行側(cè)隱窩擴(kuò)大等椎管減壓術(shù)。由于成像系統(tǒng)良好監(jiān)控，避免了盲目性，精確定位，適量切除和有效減壓，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，脊柱穩(wěn)定性好，近期優(yōu)良率高。但因顯露局限，技術(shù)要求高，難度大，手術(shù)難徹底，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。LDH治療方法的選擇和評(píng)估(三) 手術(shù)方法的選擇1. 手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)癥狀、體征、影像學(xué)和神經(jīng)定位檢查診斷為LDH，經(jīng)正規(guī)保守治療68周無緩解，出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙、馬尾綜合征、難于耐受的疼痛或反復(fù)發(fā)作影響工作和生活者。2. 手術(shù)禁忌證有嚴(yán)重心肺肝腎疾病、感染病灶、嚴(yán)重神經(jīng)衰弱、精神病患者。3. 手術(shù)方法的選擇(1) 開窗減壓術(shù)：腰痛伴單側(cè)下肢痛，

34、累計(jì)一個(gè)間隙者。(2) 半椎板切除：腰痛伴單側(cè)肢體疼痛，累計(jì)兩個(gè)間隙者或原診斷為某一間隙突出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)該間隙的病理變化不足以解釋術(shù)前癥狀而需要探察臨近間隙者。(3) 全椎板切除：巨大的中央型腰椎間盤突出伴急性馬尾神經(jīng)損傷癥狀者。髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)保守治療無效，需二次手術(shù)者。對(duì)于極外側(cè)型或合并椎管狹窄者?？刹捎藐P(guān)節(jié)突部分切除或關(guān)節(jié)突切除達(dá)到椎管和神經(jīng)根管徹底減壓是獲得滿意療效的根本保證。臨床資料和大量病例隨訪優(yōu)良率8090，手術(shù)后15年優(yōu)良率仍在7580。LDH治療方法的選擇和評(píng)估(4)椎間融合內(nèi)固定術(shù)：椎間融合是依靠椎間融合器自身的強(qiáng)度和直徑有效地恢復(fù)和保持受累椎間隙的高度,恢復(fù)椎間孔的大小,

35、解除神經(jīng)根的壓迫,提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性,有利于融合。但是,融合術(shù)的代價(jià)是喪失了椎間運(yùn)動(dòng),犧牲了脊柱功能,可導(dǎo)致相鄰節(jié)段椎間盤退變加速。因此,椎間融合術(shù)只是對(duì)那些椎間盤退變嚴(yán)重、合并腰椎不穩(wěn)或反復(fù)腰椎間盤切除術(shù)仍復(fù)發(fā)的少部分患者采取的一種補(bǔ)救方法。脊柱融合加內(nèi)固定的目的是為了減少假關(guān)節(jié)的發(fā)生并增強(qiáng)術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)還可以糾正脊柱畸形、保護(hù)神經(jīng)組織和縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。由于融合節(jié)段的增多，不少學(xué)者都報(bào)道應(yīng)用內(nèi)固定以提高融合率。Lund等認(rèn)為加用內(nèi)固定是取得堅(jiān)固融合最可靠的方法。取得良好手術(shù)結(jié)果的關(guān)鍵在于掌握適應(yīng)證，確定正確的術(shù)式和降低手術(shù)并發(fā)癥，這些仍是有待繼續(xù)研究的課題。 LDH治療方法的選擇和

36、評(píng)估(5)置換手術(shù)：髓核摘除術(shù)的術(shù)后優(yōu)良率為70-85%，3-14%的患者髓核摘除后需再次手術(shù)治療。髓核摘除后可繼發(fā)：椎間隙變窄，纖維環(huán)松弛，腰椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)(各運(yùn)動(dòng)方向的剛度下降100-150%)，可出現(xiàn)退變性滑椎，引起腰痛；椎間隙的變窄將導(dǎo)致椎間孔高度變小，可能會(huì)壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生神經(jīng)根性癥狀；局部所受應(yīng)力增大，椎體后緣骨質(zhì)增生，導(dǎo)致椎管狹窄腰腿痛復(fù)發(fā)。因髓核摘除術(shù)的遠(yuǎn)期療效仍欠理想，人工髓核置換、人工椎間盤置換、異體椎間盤移植等手術(shù)相繼出現(xiàn)。這些治療源于上世紀(jì)八十年代歐洲，九十年代中后期在北美廣泛開展，國內(nèi)少數(shù)單位已經(jīng)開展了此類手術(shù)。異體椎間盤移植因手術(shù)創(chuàng)傷大，供體來源受限，多為個(gè)案報(bào)告。

37、(a)人工髓核（PDN）：由高分子聚乙烯外套和處于其內(nèi)的半流動(dòng)性水凝膠（聚丙烯腈聚丙烯酰胺共聚物）組成，完全膨脹后可吸收相當(dāng)于其自身重量80%的水分，其容積可隨載荷變化。術(shù)式與開窗法椎間盤切除術(shù)相似。該手術(shù)要求纖維環(huán)結(jié)構(gòu)較完整，需更嚴(yán)格的切除髓核并保護(hù)終板，然后植入人工髓核。其主要適用于間盤源性腰痛（discogenic pain）的病例，腰椎間盤突出癥是否也是適合征還存在爭(zhēng)論；而術(shù)后并發(fā)癥可高達(dá)30%，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是人工髓核移位。LDH治療方法的選擇和評(píng)估（b）人工椎間盤置換（artificial disc replacement，ADR）：是近兩年的熱門話題。原理上與已成熟的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換原理相似，但椎間盤生物力學(xué)特性更復(fù)雜。市場(chǎng)上有幾個(gè)品牌供選擇，其中應(yīng)用最廣泛、使用時(shí)間最長的是SB Charit。SB Charit人工腰椎間盤假體，中心為高分子聚乙烯制成的滑動(dòng)核，上下為金屬板。手術(shù)入路為前或前外