1、原發(fā)性肝癌的超聲診斷分析【摘要】目的討論分析原發(fā)性肝癌的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，旨在討論如何進(jìn)步原發(fā)性肝癌的超聲診斷及鑒別診斷程度，以便做到早期診斷、早期治療。方法回憶分析2001年7月2022年10月期間我院門診患者及安康體檢中發(fā)現(xiàn)的45例原發(fā)性肝癌的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)展分析。結(jié)果肝癌按病理分類法分為4型：彌漫型、塊狀型、結(jié)節(jié)型、小癌型。其中小肝癌多為低回聲，塊狀型為混合型或高回聲，二者邊界多規(guī)那么且常伴聲暈，彌漫型肝癌，肝區(qū)正常紋理構(gòu)造紊亂，肝內(nèi)回聲強(qiáng)弱不一，分布不均勻，呈不規(guī)那么斑點(diǎn)狀分布，呈彌漫斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)，以高回聲為主。三種類型多有肝血管受侵，以后二者居多，結(jié)節(jié)型呈單發(fā)、多發(fā)或交融成結(jié)節(jié)狀回聲

2、，以高回聲型多見。本組肝癌超聲異常聲像發(fā)生率依次為：腫塊回聲增強(qiáng)型彌漫型混合型回聲減低型等回聲型。本研究證實(shí)腫塊的聲暈征、鑲嵌征、偽足征、子結(jié)節(jié)征對(duì)診斷肝癌有特異性。結(jié)論原發(fā)性肝癌在超聲聲像圖上多有其特征性表現(xiàn)，對(duì)診斷原發(fā)性肝癌有重要意義。【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌;超聲診斷;聲像特征原發(fā)性肝癌(簡(jiǎn)稱肝癌)是我國(guó)常見惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)肝癌發(fā)病率占各種惡性腫瘤發(fā)病率的第三位，死亡率占第二位1，2,僅次于胃癌。近20年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的開展，肝癌的診斷更日益完善,自B超檢查用于肝癌診斷以來(lái)。肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和手術(shù)后5年生存率均有極大進(jìn)步。我國(guó)肝癌多發(fā)生在肝炎、肝硬化的背景下，患者肝臟儲(chǔ)藏功能較差、

3、抗腫瘤免疫功能低下，預(yù)后甚差，早期診斷并進(jìn)展恰當(dāng)?shù)闹委熓歉纳苹颊哳A(yù)后的關(guān)鍵。影像學(xué)檢查是肝癌的最常見診斷方法，目前用以發(fā)現(xiàn)并評(píng)估肝癌的診斷性檢查有實(shí)時(shí)超聲、T、磁共振成像、血管造影及放射性核素顯像檢查等。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好及圖像分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，它已被列為肝癌首選的檢查方法。對(duì)肝癌進(jìn)展早期診斷有助于進(jìn)步患者的生存率。1資料與方法1.1一般資料本組均為我院門診和住院患者，2001年7月2022年10月期間我院門診患者及安康體檢中發(fā)現(xiàn)的肝本質(zhì)性占位病變病例，年齡3875歲，平均45歲;其中男35例，女10例，男女之比為7：2。45例患者30例有肝炎病史，病癥主要表現(xiàn)為上腹不適、不

4、消化，以及上腹部疼痛，個(gè)別以黃疸為首發(fā)病癥或自己發(fā)現(xiàn)包塊而就診，部分患者無(wú)明顯病癥，為體檢發(fā)現(xiàn)。所有病例均經(jīng)細(xì)胞學(xué)、手術(shù)、T、血甲胎蛋白(AFP)測(cè)定及追蹤隨訪患者存活死亡情況等確診，并符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2方法使用儀器為日產(chǎn)AlkaSSD-630型，TSHIBA1400A型，探頭頻率3.5Hz?；颊邫z查前1天，囑患者禁食1012h(空腹)，常規(guī)取仰臥位，或左、右側(cè)臥位，用探頭經(jīng)縱、橫、斜斷，對(duì)肝右后上區(qū)顯示不佳者加俯臥位、坐位或站立位從腋后線或背部掃查，進(jìn)展肝臟常規(guī)檢查。囑患者呼吸，深吸氣后屏氣有助于顯示肝臟下角及下部腫瘤。用二維超聲常規(guī)顯示肝臟的不同切面，觀察肝臟大小形態(tài)回聲，腫

5、塊部位、大小形態(tài)、邊緣內(nèi)部回聲以及腫塊各種特異聲像征;周圍血管有無(wú)繞行、抬高、受壓和中斷;門、肝、下腔靜脈管有無(wú)癌栓;有無(wú)腫大淋巴結(jié)、腹水。詳細(xì)記錄病灶部位、大孝形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等情況。2結(jié)果對(duì)我院45例原發(fā)性肝癌的超聲聲像圖表現(xiàn)進(jìn)展分析，旨在重溫和總結(jié)其特征，進(jìn)步超聲對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷程度。2.1病理分型根據(jù)我國(guó)于1979年通過(guò)的全國(guó)肝癌病理分類法將肝癌分為4型：彌漫型、塊狀型、結(jié)節(jié)型、小癌型3。2.1.1塊狀型12例，占26.7%，15個(gè)腫瘤，腫塊徑線510，7例;腫塊徑線10(巨塊型)4例。肝體積增大，癌腫回聲強(qiáng)弱不等，周邊可有聲暈，癌腫內(nèi)可有液化區(qū)，境界一般清。腫瘤多呈單個(gè)或多個(gè)圓

6、形、橢圓形或分葉形實(shí)性腫塊，其中1例為分葉形腫塊;多數(shù)有完好或不完好包膜，包膜層甚薄(1)，一般與肝本質(zhì)分界清楚。極少數(shù)模糊;周邊可見寬窄不一、殘缺不全的低回聲暈，暈環(huán)不寬(23)，外線模糊，內(nèi)線清楚;根據(jù)內(nèi)部回聲可分為低回聲型、等回聲型、高回聲型、混合型，其中高回聲型6例，低回聲型3例，等回聲型2例，混合型1例，以高回聲型多見;1例周圍可見低回聲小衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶;2例可見多個(gè)腫瘤交融呈“塊中塊征;1例隨著腫瘤增大，內(nèi)部出血、壞死液化呈混合型。1例巨塊型肝癌，癌腫較大占據(jù)整個(gè)肝葉，難以顯示腫瘤邊緣，檢查時(shí)應(yīng)注意不要將探頭直接放在腫瘤部位，應(yīng)從各個(gè)切面判斷、尋找腫瘤邊緣。2.1.2結(jié)節(jié)型25例，占5

7、5.6%，呈單發(fā)、多發(fā)或交融成結(jié)節(jié)狀回聲，腫塊10100;肝臟體積正?；蛟龃蟆８闻K輪廓線較整齊，與肝本質(zhì)分界清楚，但邊緣不銳利;周邊低回聲暈，暈環(huán)不寬(13)，外線模糊，內(nèi)線清楚;腫瘤回聲多較肝臟增強(qiáng)，以高回聲型多見，亦可見等回聲、低回聲或上下不均勻回聲，其中高回聲10例，上下不均勻回聲3例，低回聲3例，等回聲1例;8例肝區(qū)回聲粗細(xì)不均勻，呈細(xì)網(wǎng)狀改變、門靜脈內(nèi)徑多增粗等肝硬化改變。2.1.3彌漫型3例，占6.7%，肝體積呈彌漫性增大，肝臟腫大，形態(tài)失常，邊緣凹凸不平呈結(jié)節(jié)狀或鋸齒狀，肝區(qū)正常紋理構(gòu)造紊亂，肝內(nèi)回聲強(qiáng)弱不一，分布不均勻，呈不規(guī)那么斑點(diǎn)狀分布，以高回聲為主，肝內(nèi)呈細(xì)小結(jié)節(jié)狀回聲，

8、腫塊510。部分顯示彌漫不規(guī)那么分布小結(jié)節(jié)狀回聲，直徑1.5;周邊無(wú)聲暈，難以分辨出腫塊的邊界和確切的腫塊;肝前方回聲衰減;肝血管變細(xì)，顯示不清，門靜脈增粗;3例均顯示門靜脈癌栓，為此型重要的診斷性特征，然而此型與肝硬化很難鑒別，鑒別困難者做超聲引導(dǎo)下肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。2.1.4小癌型5例，占11.1%，多呈單個(gè)小結(jié)節(jié)，圓形或橢圓形實(shí)性結(jié)節(jié)，外形圓整，最小結(jié)節(jié)徑線1.8，癌結(jié)節(jié)最大徑線5，常有包膜，境界較清楚，呈細(xì)弧嵌線狀;周邊窄，低回聲暈，一般完好，在低回聲型常顯示不清，對(duì)于等回聲型那么是重要特征;內(nèi)部回聲可呈低、等、高及混合回聲，其中3例為低回聲，1例等回聲，1例高回聲，但以低回聲為主要表

9、現(xiàn)，內(nèi)部呈細(xì)小均勻低回聲，中心顯示數(shù)至十?dāng)?shù)個(gè)小光點(diǎn)花蕊樣點(diǎn)狀增強(qiáng);1例側(cè)壁回聲失落，兩側(cè)包膜不能顯示;1例低回聲型，后壁回聲細(xì)微增強(qiáng)，邊緣無(wú)內(nèi)收特征;1例前方兩側(cè)具有側(cè)后聲影;1例生長(zhǎng)迅速，直徑倍增時(shí)間約3個(gè)月左右。2.2肝癌內(nèi)部回聲特征根據(jù)肝癌內(nèi)部回聲特征分五型1：回聲增強(qiáng)型、彌漫型、混合型、回聲減低型、等回聲型。(1)回聲增強(qiáng)型31例，占68.9%，腫塊內(nèi)部回聲程度高于周圍的肝組織，腫塊直徑4.714.5，境界較清楚，內(nèi)部回聲粗大，分布不均勻，多屬中、晚期肝癌。(2)彌漫型5例，占11.1%，肝區(qū)內(nèi)光點(diǎn)強(qiáng)弱不等，呈不規(guī)那么斑片狀分布，難以辨清腫塊確實(shí)切輪廓，屬疑難肝癌。(3)混合型4例，占

10、8.9%，在病變高回聲區(qū)內(nèi)有不規(guī)那么的無(wú)回聲區(qū)，多系病變發(fā)生液化出血所致。(4)回聲減低型3例，占6.7%，腫塊內(nèi)部回聲程度低于周圍肝組織，腫塊呈圓形或橢圓形，直徑在2.14.3之間，是小肝癌的表現(xiàn)，靠超聲介入下肝穿刺活檢證實(shí)。(5)等回聲型2例，占4.4%，病變區(qū)回聲程度及分布密度與周圍肝組織相似，但仔細(xì)觀察可找到隱約分界限，是B超最易遺漏的肝癌，往往是AFP陽(yáng)性，屢次反復(fù)超聲掃查才發(fā)現(xiàn)。2.3肝癌特異聲像征肝癌特異聲像征：(1)聲暈征：9例占20%，在腫塊邊緣見一低回聲或無(wú)回聲的暈環(huán)，寬度為26。(2)鑲嵌征：在高回聲腫塊中嵌有低回聲結(jié)節(jié)，有7例，占l5.6%。(3)偽足征：主結(jié)節(jié)腫塊向周

11、圍伸展出足狀突出物，有5例，占11.2%。(4)子結(jié)節(jié)征：在大的腫塊外周可見小的低回聲占位病灶，直徑在0.51.8。有3例，占6.7%。2.4肝癌的繼發(fā)超聲征象將隨肝癌病變進(jìn)展引起的肝臟組織內(nèi)、外的繼發(fā)性改變，歸為肝癌的繼發(fā)超聲征象4(1)癌栓形成：在門靜脈主干及左、右分支內(nèi)癌栓8例，肝靜脈內(nèi)癌栓2例，下腔靜脈內(nèi)癌栓1例。(2)肝內(nèi)腫塊周圍可見部分門靜脈、肝靜脈受壓變形、移位，肝靜脈變細(xì)，肝內(nèi)管系走向模糊不清，并可見血管繞行、抬高、受壓和中斷現(xiàn)象。突然中斷征10例。(3)肝內(nèi)膽管因腫塊壓迫，阻塞引起局限性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張7例。(4)駝峰征：15例，因腫塊鄰近肝外表或巨塊型病變，致肝形態(tài)失常，肝輪廓

12、局限性向外隆起(在等回聲腫塊尤其重要，是提示占位性病變的重要線索)。(5)肝局限性腫大：其中肝右葉大占25例，肝左葉腫大10例。(6)腹水征：45例原發(fā)性肝癌患者中有20例伴有不同程度的腹水，占44.4%，為少量及中等量腹水。(7)肝周圍淋巴結(jié)腫大10例。在肝門部、胰腺周圍、腹主動(dòng)脈及下腔靜脈周圍可見圓形或橢圓形的低回聲結(jié)節(jié)即腫大的淋巴結(jié)。肝門部腫大淋巴結(jié)壓迫引起部分或整個(gè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。(8)膽囊：膽囊壁毛糙增厚約410，呈云霧狀，伴有腹水者膽囊壁呈雙層改變，伴膽囊轉(zhuǎn)移3例。(9)本組病例10例伴有不同程度脾腫大。2.5實(shí)驗(yàn)室檢查45例患者肝功能異常23例，占51.1%，AFP陽(yáng)性41例，占9

13、1%。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論原發(fā)性肝癌是常見癌癥之一，每年有10萬(wàn)人死于肝癌5，原發(fā)性肝癌常發(fā)生于乙型肝炎、肝硬化等肝彌漫性病變的根底上，并有肝硬化的聲像圖特征。多數(shù)AFP陽(yáng)性。男性多于女性，任何年齡均可發(fā)病，以中老年發(fā)病率高。討論原發(fā)性肝癌的診斷，目前臨床首先依賴甲胎蛋白的測(cè)定，但甲胎蛋白陽(yáng)性患者仍需與繼發(fā)性肝癌、胚胎性癌及其他肝病鑒別。甲胎蛋白陰性的肝癌患者仍需依賴其他診斷方法進(jìn)展鑒別，超聲顯像那么為首選方法1。3.1原發(fā)性肝癌的超聲聲像特征超聲診斷肝癌最關(guān)鍵是尋找肝癌的直接超聲征象在肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)有本質(zhì)占位性病變，它為超聲診斷肝癌提供最直觀、最可靠的診斷根據(jù)。無(wú)論何種類型肝癌(彌漫型除外

14、)，多以膨脹性生長(zhǎng)為主，使外形呈圓形或橢圓形，并由于包膜限制使周圍的癌組織受壓變性，周邊產(chǎn)生低回聲聲暈，外線模糊，內(nèi)線清楚;多數(shù)境界清楚，但邊緣不銳利;內(nèi)部回聲具有多型性，可呈低、等、高和混合型;伴肝硬化;伴癌栓;腫瘤附近血管繞行、抬高、受壓和中斷;多變性隨著腫瘤的生長(zhǎng)開展，形態(tài)上增大，內(nèi)部回聲特征亦可改變;腫瘤生長(zhǎng)迅速。原發(fā)性肝癌從內(nèi)部回聲分型可分為：(1)低回聲型;(2)高回聲型;(3)混合回聲型。本組肝癌超聲異常聲像發(fā)生率依次為：腫塊回聲增強(qiáng)型彌漫型混合型回聲減低型等回聲型。本研究證實(shí)腫塊的聲暈征、鑲嵌征、偽足征、子結(jié)節(jié)征對(duì)診斷肝癌有特異性。原發(fā)性肝癌在超聲聲像圖上多有其特征性表現(xiàn)，血管

15、改變及腫瘤聲暈為原發(fā)性肝癌的主要聲像特征，對(duì)診斷原發(fā)性肝癌具有重要意義。本組45例原發(fā)性肝癌中，塊狀型12例，邊界多規(guī)那么，不規(guī)那么的多為多個(gè)結(jié)節(jié)交融而成;周邊有聲暈;內(nèi)部回聲多為混合型，強(qiáng)回聲次之，個(gè)別為低回聲;前方回聲多數(shù)減弱，少數(shù)無(wú)變化;血管受侵大多明顯，常發(fā)生在相近或相貼于腫瘤周邊的門靜脈血管，有的部分或完全中斷于腫瘤的邊沿或周圍;多數(shù)累及第一肝門部、第二肝門部、肝外門脈或下腔靜脈。小肝癌5例中，直徑35的3例，腫塊呈圓形或類圓形，邊界大多規(guī)那么，環(huán)以較窄的聲暈，部分病例可見高回聲包膜環(huán)繞，可有側(cè)方聲影及前方增強(qiáng)效應(yīng);內(nèi)部以多低回聲為主，或?yàn)椴痪鶆虺省拌偳稑訕?gòu)造，少數(shù)為混合型或強(qiáng)回聲，

16、前方回聲多數(shù)減弱，少數(shù)無(wú)變化;血管大多受侵，有的明顯受侵，侵及范圍主要為腫瘤處的門脈。直徑3的2例，邊界多規(guī)那么，多有聲暈，有的無(wú)聲暈多為均勻低回聲，個(gè)別回聲增強(qiáng);血管多有受侵，聲像主要表現(xiàn)為腫瘤處的血管中斷或管壁不連續(xù)。3例彌漫型肝癌中2例為彌漫結(jié)節(jié)型，邊界不清或不規(guī)那么;多可見聲暈或鑲嵌征;內(nèi)部為強(qiáng)回聲;前方回聲多無(wú)變化;1例為彌漫斑點(diǎn)型，回聲增強(qiáng)斑點(diǎn)呈彌漫而不均勻分布，邊界不清;無(wú)聲暈;前方回聲多無(wú)變化;3例彌漫型肝癌均有肝血管明顯受侵。本組中多數(shù)有血管改變，尤其是門脈栓塞，彌漫型、巨塊型發(fā)生率達(dá)100%，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，直徑3肝癌周邊有聲暈，在塊狀型病例中為100%;血管改變及腫瘤聲暈為原

17、發(fā)性肝癌的主要聲像特征。超聲檢查發(fā)現(xiàn)的肝癌繼發(fā)超聲征象是超聲診斷肝癌的可靠線索，在疑難肝癌的超聲診斷上甚至起決定性的作用。經(jīng)研究說(shuō)明，肝血管內(nèi)癌栓、病變區(qū)血管改變，膽系部分受壓擴(kuò)張、肝周淋巴結(jié)腫大，是診斷肝癌較特異性指標(biāo)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝癌的繼發(fā)超聲征象越多，診斷肝癌的準(zhǔn)確性越高，應(yīng)引起超聲科醫(yī)師對(duì)肝癌繼發(fā)超聲征象的高度重視。3.2在肝癌的超聲診斷中，還應(yīng)注意與以下病種進(jìn)展鑒別診斷3.2.1與肝血管瘤鑒別血管瘤生長(zhǎng)緩慢，境界極為清楚，邊緣銳利，周邊有特征性高回聲，具厚壁(2)，可見邊緣裂開及血管進(jìn)入;多呈高回聲型，內(nèi)部呈篩網(wǎng)狀，很少有血管繞行和血管壓迫，無(wú)癌栓，無(wú)肝硬化。3.2.2轉(zhuǎn)移性肝癌(H)有原

18、發(fā)性癌腫史或癌腫手術(shù)史，癌胚抗原(EA)陽(yáng)性，AFP陰性，極少合并肝硬化。小病灶為多發(fā)，呈低回聲或等回聲;大病灶多單發(fā)，多呈混合型，有完好聲暈，暈環(huán)較寬，外線明晰銳利，內(nèi)線較模糊;內(nèi)部回聲多樣性，表現(xiàn)為特征性牛眼征和靶環(huán)征;無(wú)癌栓和衛(wèi)星灶。超聲對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值已得到公認(rèn)，確診率高。3.2.3肝硬化在聲像上彌漫性肝癌的彌漫斑點(diǎn)型與肝硬化，肝硬化結(jié)節(jié)與癌性結(jié)節(jié)有時(shí)難以鑒別。該組結(jié)果說(shuō)明，肝門及肝內(nèi)管道雖可有迂曲、變細(xì)，甚至管腔被封閉或血栓形成但無(wú)受侵(管壁連續(xù)性好)可作為二者的鑒別要點(diǎn)。與肝硬化結(jié)節(jié)鑒別，那么以其中的低回聲結(jié)節(jié)為癌瘤的可能性最大。3.2.4非均勻性脂肪肝局限或葉段性肝脂肪浸潤(rùn)

19、與強(qiáng)回聲巨塊型肝癌、局限性非浸潤(rùn)肝脂肪易與弱回聲小肝癌混淆。前者(脂肪浸潤(rùn))為強(qiáng)回聲，呈葉段分布，中心向四周遞減;后者(脂肪組織堆積)為低回聲;形態(tài)多不規(guī)那么，有的呈三角形，有的呈小片狀，無(wú)腫瘤之體積效應(yīng)(如稍側(cè)動(dòng)探頭其即消失);邊界多清楚或有、無(wú)包膜，有的有直線分界;多數(shù)前方回聲略增強(qiáng);后者常出如今肝間隙、肝門及膽囊窩附近。三者的內(nèi)部均可有正常血管經(jīng)過(guò)。3.2.5肝膿腫炎癥期和低回聲小肝癌非常相似，超聲易誤診為原發(fā)性肝癌，但動(dòng)態(tài)觀察膿腫聲像圖，在1周左右迅速變化，不難與小肝癌鑒別。在炎癥時(shí)，肝葉內(nèi)的門靜脈及肝靜脈正?；蛏宰兗?xì)，動(dòng)態(tài)觀察其聲像圖變化(如增大或縮小;吸收或膿腫形成)并結(jié)合臨床有助于鑒別。膿腫形成期與混合型肝癌相似，膿腫可見壞死、液化形成的大小不等膿腔，但膿腔以壁厚、外形不規(guī)那么、內(nèi)壁不光整、呈輪胎樣改變?yōu)樘攸c(diǎn)。只要結(jié)合病史及短期內(nèi)觀察聲像圖動(dòng)態(tài)變化，可做出鑒別診斷。當(dāng)發(fā)現(xiàn)沒有典型超聲圖像特征的病灶時(shí)，應(yīng)中選擇與T、RI或DSA等相結(jié)合，親密結(jié)合臨床綜合分析以做出正確診斷，假設(shè)仍不能確診那么選擇穿刺活檢，有