1、新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫主要內(nèi)容護(hù)理文書定義安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范出臺背景安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范目錄安徽省文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫的重要性如何規(guī)范我院護(hù)理文書書寫護(hù)理文書是護(hù)士對病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄。是正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、 科研的重要資料。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄屬于病人復(fù)印資料的范圍，因此具有法律效力。出臺背景 隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入和以病人為中心理念在臨床中的運(yùn)用，以及三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)對護(hù)理工作的具體要求，全

2、省廣大護(hù)理工作者迫切需要規(guī)范的護(hù)理文書書寫，為此受安徽省衛(wèi)生廳指派，護(hù)理質(zhì)量控制中心集合安徽護(hù)理專家學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)精神和2010年衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的通知制定了本規(guī)范，希望廣大護(hù)理工作者以此規(guī)范為范本，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，確保病人安全和護(hù)士安全，更好地提供符合病人需求的護(hù)理服務(wù)。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范目錄第一節(jié) 基本要求第二節(jié) 生命體征觀察單（體溫單）第三節(jié) 醫(yī)囑單第四節(jié) 住院患者入院護(hù)理評估記錄單第五節(jié) 生活自理能力評估單第六節(jié) 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單 第七節(jié) 管道滑脫危險(xiǎn)因素評估單第八節(jié) 跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單第九節(jié) 住院患者護(hù)理記錄單第十節(jié) 手術(shù)護(hù)理記錄單第十一

3、節(jié) 產(chǎn)科護(hù)理記錄單第十二節(jié) 特殊護(hù)理記錄單第十三節(jié) 住院病人健康教育評價(jià)單第十四節(jié) 護(hù)理會診單第十五節(jié) 各種告知同意 1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷的憑證護(hù)理文書書寫的重要性基本原則客觀 真實(shí)準(zhǔn)確 及時(shí) 完整新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范基本要求1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。3. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字

4、跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號應(yīng)用正確。4. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑 筆畫雙橫線，修改者用紅色 筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時(shí)間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5因搶救危重癥病人未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。6文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用公歷年，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護(hù)理提供病人最基本的信息。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)

5、理文書書寫吳春花體溫單書寫內(nèi)容及基本要求 體溫單用藍(lán)黑筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁生命體征觀察單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。生命體征觀察單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、心率/脈搏、呼吸、血壓、疼痛、意識水平、大便次數(shù)、SP02、CVP等。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花體溫單住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“

6、”。例如，術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5 6l 72 83，更換體溫單時(shí)只寫第二次手術(shù)日期。產(chǎn)后天數(shù)：自分娩次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花 40-42之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40-42之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在原床號、科室后加（），并寫明新的床號、科室。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花體溫單新入院體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常

7、的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達(dá)到37.5及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達(dá)到38.5及以上者，每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00體溫在38.5以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花體溫單大便次數(shù)均于下午測體溫時(shí)詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)E”表示。導(dǎo)尿以“C

8、”表示：保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml/c記錄，小便失禁用“”表示。. 新入院患者使用體溫單的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，可在護(hù)理記錄單上填寫。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花體溫單住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。.藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)；若入院評估有過敏史，將藥物名稱填在入院當(dāng)天的過敏史欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫。 出量：24小時(shí)（7:00次日7:00）統(tǒng)計(jì)總量一次，夜

9、班于次日晨7：00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）” “T管引流”等。 新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花長期醫(yī)囑單書寫內(nèi)容及要求長期醫(yī)囑單一律用藍(lán)黑色筆書寫。楣欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)檢查其是否完整與正確。起始欄：開始日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。醫(yī)囑欄：由醫(yī)生

10、負(fù)責(zé)填寫。護(hù)士在執(zhí)行時(shí)，應(yīng)當(dāng)理解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。停止欄：停止日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名?；颊呤中g(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出科室）或重整醫(yī)囑應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有長期醫(yī)囑。簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時(shí)間相同，只須在開始行和末行寫明日期、時(shí)間和簽名，中間打雙點(diǎn)。如有進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中間以斜線相隔。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花臨時(shí)醫(yī)囑單書寫內(nèi)容及要求1 一律用藍(lán)黑色筆填寫。2 楣欄、

11、簽名（同長期醫(yī)囑單）3 開醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名及臨時(shí)醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫，護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)系。4執(zhí)行欄：護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，需簽執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者全名。5輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。6各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為“（-）”。其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫皮試時(shí)間，雙人簽名。7臨時(shí)醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)囑醫(yī)生在該醫(yī)囑欄寫“取消”，并簽時(shí)間及全名。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗

12、前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花 住院患者入院護(hù)理評估記錄單書寫內(nèi)容及要求判斷患者意識狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算力及定向力等方面的情況?？赏ㄟ^外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時(shí)如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等，并觀察異常部位及范圍。各項(xiàng)內(nèi)容須由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，

13、可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。 急診病人無陪護(hù)或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護(hù)士交談或有陪護(hù)再填心理、社會方面內(nèi)容。 經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)評分超過正常值各醫(yī)院應(yīng)視情況制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。根據(jù)護(hù)理計(jì)劃施行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單中有追蹤記錄及評價(jià)。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花管道滑脫危險(xiǎn)因素評估單書寫內(nèi)容及要求1. 患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)管道滑脫危險(xiǎn)因素評估表評估患者的分值。楣欄包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住

14、院號、診斷等。2.管道評分總分13分，為管道滑脫高危人群實(shí)行動態(tài)評估?？剖颐恐苡涗?，評估時(shí)間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進(jìn)行描述，無法描述的在備注欄進(jìn)行填寫。3. 發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報(bào)。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花跌倒評估單使用特殊藥（包括鎮(zhèn)靜催眠劑、血管活性藥、降糖藥、脫水利尿劑）：必須對病人及家屬進(jìn)行防跌倒宣教。無危險(xiǎn)因素者：僅記錄日期時(shí)間、護(hù)士簽名。有危險(xiǎn)因素者：應(yīng)采取相應(yīng)的措施，并告知家屬，由家屬簽字。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花壓瘡評估單以分值表示：不打勾。壓瘡換藥者要有護(hù)理記錄。分值有變化者及時(shí)評估,簽字。評分頻次：高危者每周評估一次，有變化隨時(shí)評估；中危有變

15、化及時(shí)評估.在院發(fā)生壓瘡或帶入壓瘡者，除及時(shí)上報(bào)外要在護(hù)理記錄單上記錄新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花急診交接單認(rèn)真填寫，接診護(hù)士簽名后填寫接診時(shí)間，如急診科護(hù)士填寫和病人情況不符，在備注里可寫明。符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打“”，新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花住院患者護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。 按楣欄內(nèi)容：科別、姓名、床號、住院號填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。項(xiàng)目內(nèi)容包括日期、時(shí)間、生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。手術(shù)前護(hù)理記錄內(nèi)容：手術(shù)前記錄病人心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（

16、備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來潮等）。手術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術(shù)后排尿時(shí)間、禁食進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間等。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花危重患者護(hù)理記單書寫內(nèi)容及要求內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量等病情觀察

17、、治療、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。病危患者應(yīng)每日統(tǒng)計(jì)出入量。白班小計(jì)出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時(shí)出入量（雙藍(lán)橫線中出入量），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。不足24小時(shí)則總結(jié)、填寫實(shí)際小時(shí)數(shù)出入量。入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。口服入液量應(yīng)使用可計(jì)量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護(hù)理記錄結(jié)束時(shí)注明“下接護(hù)理記錄單”字樣。病?；颊呙堪嘀辽?/p>

18、記錄1次，特級護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花手術(shù)護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求手術(shù)護(hù)理記錄是手術(shù)期間對患者的護(hù)理記錄，由病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書寫。 2. 術(shù)前交接內(nèi)容包括：患者基本資料、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱及麻醉方式、病歷、藥品、影像學(xué)資料、手術(shù)部位/術(shù)前準(zhǔn)備核查、術(shù)前宣教和傳染病及感染情況等。3.入手術(shù)室后，由巡回護(hù)士填寫患者入室時(shí)間、患者過敏史、有無植入物、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，檢查患者帶入管道或物品及手術(shù)用物評估。 4.巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同核對并記錄手術(shù)安全核查表。 5.術(shù)中護(hù)理記錄包括預(yù)防患者低體溫措施、體位、電刀和止血帶使用情況，完成術(shù)中觀察巡視項(xiàng)目（手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)不填）。6.術(shù)畢巡回護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)患者基本生命體征、有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時(shí)間等。入復(fù)蘇室及回病房患者記錄病人意識、皮膚、管道等相關(guān)內(nèi)容。新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)理文書書寫吳春花手術(shù)患者術(shù)前評估與交接單認(rèn)真填寫每一項(xiàng)，不得漏項(xiàng)。字跡清晰，工整。未做皮試就在皮試欄劃斜杠。