1、 課程名稱 授課對(duì)象 授課（實(shí)驗(yàn)）題目：外科基本功教學(xué)（實(shí)驗(yàn)）目的： 掌握切開、止血、分離、結(jié)扎和縫合等手術(shù)基本操作。教學(xué)（實(shí)驗(yàn)）重點(diǎn)、難點(diǎn)： 外科縫合技術(shù)。教學(xué)法： 指導(dǎo)教師講授并示教，學(xué)生練習(xí)。教學(xué)（實(shí)驗(yàn)）手段、用具： 手術(shù)刀、手術(shù)剪、血管鉗、持針鉗、手術(shù)鑷、縫合針、縫合線、紗布等。教學(xué)（實(shí)驗(yàn)）內(nèi)容提要、步驟及時(shí)間分配：一、切開（10分鐘）1、切口選擇原則2、皮膚切開方法二、分離 （10分鐘）銳性分離2、鈍性分離3、電刀、激光分離三、止 血 （10分鐘）1、壓迫止血2、止血帶止血3、電凝止血4、止血?jiǎng)┲寡?、結(jié)扎止血四、結(jié) 扎 （10分鐘）五、縫 合 （100分鐘）1、單純對(duì)合縫合 2、內(nèi)

2、翻縫合法3、外翻縫合 4、器械吻合法執(zhí)行教案的自我分析本章節(jié)的內(nèi)容很多，時(shí)間很緊。指導(dǎo)教師應(yīng)給學(xué)生講解示教后，留出充裕的時(shí)間便于學(xué)生自己練習(xí)，指導(dǎo)教師在旁指導(dǎo)，使學(xué)生能夠熟練掌握切開、止血、分離、結(jié)扎、縫合等外科基本操作技術(shù)。教或研觀室摩指教導(dǎo)學(xué)教意師見備 課 筆 記一、教材：周榮祥，毛賓堯 主編外科學(xué)總論學(xué)習(xí)指導(dǎo)，人民衛(wèi)生出版社，1999年8月，第一版。二、章節(jié)：第二節(jié) 外科基本功三、主要內(nèi)容及要求主要內(nèi)容：一、切開 1、切口選擇原則2、皮膚切開方法二、分離 1、銳性分離 2、鈍性分離 3、電刀、激光分離三、止 血 1、壓迫止血2、止血帶止血3、電凝止血4、止血?jiǎng)┲寡?、結(jié)扎止血四、結(jié) 扎

3、五、縫 合 1、單純對(duì)合縫合 2、內(nèi)翻縫合法 3、外翻縫合 4、器械吻合法 目的要求：掌握切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合等外科基本操作技術(shù)。四、課后練習(xí)內(nèi)容練習(xí)單手打方結(jié)五、參考書齊秀申，王國(guó)柱，鐘啟芳，叢雅琴 主編臨床見習(xí)指導(dǎo)，山東科技技術(shù)出版社，1997年8月，第一版外 科 基 本 功（講 稿）（切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合）目的和要求：1學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的準(zhǔn)備、動(dòng)物的麻醉方法和手術(shù)-區(qū)域的準(zhǔn)備。2在動(dòng)物身上學(xué)習(xí)切開、止血、分離、結(jié)扎和縫合等手術(shù)基本操作。3練習(xí)常用器械的正確使用方法。器材：注射器、手術(shù)刀、剪、血管鉗、有、無齒手術(shù)鑷、持針鉗、絲線、縫針、紗布等。切 開 (dissection)正

4、確選擇切口是作好手術(shù)的重要因素之一。組織切開應(yīng)逐層進(jìn)行，切開皮膚時(shí)，應(yīng)盡量與該部血管、神經(jīng)徑路相平行，在切開各種組織時(shí)，應(yīng)順著著其本身纖維方向，以便術(shù)后使局部組織功能得到充分恢復(fù)。一、切口選擇原則切口應(yīng)選擇在病變附近，要夠大，便于顯露和通過最短途徑達(dá)到病變部位而不損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，愈合后不影響生理功能；還要考慮手術(shù)中必要時(shí)延伸切口。二、皮膚切開方法切皮時(shí)術(shù)者右手執(zhí)刀，左手拇指和食指分開緊緊固，定切口上端(或由助手固定切開上端)，使切口兩側(cè)的皮膚繃緊，執(zhí)刀與皮膚呈垂直切開，適當(dāng)用力一刀切開皮膚全層，避免多次切割，不可使皮膚隨刀移動(dòng)?，F(xiàn)在許多醫(yī)院備有電刀，在切皮時(shí)只需用手術(shù)刀切開真皮層，皮下組織及

5、筋膜用電刀切開，遇出血點(diǎn)立即電凝止血，操作方便且縮短了手術(shù)時(shí)間。注意電刀不能觸及皮膚以免導(dǎo)致皮膚灼傷。分 離 (decollement)在手術(shù)中欲將病變組織與正常組織分開，常采用分離的方法。常用的方法有銳性分離和鈍性分離兩種。此外還有用電刀激光分離等。一、銳性分離(sharpdecollement)銳性分離常用器械有刀、剪主要用于對(duì)致密組織如鞘膜、腱膜或瘢痕組織，對(duì)較大的腫瘤組織和粘連較牢固的組織也常用此法。應(yīng)用銳性分離必要在直視下進(jìn)行，動(dòng)作要精細(xì)、準(zhǔn)確、以免誤傷其他組織和器官。用剪刀分離時(shí)，可將銳性分離與鈍性分離結(jié)合起采，先將剪刀閉合伸入欲分離組織中，將剪刀分開在直視下看準(zhǔn)無重要組織，再用剪

6、刀尖端將組織剪開。二、鈍性分離(bluntedcollement)常用器械為刀柄，血管鉗，分離子，手指等。鈍性分離，多用于分離疏松的組織，正常解剖間隙疏松的粘連、良性腫瘤等。鈍性分離時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，不要粗暴。硬性勉強(qiáng)的分離易造成組織器官的撕裂和損傷。手指分離，可用于在非直視情況下深部組織的分離。借助于手指的“感覺”，分離病變周圍的組織，動(dòng)作不宜過大，否則可導(dǎo)致器官嚴(yán)重?fù)p傷或大出血。三、電刀、激光分離此法優(yōu)點(diǎn)是分離速度快，止血效果好，手術(shù)野顯露清楚。缺點(diǎn)是電刀分離易發(fā)生意外損傷；激光分離器械體積大，價(jià)格貴，需要嚴(yán)格防護(hù)措施。止 血 (hemostasia)在手術(shù)過程中止血是一個(gè)重要步驟，出血多可

7、威脅病人生命，手術(shù)野出血，使術(shù)野組織界限模糊不清，造成手術(shù)困難和術(shù)后出現(xiàn)血腫，影響組織愈合，造成切口感染。本章節(jié)主要介紹手術(shù)時(shí)出血的止血。一、壓迫止血毛細(xì)血管滲血時(shí)可用紗布直接按壓滲血部位以達(dá)到止血目的。用熱鹽水紗布按壓有促進(jìn)血凝作用，可增強(qiáng)止血效果。亦可用可吸收性明膠海棉、止血紗布、止血粉、骨蠟填塞止血。用紗布按壓止血在手術(shù)結(jié)束時(shí)要將紗布取出，切不可遺留。若出血較多，如較大血管破裂出血時(shí)，亦可用紗布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手術(shù)取出。例如，在有些肝外傷嚴(yán)重出血的患者可采用這種方法止血。二、止血帶止血用于四肢手術(shù)側(cè)，減少術(shù)中出血血。分為驅(qū)血和加壓兩步進(jìn)行，首先用驅(qū)血帶將手術(shù)肢體

8、側(cè)的血液經(jīng)擠壓包扎，使血液回流到手術(shù)部位的近端，然后加壓包扎近端肢體，暫時(shí)阻斷手術(shù)肢體的血供。注意用止血帶時(shí)間不宜過長(zhǎng)，否則可導(dǎo)致肢體缺血壞死。三、電凝止血對(duì)于較多較小的出血可用電凝法。即在直視下應(yīng)用高頻電刀直視電灼出血點(diǎn)，多用于皮膚切開后的皮下止血。其優(yōu)點(diǎn)是可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。四、止血?jiǎng)┲寡ㄓ眯碌闹寡獎(jiǎng)┲瞥傻谋∧?、絨片、噴霧膠等制劑覆蓋出血點(diǎn)或創(chuàng)面。用于手術(shù)中止血。(一)纖維蛋白粘合劑由粘合蛋白和凝血酶組成，它含有適當(dāng)比例的纖維蛋白原，凝血酶，第因子，鈣離子等成份，有效地發(fā)揮止血作用。此外，它還有封閉缺損組織，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，防止組織粘連等功效。（二）細(xì)微纖維膠原是由哺乳動(dòng)物體內(nèi)提取的變性膠原

9、纖維制成的薄膜和絨片。(三)合成粘合劑如。a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW霧膠等。五、結(jié)扎止血是手術(shù)進(jìn)行過程中最常用的止血方法，不僅可以減少失血，而且還能保持手術(shù)野的清晰。此法的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)，止血可靠。止血應(yīng)該分層次進(jìn)行。皮下組織完全切開后即可進(jìn)行止血，首先用。紗布?jí)浩瘸鲅c(diǎn)，用血管鉗尖端斜著夾住出血點(diǎn)，應(yīng)盡量少夾出血點(diǎn)周圍的組織，然后用單純結(jié)扎或縫合結(jié)扎的方法止血。結(jié) 扎 (1igation)結(jié)扎的目的是封閉管腔或異常開口，阻止其內(nèi)容物的繼續(xù)移動(dòng)。如出血點(diǎn)的結(jié)扎是為了封閉血管斷端，阻止出血；疝囊高位結(jié)扎是為了封閉疝門，阻止疝內(nèi)容物疝出；輸精管結(jié)扎是為了阻止精液的移動(dòng)。以出血點(diǎn)的結(jié)扎為例：出血點(diǎn)夾住

10、后即可開始結(jié)扎。助手先把血管鉗豎起以便術(shù)者將線繞過，隨即放低血管鉗使尖端翹起。待第一個(gè)結(jié)打好后，在助手松開移去血管鉗的同時(shí)，將結(jié)繼續(xù)扎緊，再打第二個(gè)結(jié)，打成方結(jié)，剪線?？p 合 (Suture)縫合的目的是使創(chuàng)緣相對(duì)合，消滅死腔，促進(jìn)早期愈合。皮膚縫合應(yīng)避免創(chuàng)緣內(nèi)翻?？p合線可分為不吸收縫線和可吸收縫線兩大類，每一類又根據(jù)制線材料和線的粗細(xì)不同分為若干種不同的型號(hào)?？p合方法很多，但基本縫合方法是單純對(duì)合縫合，內(nèi)翻縫合和外翻縫合，其中每一類又有連續(xù)和間斷縫合二種形式。近年來，盡管器械吻合即不用縫線而使用吻合器吻合達(dá)到縫合的組織連接方法日益增多，但是縫合法仍然是外科必要的一種基本功。一、單純對(duì)合縫合(

11、一)單純間斷縫合法(interruptedsuture)最常用、最基本的縫合方法，常用于皮膚、皮下組織、肌腱的縫合。每縫一針打一個(gè)方結(jié)(圖7一l1)。此法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、易于掌握，一針折開后，不影響整個(gè)切口。缺點(diǎn)是操作費(fèi)時(shí)，所用縫線較多。(二)單純連續(xù)縫合法(continoussuture)用一根線將切口連續(xù)縫合起來。第一針打一個(gè)結(jié)，縫合完畢最后再打一個(gè)結(jié)，多用于腹膜的關(guān)閉(圖7一1一2)。此法的優(yōu)點(diǎn)是縫合操作省時(shí)，節(jié)省縫線；缺點(diǎn)是一處折斷可使整個(gè)切口全部裂開。(三)“8”字縫合(figureOfeightsuture)縫合牢靠常用于肌腱縫合及較大血管的止血(圖7一l一3)。(四)連續(xù)鎖邊縫

12、合(10ck-stitch)亦稱毯邊縫合(圖714)，常用于胃腸道后壁縫合或整張游離植皮的邊緣固定，現(xiàn)很少使用。(五)減張縫合(retensionsuture)為減少切口的張力而用此法(圖7一l一5)。具體縫合方法較多。(六)皮內(nèi)縫合用可吸收縫線作皮內(nèi)間斷或連續(xù)縫合，此法的優(yōu)點(diǎn)是不用折線、切口遺留疤痕小。缺點(diǎn)是縫線價(jià)格昂貴(圖7一l一6)。二、內(nèi)翻縫合法(varussuture)縫合后表面光滑常用于胃腸道的吻合及胃腸道小穿孔的修補(bǔ)。(一)胃腸全層吻合1單純間斷內(nèi)翻縫合：常用于胃腸道全層的吻合，其縫合法同單純間斷縫合。2單純連續(xù)內(nèi)翻縫合：用于胃腸道后壁的吻合，其方法同單純連續(xù)縫合，現(xiàn)已很少使用，

13、因縫合不當(dāng)可引起吻合口狹窄。3連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合(Connells)：多用于胃腸道前壁全層的吻合(圖721)。4“U”字縫合(figureofUsuture)：適用于胃腸吻合口兩端的吻合，也適用于實(shí)質(zhì)臟器斷面如肝臟、胰腺斷面的吻合(圖722)。(二)胃腸道漿肌層縫合法用于胃腸道全層吻合后，為加固其吻合口、減少?gòu)埩?，多用此法。其特點(diǎn)是縫線不穿透腸壁粘膜層。1間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合(Lembert)：最常用的一種加固胃腸吻合口的縫合方法，縫線與切口垂直，作褥式縫合，縫一針便打一個(gè)結(jié)(圖723)。2間斷水平褥式內(nèi)翻縫合(Halsted)縫線與吻合口平行，作褥式縫合，縫一針便打一個(gè)結(jié)(圖724)。

14、3連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合(Cushing)：可用于胃腸道前后壁漿肌層的吻合(圖724)。縫合方法類似于Connells縫合，只是縫合的層次有所不同。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層。4荷包縫合(pursestringsuture)：以欲包埋處為圓心于漿肌層環(huán)形縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，利于愈合減少粘連(圖725)。常用于闌尾殘端的包埋、胃腸道小切口和穿刺針眼的縫閉、空腔臟器造瘺管的固定等。5半荷包縫合或“”縫合：適用于十二指腸殘端上下角部、胃腸吻合口兩端的包埋加固(圖726)。三、外翻縫合常用于血管的吻合和較松弛皮膚的吻合。前者吻合后血管內(nèi)壁光滑，避免血栓形成；后者使松弛的皮膚對(duì)合良好，利于皮膚的愈合。L連續(xù)水平褥式外翻縫合：適用于血管吻合(圖731)。2間斷垂直褥式外翻縫合(interrupted venical mattress suture)：常用于松弛皮膚的縫合(圖732)。3間斷水平褥式外翻縫合(interrupted