1、護(hù)理查房案例陳孝云 2009年3月15日主要內(nèi)容一病例摘要二護(hù)理評估三護(hù)理診斷四預(yù)期目標(biāo)五護(hù)理措施六、護(hù)理評價一病例摘要簡要病史 性別：男年齡：9歲5個月住院時間：2009年3月8號20:20病因：咳嗽兩天，尿少1天PE：神志清楚，精神一般，偶有煩躁，眼瞼輕度浮腫，兩肺呼吸音對稱，可聞及痰鳴音，心音有力，律齊，腹平，臍周壓痛，肝脾肋下未及。BP156101mmHg。胸片顯示：肺出血、肺水腫心電圖顯示：T波高尖心率230250次/分血壓：150/103mmhg當(dāng)日夜間患兒煩躁不安，至凌晨6：30大便后突然出現(xiàn)呼吸困難，面色發(fā)紺，口鼻涌出大量粉紅色泡沫痰，清理氣道后協(xié)助醫(yī)生緊急氣管插管行機械通氣。

2、聯(lián)系外科醫(yī)生床邊行腹膜透析管置入術(shù)進(jìn)行腹膜透析。3月9日行血液透析，持續(xù)20小時，復(fù)查腎功能：尿素10mmol/L，肌酐209nmol/L，電解質(zhì)、血糖酸堿度均維持較好，胸片顯示：肺水腫減輕。3月10日晚改為腹膜透析，3月11日1pm行通暢輸尿管引流尿液技術(shù)。入院診斷 急性腎功能衰竭泌尿系統(tǒng)結(jié)石急性肺水腫支氣管肺炎 主要檢驗陽性結(jié)果 （1）（2）（3）（4）血常規(guī)：WBC 16.4109L,N 0.85 生化：尿素氮 37mmolL肌酐 642.7 mmolL 5.4mmolL，123mmolL 鈣2.06mmolL，PH：7.3氧分壓55 mmHg ，BE-10.8 mmolL B超：雙腎結(jié)

3、石、雙腎積水、盆腔積水 攝片：兩肺滲出性病變 治療原則 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡 機械通氣，支持呼吸系統(tǒng) 抗感染，降血壓，利尿等治療 腹膜，血液透析 記錄24小時出入量，嚴(yán)格控制入液量 維持各臟器功能 二護(hù)理評估1.健康史出生后一直吃三鹿奶粉，按計劃接種疫苗，否認(rèn)肝炎，結(jié)核傳染病史及遺傳病史。父母均體健。2.癥狀體征發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性危重病容，神志清楚，呼吸急促，咳嗽，痰多，心音有力，肝脾肋下未及，眼瞼輕度水腫，少尿。3 .輔助檢查血紅蛋白下降，白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增高，血沉增快，高鉀，低鈉，低鈣，尿素氮增高。4.社會心理狀態(tài)患兒是學(xué)齡兒童，入PICU無陪伴。因患兒處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無焦慮，

4、恐懼心理。家長缺乏相關(guān)知識，因而顧慮重重。三護(hù)理診斷與肺水腫有關(guān)低效型呼吸形態(tài)與患兒神志不清有關(guān)管道脫出的危險與心功能衰竭有關(guān)心輸出量減少 與腎衰及少尿有關(guān)體液過多 電解質(zhì)紊亂與機械通氣，肺出血有關(guān) 清理呼吸道無效 與水腫、制動、反應(yīng)差有關(guān)皮膚完整性受損 呼吸機相關(guān)性肺炎、尿路感染、高血壓腦病、低血壓、失衡綜合癥、出血等。潛在并發(fā)癥 四預(yù)期目標(biāo)患兒心肺功能正常，呼吸道通暢2354無尿路感染腹膜透析無腹膜炎發(fā)生 患兒皮膚無破損機械通氣無呼吸機相關(guān)性肺炎 預(yù)期目標(biāo)1五護(hù)理措施1.肺出血的護(hù)理 （1）從氣管導(dǎo)管口注入止血藥物前，最好先吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)的分泌物，然后插入吸痰管至氣管導(dǎo)管前端，在患兒吸氣相

5、時將藥物通過吸痰管快速注入，注入后囑患兒盡量忍住不要咳嗽，用復(fù)蘇囊加壓給氧12分鐘，促進(jìn)藥物迅速彌散至肺組織。（2）提高PEEP值。PEEP為呼氣末正壓，機械通氣時提高PEEP值可增加肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)壓力，這樣液體不易滲入肺泡，肺毛細(xì)血管也因受壓而止血，從而起到控制肺出血，肺水腫的作用。但PEEP壓力15為宜。在使用較高的PEEP時，由于破壞了肺內(nèi)壓和胸內(nèi)壓的生理環(huán)境，回心血量減少，可導(dǎo)致心輸出量減低，臨床表現(xiàn)為心動過速，四肢末端發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時間延長，血壓可有下降。所以在應(yīng)用PEEP治療時，應(yīng)密切注意患兒的心功能和循環(huán)狀況，可將患兒的下肢抬高2030，以利靜脈回流。 2.保持呼吸道通暢

6、肺大出血時不宜頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，12小時1 次即可，肺出血控制后每6小時徹底氣管內(nèi)吸痰一次。 氣管內(nèi)吸引要求嚴(yán)格無菌操作，避免并發(fā)呼吸道感染而使氣管內(nèi)分泌物增加。吸引負(fù)壓200 300mmHg吸痰管插入深度以不超過氣管導(dǎo)管前端為宜，防止損傷氣管黏膜導(dǎo)致出血而加重氣管阻塞。 注意加強氣道的溫濕化，吸入氣溫度以35左右為宜，保證纖毛的正常運動，防止和減少呼吸道和肺部感染并發(fā)癥。 平臥時用小棉枕墊高頸肩部，使氣道伸直，注意避免頭部過度后仰，側(cè)臥位時盡量與肩同高，使氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)保持適宜的位置。 翻身時2人進(jìn)行操作，預(yù)防氣管導(dǎo)管脫出。保持呼吸道通暢3.腹膜及血液透析的護(hù)理（1）（2）（3）嚴(yán)格執(zhí)行

7、消毒：對輸入，輸出透析液的管道接頭處用絡(luò)合碘消毒兩遍后用無菌紗布包裹，并保持其密閉性。根據(jù)患兒的病情選擇等滲，高滲或超高滲的腹膜透析液。 輸入的透析液如果量不夠會影響透析效果，量過多患兒又難以忍受，所以使用電子秤對所需液量進(jìn)行準(zhǔn)確稱量，出水量應(yīng)略大于入水量。 （4）（5）（6）輸入的透析液如果溫度過低，一方面可因腹膜血管遇冷收縮而影響透析效果，另一方面冷的透析液會帶走大量的熱量而使患兒體溫降低。所以透析液在輸入前需要預(yù)熱，使溫度達(dá)到37為宜，超過40會引起腹痛、發(fā)熱及燙傷性腹膜炎等透析期間患兒體溫較低，我們給予電熱毯保暖。透析液放入速度為100mlhkg?；純阂孕逼屡P位為宜，并可在透析液放入后

8、改變患兒體位，使透析液與腹膜更好的接觸。在引流出透析液的過程中，注意觀察透出液的顏色，澄清度及有無纖維蛋白凝塊，可在透析液中加入肝素預(yù)防纖維蛋白凝塊阻塞官腔。透出液引流不暢時可改變患兒體位，并可 輕壓腹部促使透析液的流出。透出液的量同樣用電子秤準(zhǔn)確測量。 （7）（8）（9）對傷口的護(hù)理：每天透析前要檢查導(dǎo)管出口及周圍皮膚有無紅腫，觸痛及分泌物，敷料有漏液或血液要及時更換。 血液透析結(jié)束，拔出動靜置管后按壓15分鐘，直到止血。兒童腹膜透析腹膜炎發(fā)生率高于成年人，發(fā)熱，腹痛及透出液渾濁是并發(fā)腹膜炎的主要表現(xiàn)，在透析過程中需注意觀察。在高滲腹膜透析中，重點觀察神志、心電圖、定時查血氣，及時預(yù)防低鉀血

9、癥的發(fā)生。在血液透析中并發(fā)癥的發(fā)生迅速，常見有低血壓、失衡綜合癥、肌肉痙攣等。最易危及患兒的生命，護(hù)士要有敏銳的觀察力，觀察血壓、神志、有無抽搐的等、通知醫(yī)生，果斷處理。4.密切觀察病情的變化 出血情況的觀察：每次氣管內(nèi)吸引均應(yīng)觀察記錄血性分泌物的量及顏色；記錄吸引間隔時間，可了解出血的急緩；聽診肺部羅音有無增減，可了解肺內(nèi)出血的速度及程度；持續(xù)監(jiān)測心率，血壓的變化，血壓下降，心率增快，脈搏細(xì)速常提示出血量大，應(yīng)警惕失血性休克。如肺出血明顯好轉(zhuǎn)，心衰控制，血壓正常，及時與醫(yī)生聯(lián)系，拔管撤機或改無創(chuàng)輔助呼吸。機械通氣過程中應(yīng)注意觀察：患兒在住院過程中發(fā)生呼吸驟停，經(jīng)積極搶救復(fù)蘇成功，接呼吸機輔助

10、通氣，應(yīng) 觀察患兒兩側(cè)胸廓起伏及兩側(cè)肺呼吸音是否對稱，患兒發(fā)紺情況，有無人機對抗，呼吸機運轉(zhuǎn)是否正常及各項參數(shù)是否與要求一致等。反映血壓和心搏出量的最佳指標(biāo)是尿量，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時尿量，并觀察顏色、性質(zhì)。 患兒并發(fā)有高血壓腦病，應(yīng)用硝普鈉勻速靜脈泵入，需嚴(yán)密觀測血壓變化，還應(yīng)注意加強對意識瞳孔，抽搐等情況的觀察。1235心理護(hù)理 患兒神志清楚，知道自己身體內(nèi)部在出血且呼吸不暢，故產(chǎn)生恐懼，焦慮，緊張，甚至有瀕死感和絕望感，試圖通過憋氣來控制出血。醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)做到鎮(zhèn)靜自如，不在患兒面前說喪氣的話及談?wù)摬∏椋⒂嗅槍π缘挠枰越忉?，讓患兒明白叔叔阿姨都在竭盡全力幫助她度過難關(guān)，要得到她的配合才能

11、使呼吸機正常工作，不要害怕咳嗽會加重出血。當(dāng)床單被褥沾上血跡時應(yīng)及時更換，避免視覺上的不良刺激。隨時保持口腔清潔，避免血腥味的惡性刺激，減輕患兒對疾病的恐懼，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。6健康教育向家長講解病情，說明急性腎衰是由于腎臟本身或腎外因素引起的腎功能于短期急劇衰退，不能維持機體內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定時出現(xiàn)的臨床綜合癥。主要表現(xiàn)為腎小球濾過濾降低所致的氮質(zhì)血癥，以及腎小管吸收和排泄功能低下所致的水電解質(zhì)和酸堿失衡。急性腎衰竭治療重點分為調(diào)節(jié)水，電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，供給足夠的營養(yǎng)和治療原發(fā)病。 急性腎衰竭患兒應(yīng)絕對臥床休息，增加腎血流量，促進(jìn)腎功能回復(fù)。隨著病情的好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加活動量，以患兒

12、自感不疲勞為度室內(nèi)空氣應(yīng)保持新鮮，溫度以1820為宜，相對濕度5060減少陪護(hù)及探視人員準(zhǔn)確記錄患兒的24小時出入水量，尿量的準(zhǔn)確記錄尤其重要，可反映病情的轉(zhuǎn)歸皮膚水腫的患兒應(yīng)注意加強皮膚護(hù)理，保持皮膚的完整性每兩小時翻身改變臥位一次，并按摩受壓部位給患兒剪指甲1到2次，防患兒抓傷皮膚少尿期嚴(yán)格控制飲水量，進(jìn)食低鹽低蛋白飲食，食鹽控制在每日12g蛋白質(zhì)0.5g/(kgd)提供牛奶，雞蛋等高生物效價蛋白若有高血鉀存在，則應(yīng)禁食橘子，香蕉，紅棗等含鉀高的食物急性腎衰竭病情嚴(yán)重，但如能早期診斷，及時搶救和合理治療，多數(shù)病例腎功能可安全恢復(fù)，故家長對孩子的治療應(yīng)抱有信心。六護(hù)理評價氣管內(nèi)給止血藥方法有效，藥物順利進(jìn)入肺內(nèi)發(fā)生作用。該患兒肺出血嚴(yán)重PEEP最高值調(diào)至10cmH2O,肺出血控制后及時下調(diào)PEEP觀察患兒在此期間未出現(xiàn)循環(huán)方面的不良影響。