1、美托洛爾對(duì)高血壓病患者全身麻醉下非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的心臟保護(hù)美托洛爾對(duì)高血壓病患者全身麻醉下非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的心臟保護(hù)【關(guān)鍵詞】高血壓病;美托洛爾;非心臟手術(shù);心血管事件【摘要】目的通過(guò)觀察美托洛爾對(duì)合并高血壓病患者全身麻醉下非心臟手術(shù)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、心電圖、血清氨基末端前腦利鈉肽(nt-prbnp)和肌鈣蛋白i(tni)濃度、心臟事件發(fā)生率的影響，討論1受體阻滯劑對(duì)合并高血壓患者全身麻醉下非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的心臟保護(hù)作用。方法選取240例承受擇期全身麻醉下非心臟手術(shù)且同時(shí)合并高血壓病患者，其中120例預(yù)防性應(yīng)用美托洛爾口服50g/d，3天以上，且術(shù)前0.04g/kg靜脈注射(試驗(yàn)組);

2、120例使用撫慰劑(撫慰劑組)。測(cè)定兩組患者術(shù)前術(shù)后心率、血壓、心電圖，血清nt-prbnp、tni、血糖濃度的變化，并觀察術(shù)后1周內(nèi)心血管事件發(fā)生率。結(jié)果與撫慰劑組比較，試驗(yàn)組患者在手術(shù)拔除氣管導(dǎo)管1h后的心率、血壓明顯改善(均p0.05);心肌缺血的發(fā)生率明顯降低(p0.05);血清nt-prbnp和tni濃度明顯降低(均p0.05);血糖程度變化差異無(wú)顯著性(p0.05)。與撫慰劑組比較，試驗(yàn)組患者在術(shù)后1周內(nèi)，心血管事件發(fā)生率顯著降低(p0.05)。結(jié)論預(yù)防性應(yīng)用美托洛爾可有效改善合并高血壓病患者全身麻醉下非心臟手術(shù)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化，減少心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)心臟功能，并降低心血管

3、事件的發(fā)生率。【關(guān)鍵詞】高血壓病;美托洛爾;非心臟手術(shù);心血管事件keyrdshypertensin;etprll;nn-ardiasurgery;ardiaevent高血壓病(ht)是常見(jiàn)的心血管疾病，很多需要手術(shù)的患者常合并存在高血壓病，而對(duì)于合并高血壓病患者圍手術(shù)期處理的特殊性必須引起外科醫(yī)師和心血管醫(yī)師的高度重視，同時(shí)也是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的一種挑戰(zhàn)。本研究的目的是觀察高血壓病患者在全麻下非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險(xiǎn)，討論美托洛爾對(duì)合并高血壓患者全身麻醉下非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的心臟保護(hù)作用，及其在圍手術(shù)期使用的平安性。1對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象隨機(jī)選取本院2022年8月2022年8月行擇期全身麻

4、醉下非心臟手術(shù)患者，且同時(shí)合并高血壓病240例，其中男158例，女82例，年齡4374歲，平均(56.213.7)歲。隨機(jī)分為試驗(yàn)組(120例)和撫慰劑組(120例)。高血壓病診斷符合2022年中國(guó)高血壓指南原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。即收縮壓140hg和(或)舒張壓90hg，如原有高血壓病史正在服用降血壓藥物，雖血壓低于上述診斷標(biāo)準(zhǔn)也入眩嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，、房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速等嚴(yán)重的心律失常，心功能級(jí)，急性心肌炎，心絞痛，術(shù)前6個(gè)月內(nèi)有過(guò)心肌梗死，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘病史，肝、腎功能衰竭，嚴(yán)重的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。1.2儀器設(shè)備和試劑使用法國(guó)梅里埃公司提供的ini

5、vidas分析儀進(jìn)展nt-prbnp和tni測(cè)定;使用日本奧林巴斯au2700型生化儀進(jìn)展血糖檢測(cè);測(cè)定bnp和tni使用法國(guó)梅里埃公司提供的配套試劑盒及標(biāo)準(zhǔn)液及質(zhì)控液;血糖測(cè)定使用上海科華生物制品提供的血糖試劑盒。1.3方法試驗(yàn)組手術(shù)前在常規(guī)藥物治療的同時(shí)給予口服美托洛爾(阿斯利康公司)50g/d，使用3天以上。撫慰劑組給予常規(guī)藥物治療加撫慰劑，使用美托洛爾缺乏2天進(jìn)展手術(shù)者，劃分到對(duì)照組。麻醉誘導(dǎo)前，試驗(yàn)組靜脈注射美托洛爾(阿斯利康公司)0.04g/kg，撫慰劑組靜脈注射生理鹽水2l;麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈注射芬太尼2g/kg，依托咪酯0.25g/kg，維庫(kù)溴銨0.1g/kg，行氣管內(nèi)插管，麻

6、醉維持用1.5%安氟醚吸入及連續(xù)靜脈注射維庫(kù)溴銨。手術(shù)按各科手術(shù)常規(guī)進(jìn)展。所有入選對(duì)象麻醉誘導(dǎo)前和拔除氣管導(dǎo)管后5in、15in和1h記錄心率和血壓。麻醉誘導(dǎo)前和拔管后1h各取肘靜脈血8l，取血清采用酶聯(lián)熒光分析法(elaf)測(cè)定nt-prbnp和tni濃度(vids分析儀)。血糖采血用普通干管，采靜脈血4l，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定。從麻醉誘導(dǎo)前開(kāi)始至術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管后1h內(nèi)，采用心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)(arquetteeagle4000型多功能監(jiān)測(cè)儀)連續(xù)監(jiān)測(cè)st段變化，測(cè)定從j點(diǎn)開(kāi)始，心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)為st段下移0.1v或上抬0.2v，至少持續(xù)1in以上。心血管事件包括術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞

7、痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性左心衰及心源性猝死。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用spss10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析。各計(jì)量資料均采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(xs)表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，同組資料前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。=0.05，雙側(cè)p0.05為差異有顯著性。2結(jié)果2.1兩組間一般資料的比較2.2兩組患者手術(shù)前后心率、血壓和心電圖改變兩組患者拔管后各時(shí)段心率、收縮壓、舒張壓與麻醉誘導(dǎo)前相比均有不同程度的升高。但與同期撫慰劑組比較，試驗(yàn)組拔管后各時(shí)段心率、收縮壓、舒張壓顯著降低(p0.05)，見(jiàn)表2。手術(shù)期間，心肌缺血的發(fā)生率分別為：撫慰劑組40.91%，試驗(yàn)組14.55%

8、。與撫慰劑組比較，試驗(yàn)組在術(shù)中心肌缺血發(fā)生率明顯降低(p0.05)。所有患者的st段改變是可逆的，未發(fā)現(xiàn)異常q波。表1兩組患者的根本情況比較表2兩組患者的心率和血壓變化2.3撫慰劑組和試驗(yàn)組患者手術(shù)前后血清nt-prbnp和tni濃度變化2.4撫慰劑組和試驗(yàn)組患者手術(shù)前后血糖濃度的變化2.5兩組患者心血管事件發(fā)生率比較手術(shù)后1周內(nèi)，心血管事件發(fā)生率分別為：撫慰劑組14.2%(17/120例)，試驗(yàn)組2.5%(3/120例)。與撫慰劑組比較，試驗(yàn)組在術(shù)后心血管事件發(fā)生率明顯降低(p0.05)。見(jiàn)表4。表4兩組患者心血管事件發(fā)生情況比較3討論研究發(fā)現(xiàn)高血壓病是全麻手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。高血壓患者

9、因交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn),麻醉和手術(shù)的應(yīng)激刺激可使患者的血壓出現(xiàn)異常波動(dòng),兒茶酚胺等激素分泌增多,使心肌耗氧增加1,2。而全身麻醉及手術(shù)刺激引起交感神經(jīng)興奮，可誘發(fā)冠脈痙攣，使冠脈血流明顯下降，導(dǎo)致心肌缺血3。心肌是需氧量極高的組織，且對(duì)缺血缺氧性損傷極為敏感，短時(shí)間內(nèi)急劇的缺血缺氧，比長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的輕度缺血缺氧更易造成心肌損傷。高血壓引起心肌重構(gòu)，使心肌對(duì)缺血缺氧耐受力下降，更易造成心肌損傷4。術(shù)前使用美托洛此后，在全身麻醉下進(jìn)展非心臟手術(shù)的合并高血壓病患者在拔管后各時(shí)段心率和血壓均顯著低于同期未使用美托洛爾者，且整個(gè)手術(shù)過(guò)程心率和血壓變化平穩(wěn)。從心電圖結(jié)果看，術(shù)前使用美托洛此后，在全身麻醉下進(jìn)展非

10、心臟手術(shù)的合并高血壓病患者術(shù)后更少出現(xiàn)心肌缺血。說(shuō)明術(shù)前使用美托洛爾能使合并高血壓病進(jìn)展非心臟手術(shù)的患者在全身麻醉手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心肌缺血發(fā)生減少，心臟事件減少，證實(shí)受體阻滯劑能維持高血壓患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)患者心肌供血有很好的保護(hù)作用，從而減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)對(duì)術(shù)后心臟事件的發(fā)生也有明顯的預(yù)防作用。受體阻滯劑是能選擇性地與腎上腺素受體結(jié)合，從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)受體的沖動(dòng)作用的一種藥物類型5。美托洛爾預(yù)防圍術(shù)期心肌缺血的機(jī)制主要通過(guò)阻滯1受體發(fā)揮作用6,7：(1)降低因兒茶酚胺分泌引起的心動(dòng)過(guò)速，降低心臟收縮力以及降低動(dòng)脈收縮壓。(2)通過(guò)降低動(dòng)脈收縮壓降低左

11、室壁張力，進(jìn)步心肌的生物能的利用。(3)由于使心率減慢，心臟舒張時(shí)間延長(zhǎng)，心臟血流重新分配，心內(nèi)膜血流增加，改善心肌氧供。(4)減少冠脈血流對(duì)易損斑塊的剪切作用，從而減少其破裂。(5)減少血小板的粘附和血栓素a2的產(chǎn)生，降低中性粒細(xì)胞的化學(xué)毒性，減少氧自由基的釋放，增強(qiáng)內(nèi)源性一氧化亞氮的釋放等。研究還觀察到，使用受體阻滯劑后，在血流動(dòng)力學(xué)改善和心肌缺血發(fā)生減少的同時(shí)，可見(jiàn)nt-prbnp、tni指標(biāo)的下降。bnp主要是心室肌分泌的由32個(gè)氨基酸序列構(gòu)成的多肽類激素，是對(duì)容量和壓力超負(fù)荷的反響性產(chǎn)物，正常狀態(tài)下在心室中儲(chǔ)藏很少，其分泌程度與心肌缺血、壞死、損傷、心室壁張力和壓力過(guò)重等因素親密相關(guān)

12、，并在血循環(huán)動(dòng)力容積和壓力調(diào)節(jié)的保護(hù)性代償機(jī)制中起重要作用。bnp及其氨基末端前體nt-prbnp目前已被應(yīng)用于心功能不全診斷和鑒別診斷、心功能的評(píng)價(jià)、心血管疾病預(yù)后估計(jì)、心血管疾病危險(xiǎn)性分類等領(lǐng)域8。tni是心肌細(xì)胞肌原纖維上的一種調(diào)節(jié)蛋白，安康人血清中幾乎為0，心肌細(xì)胞受損時(shí)才釋放入血，現(xiàn)已被公認(rèn)為心肌細(xì)胞損傷的敏感特異性標(biāo)志物9。與麻醉誘導(dǎo)前比較，所有觀察對(duì)象拔管后1h血清nt-prbnp、tni濃度均顯著升高，說(shuō)明合并高血壓病患者在全身麻醉下進(jìn)展非心臟手術(shù)中易出現(xiàn)心臟損傷;但與同期撫慰劑組比較，術(shù)前給予美托洛爾干預(yù)的患者在拔管后1h血清bnp、tni濃度顯著降低，提示美托洛爾在合并高血

13、壓病患者在全身麻醉下進(jìn)展非心臟手術(shù)圍手術(shù)期對(duì)心臟具有保護(hù)作用。其主要與以下因素有關(guān)10,11：(1)改善心肌氧供-氧耗平衡。受體阻滯劑不但可減慢心率和發(fā)揮負(fù)變力性作用以減少氧需求，而且可延長(zhǎng)舒張期以增加心肌灌注，改善氧供應(yīng)。舒張期與心率呈曲線關(guān)系，注意率75次/in時(shí)，心臟舒張時(shí)間快速延長(zhǎng)。由于左心室冠狀動(dòng)脈灌注主要發(fā)生在心臟舒張期，所以心率減慢可使冠狀動(dòng)脈血流從正常區(qū)域流向缺血區(qū)域，增加缺血區(qū)域氧供，或者促進(jìn)血流向心內(nèi)膜下，增加心內(nèi)膜下氧供，從而減少心內(nèi)膜下缺血的發(fā)生幾率。(2)穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊。受體阻滯劑能改善動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的僵硬度，降低跨斑塊的剪切力，使斑塊不易發(fā)生破裂而導(dǎo)致心肌梗死的

14、發(fā)生。(3)抗心律失常。因此推測(cè)，美托洛爾通過(guò)上述各種機(jī)制，改善心肌代謝及心臟功能，降低bnp和tni，在圍手術(shù)期可以有效保護(hù)心跡手術(shù)持續(xù)強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)將造成機(jī)體能源物質(zhì)大量消耗，抵抗力下降，創(chuàng)面愈合延遲。血糖已被認(rèn)為是反映圍手術(shù)期應(yīng)激反響的重要指標(biāo)，其程度升高可增加住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率3。通過(guò)對(duì)手術(shù)前后血糖變化的觀察，可見(jiàn)使用美托洛爾患者，術(shù)后血糖程度與對(duì)照組無(wú)差異，說(shuō)明圍術(shù)期使用美托洛爾對(duì)糖代謝無(wú)不良影響，是平安的。受體阻滯劑對(duì)糖代謝的影響主要來(lái)源于2受體阻滯作用，2受體阻滯可拮抗肝糖原的分解，受體阻滯藥與受體阻滯藥合用可拮抗腎上腺素的升高血糖作用。正因?yàn)槿绱?，糖尿病患者承受胰島

15、素或口服降糖藥治療的同時(shí)應(yīng)用受體阻滯藥可發(fā)生低血糖，并延緩血糖程度的恢復(fù)，同時(shí)還會(huì)掩蓋低血糖病癥如心悸、心動(dòng)過(guò)速、震顫、饑餓感均不明顯，而具有1受體高選擇性的美托洛爾對(duì)糖代謝影響甚校另外，在研究中發(fā)現(xiàn)，在使用美托洛爾的患者中未見(jiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭和支氣管哮喘等發(fā)生率增加，因此筆者認(rèn)為美托洛爾在圍術(shù)期使用是平安的。4結(jié)論高血壓病是全麻手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素之一。合并高血壓病患者承受全身麻醉下非心臟手術(shù)前，預(yù)防性應(yīng)用美托洛爾可有效改善圍手術(shù)期心率、血壓的變化，減少非心臟手術(shù)高血壓病患者發(fā)生心肌缺血、心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)心臟功能，并降低心血管事件的發(fā)生率。合并高血壓病患者在圍手術(shù)

16、期使用美托洛爾對(duì)糖代謝無(wú)明顯影響?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】4stnejg,fexp,searj,etal.yardialisheaiainuntreatedhypertensivepatients:effetfasinglesallraldsefabeta-adrenergiblkingagent.anesthesilgy,1988,68:495-500.6urbank,arkitzs,grdna,etal.pstperativeprphylatiadinistratinf-adrenergiblkersinpatientsatriskfryardialisheia.anesthanalg,2000,90:1257-1261.7jakbsenj,bll.effetfpre-perativeetprllnardivasularandatehlainerespnseandbleedingduringhysterety.eur