1、 抗菌藥物臨床應用管理123各類抗菌藥物特點內科抗菌藥物使用要點第一部分 各類抗菌藥物的特點 -內酰胺類-內酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型-內酰胺類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素一代二代三代四代碳青霉烯類單環(huán)類頭霉素類 -內酰胺酶抑制劑 青霉素類青霉素類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素甲氧西林苯唑西林雙氯西林氯唑西林青霉素鈉氨芐西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧芐西林磺芐西林 適應證 1.青霉素: 適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青霉素敏感(不產青霉素酶)金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括猩紅熱、丹毒等。也可用于治療草綠色鏈球菌心內膜炎，以及破傷風、氣性壞疽、炭疽、白

2、喉、流行性腦脊髓膜炎、鼠咬熱、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。A型鏈球菌（化膿性）治療效果最好，因其不產酶。 2.耐青霉素酶青霉素:僅適用于產酶而對青霉素耐藥的葡萄球菌感染，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥。 因頭孢菌素的廣泛應用而很少用哌拉西林、阿洛西林和美洛西林 除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用;適用于銅綠假單胞菌及腸桿菌科細菌所致的 感染。 本類藥物均可被細菌產生的青霉素酶水解失活 頭孢菌素抗菌活性比較 * 部分對銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性第二代頭孢菌素 對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性;對綠膿無活性。腎毒

3、性降低。頭孢呋辛低毒、耐酶、入腦第三代頭孢菌素 頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外對銅綠假單胞菌高度抗菌活性;不適用于社區(qū)獲得性肺炎。頭孢他啶：目前抗銅綠假單胞最強的，也遠比哌拉西林強。用于嚴重的院內感染，特別是囊性纖維化合并感染。為粒缺發(fā)熱患者經驗治療的重要選擇。頭孢哌酮：在膽汁濃度高。主要治療由銅綠和大腸埃希菌等腸桿菌科細菌所致感染。戒酒硫反應突出第四代頭孢菌素 常用者為頭孢吡肟，它對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對銅綠假單 胞菌的作用與頭孢他啶相仿；對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。對AmpC酶穩(wěn)定可用于中性粒細胞減少致難治性感染 非典型-內酰胺類非典型-內酰胺類單環(huán)類頭

4、霉素類-內酰胺/酶抑制劑碳青霉烯類氨曲南頭孢西丁頭孢米諾阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨芐西林/舒巴坦 頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他?。?即：泰能)美羅培南厄他培南頭霉素類 （美唑、西丁、米諾）抗菌特點 對超廣譜內酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定 對厭氧菌有效適應證 超廣譜內酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染 需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染-內酰胺酶抑制劑酶抑制劑品種 舒巴坦 （Sulbactam) 克拉維酸（Clavulanic acid) 他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性 擴大抗菌譜，增強抗菌活性 抑酶作用：他唑

5、巴坦克拉維酸舒巴坦 不增強對內酰胺類藥物敏感的細菌的抗菌活性適用于因產內酰胺酶而對內酰胺類藥物耐藥的細菌感染，需氧菌與厭氧菌的混合感染。厄他培南其他碳青霉烯類（亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米?。┯糜冢?多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴重感染特別是綠膿、鮑曼不動。厭氧菌與需氧菌混合的重癥感染氨基糖苷類-臨床需求 假單胞菌的聯(lián)合治療-優(yōu)選抗假單胞菌活性強者（如阿米卡星） 腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療-抗腸球菌活性強者（如慶大霉素）臨床需求體內分布：骨髓組織濃度最高 臨床應用- 敏感細菌引起的骨髓炎和骨關節(jié)感染- 盆、腹腔感染的聯(lián)合治療（覆蓋厭氧菌）需要注意厭氧菌對其耐藥性增加的問題濃度不

6、可超過6mg/ml連續(xù)使用不宜超過710天萬古霉素和去甲萬古霉素 適用于耐甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。 喹諾酮類藥物優(yōu)點：口服吸收好，臨床應用方便，較少有過敏反應發(fā)生，抗菌譜較廣，組織穿透力強，在肺組織濃度高，對軍團菌等細胞內病原體有較好療效。目前臨床應用的主要有：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。呼吸喹諾酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧

7、氟沙星。喹諾酮藥物的不足（1）神經系統(tǒng)不良反應如頭痛、頭暈、視覺障礙、睡眠障礙、情緒變化等發(fā)生率較高，嚴重時可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。（2）因有潛在影響幼年動物的骨關節(jié)發(fā)育，孕婦及兒童不宜應用。（3）造成跟腱斷裂，光毒性、心臟毒性、肝毒性問題。（4）不良藥物相互作用，比如依諾升高血糖、茶堿濃度等。（5）耐藥嚴重，近年大腸桿菌耐環(huán)丙沙星株高達70%以上 因喹諾酮有交叉耐藥性，此種現(xiàn)象如持續(xù)發(fā)展，后果不堪設想。常用喹諾酮類綜合評價（肖永紅教授）藥物諾氟沙星洛美沙星氟羅沙星氧氟沙星左氧沙星環(huán)丙沙星莫西沙星吉米沙星藥效藥代臨床安全性耐藥價格綜合1066131513141338號文件規(guī)定氟喹諾酮類藥物臨床應用

8、經驗性治療可用于腸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病參照藥敏試驗結果或細菌耐藥監(jiān)測結果嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥 喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較 適應癥 輕、中、重感染 中、重度感染耐藥性 較易，尤以銅綠 不易(銅綠除外)血藥濃度 10mg/L 數(shù)10-100mg/L以上抗生素后效應 有 對G-無細胞內殺菌 易進入 不易前列腺 易進 不易炎性CSF 進入少 達有效水平禁忌 兒、孕、神經系疾病 無給藥方式 濃度依賴 時間依賴 喹諾酮類的ADR皮膚: 光毒, 潮紅 (LOM, SPX)跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all)CNS=central ne

9、rvous systemGAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中風 (LOM),頭痛 (GAT 4%)Heart: QT間期延長 (SPX, GRX)胃腸道： 惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹

10、瀉 (GAT 4%) 四環(huán)素類米諾環(huán)素、多西環(huán)素（注射劑）立克次體病、鼠疫、霍亂，泛耐藥銅綠、鮑曼不動桿菌的聯(lián)合用藥。 抗真菌藥物選藥主要根據感染的病原體定多數(shù)念珠菌（除光滑、克柔），我國首選還是氟康唑，因為敏感和經濟；但如果有粒缺存在或以前用過氟康唑，則建議選擇棘白菌素類如卡泊芬凈。如果是曲霉，首選唑類如伏立康唑和伊曲康唑，也可選擇棘白菌素類。如果是毛霉，建議選擇兩性霉素B。臨床常見的條件性真菌感染 念珠菌病: 曲霉菌病:最常見，血源感染的第4位。常見于干細胞移植、實體器官移植、較長時間使用抗菌藥物和糖皮質激素的肺部感染、大劑量化療患者。 隱球菌病:艾滋病人患病率為10-20%。 接合菌病（

11、毛霉?。?多見于重癥糖尿病、燒傷病及器官移植病人。選兩性霉素B 合理使用抗菌藥物的四個前提條件一、掌握抗菌藥物的藥代動力學與藥效學二、揭示感染部位、范圍、強度以及其可能病原體，以及病原體對相關抗菌藥物的敏感情況三、明確感染者的生理學特點、病理學特點以及免疫狀況四、理解有關法律、法規(guī)、診療規(guī)范與制度抗菌藥物選擇時需考慮的因素藥物感染部位濃度對細菌MIC結果微生物學抗菌機制抗菌譜藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細菌清除患者依從性耐受性耐藥產生第二部分 抗菌藥物臨床應用管理經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對

12、較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。 限制使用1.具有明顯或嚴重不良反應2.需要加以保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物 特殊使用一、抗菌藥物分級管理制度 (二)分級管理辦法1. 臨床選用抗菌藥物應遵循本指導原則，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原

13、治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療； 嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療;特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。 2. 臨床醫(yī)師可根據診斷和患者病情開具 非限制使用抗菌藥物處方; 患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有主治醫(yī)師簽名; 患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有藥敏支持，經抗感染有關專家會診同意，處方需經具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。(三)相關指標 綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%， 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%， 抗菌藥物

14、使用強度力爭控制在每40DDDs以下增加?？漆t(yī)院及急診抗菌藥使用指標 加強微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測 抗菌藥物治療病例微生物標本送檢率30% 特殊使用級抗菌藥物 送檢率 80% 限制使用級抗菌藥物 送檢率50% 按照感染性疾病病原診斷與管理要求，以下各項檢查可作為計算微生物標本送檢率： 1.無菌體液細菌涂片； 2.合格標本細菌培養(yǎng)； 3.肺炎鏈球菌尿抗原； 4.軍團菌抗原/抗體檢驗； 5.真菌涂片及培養(yǎng)； 6.血清真菌G實驗或GM試驗； 7.血清降鈣素原檢驗（PCT）。內科抗菌藥物使用要點第三部分 內科領域抗菌藥物的預防應用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復發(fā)（如風濕熱）預

15、防潛伏感染激活高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機會性感染以下不應常規(guī)預防性應用：1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者內科抗菌藥物預防用藥指征1.有效控制感染，達到最佳療效；2.有效預防和減少抗菌藥物的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產生耐藥菌株；4.避免導致病人體內正常菌群失調；5.選藥、給藥途徑、給藥方式合理?？咕幬锸褂玫睦硐肽繕?常見的非發(fā)酵菌有哪些？汪復，張嬰元. 實用抗感染治療學 2004 假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌 不動桿菌屬 鮑曼不動桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌

16、產堿桿菌屬 黃桿菌屬正常菌群皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、丙酸痤瘡桿菌、 G+厭氧桿菌口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、 奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、嗜血桿菌屬、 厭氧球和桿菌、白念珠菌鼻咽部：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、 奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌、 嗜血擬桿菌屬、厭氧球菌、白念珠菌腸道（空腸末端、回腸、結腸）：大腸埃希菌、產氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌屬、產氣莢膜桿菌、擬桿菌屬、雙岐桿菌、厭氧菌、白色念珠菌前尿道：表葡、棒狀桿菌、非致病抗酸桿菌、腸球菌屬陰道：乳桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、擬桿菌屬、 腸球菌屬、奈瑟球菌屬、厭氧球菌正常菌群細菌與抗菌藥物耐藥天

17、然耐藥性獲得性耐藥敏感敏感性不同（MIC不同）治療效果不同葡萄球菌感染抗菌藥物合理應用苯唑西林敏感MSS耐藥MRS苯唑西林，奈夫西林一代頭孢，克林霉素輕、中度感染根據藥敏：選擇磺胺、磷霉素或多西環(huán)素利福平 重度感染萬古霉素或替考拉寧利福平可選用：利奈唑胺，達托霉素耐甲氧西林葡萄球菌藥敏表現(xiàn)：苯唑西林耐藥或頭孢西丁耐藥耐藥特征：對所有-內酰胺類藥物耐藥，對喹喏酮類，大環(huán)內酯類，氨基糖苷類交叉耐藥治療：皮膚感染：清創(chuàng) （抗菌藥物可選）重癥感染：糖肽類、利奈唑胺特別注意一次血培養(yǎng)檢出MRCoN（耐甲氧西林血漿凝固酶陰性葡萄球菌）80為污染菌痰培養(yǎng)分離的MRS可能為定植菌，意義不大肺炎鏈球菌感染抗菌藥

18、物選用肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素耐藥1040首選：青霉素，氨芐青霉素重癥或腦膜炎：頭孢曲松， 美羅培南、 萬古霉素大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟亞胺培南，美羅培南氟喹諾酮類萬古霉素利福平肺炎鏈球菌耐藥特征及抗菌藥物應用肺炎鏈球菌對青霉素耐藥與青霉素酶無關。而是由于青霉素結合蛋白（PBP）的質量和數(shù)量改變。所以不能使用耐酶青霉素治療耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）大環(huán)內酯類藥物對肺炎鏈球菌引起的肺部感染及腦膜炎療效差，不推薦作為肺炎鏈球菌感染的治療用藥腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應用腸球菌天然耐藥青霉素S氨曲南，多粘菌素，頭孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸青霉素或氨芐青霉素慶大霉霉素萬古霉素慶

19、大霉素（根據藥敏結果）青霉素R糞腸約20，屎腸80-90%萬古R0%5%試用利奈唑胺（氟喹諾酮，利福平或多西環(huán)素）腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應用方法：首先看青霉素藥敏結果，（S）氨芐青霉素；（R）選擇萬古霉素。再看高水平慶大霉素（或鏈霉素）藥敏結果，（S）選擇聯(lián)合用藥。最佳治療方案：氨芐青霉素慶大霉素注意：單獨使用氨基糖苷類藥物是沒有效果的關于耐萬古霉素腸球菌（VRE）：目前很少見治療方法有限，試用利奈唑胺（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）腸桿菌科細菌抗菌藥物合理應用大腸肺克變形非產ESBL一般感染：二代、三代頭孢氨基糖苷，氟喹諾酮重癥感染：三代頭孢對內酰胺類和氨曲南耐藥，對其它抗菌藥物交叉

20、耐藥治療：內酰胺類/內酰胺酶抑制劑、頭霉素類、碳青霉烯產ESBL 30702010年修改了藥敏實驗標準可以根據藥敏試驗選擇三代頭孢 腸桿菌科細菌抗菌藥物合理應用沙雷菌屬枸櫞酸天然耐藥產AmpC酶青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內酯類，鏈陽菌素，利福平達托霉素，利奈唑胺，林可酰胺頭孢西丁 三代頭孢，舒巴坦是強誘導劑治療：碳青霉烯類，頭孢吡肟氟喹諾酮 產碳青酶烯酶的腸桿菌科細菌常見菌：大腸、肺克產NDM-1 肺炎克雷伯菌產KPC酶特點：對內酰胺類和碳青酶烯類均耐藥治療：有效（多粘菌素、替加環(huán)素）可能有效（氨基糖苷類、喹諾酮類、米諾環(huán)素、磷霉素）非發(fā)酵菌感染抗菌藥物應用非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌青霉

21、素類：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：阿米卡星、妥布霉素三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南根據藥敏，一般聯(lián)合用藥頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、頭孢他啶+阿米卡星、替卡西林-克拉維酸、美洛培南或氟喹諾酮+阿米卡星TMPSMZ，環(huán)丙沙星， 替卡西林克拉維酸，可聯(lián)合使用嗜麥芽窄食單胞菌非發(fā)酵菌耐藥概括到目前為止沒有一類（種）抗菌藥物對非發(fā)酵菌保持100%敏感非發(fā)酵菌耐藥有膜孔通道缺失、泵激活、產生水解酶等多種機制，所以一般選擇聯(lián)合應用抗菌藥物泛耐藥銅綠假單胞菌/不動桿菌對抗假單胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假單胞氨基糖苷（阿米卡星、妥布霉素），抗假單胞三代頭孢（頭孢哌酮、頭孢他啶）和

22、亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南等均耐藥可能有效的藥物多粘菌素B（E）米諾環(huán)素，多西環(huán)素替加環(huán)素（銅綠假單胞菌耐藥）大劑量舒巴坦幾個臨床常見問題培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結果必須結合臨床情況進行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物（更加重要）改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質紊亂，低蛋白血癥，高血糖等幾個臨床常見問題藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？體外藥敏試驗只能預測體內治療效果，并不等同體內治療效果；一般來說，耐藥治療無效； 敏感治療有效。幾個臨床常見問題藥敏試驗為敏感的藥物

23、，為什么臨床治療無效？（1）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染菌？幾個臨床常見問題（2）細菌本身因素：有的細菌在治療過程中很容易誘導耐藥下列細菌3天內即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-4天后，應重新分離細菌做藥敏試驗腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬三代頭孢治療銅綠假單孢菌所有抗菌藥物治療葡萄球菌屬喹諾酮類治療幾個臨床常見問題（3）感染部位與藥代動力學因素藥敏試驗僅報告細菌對藥物的敏感性，但不同部位的感染，應根據藥物濃度分布選擇抗菌藥物。（4）給藥劑量和用藥方式不正確 一般來說濃度依賴性抗菌藥物，一天一次給藥效果較好 時間依賴性抗菌藥物，一天多次給藥效果較好，q6h給藥不能改為q8h給藥。幾個臨床常見

24、問題（5）藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥鏈球菌、腸球菌氨基糖苷敏感利福平敏感幾個臨床常見問題（6）藥物劑型及生物利用度（純品、商品）藥敏試驗檢測的是純品，臨床使用的是商品萬古霉素敏感穩(wěn)可信來可信萬迅均有效嗎？近年來，多種耐藥菌感染已成為我國患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加和導致患者死亡的重要原因。專家指出，應對這一挑戰(zhàn)，應強化抗菌藥物合理使用并加大醫(yī)院感染控制力度。 在日前（2013年4月中旬）召開的中華預防醫(yī)學會第22次全國醫(yī)院感染年會暨第9屆上海國際醫(yī)院感染控制論壇暨第6屆亞太區(qū)感染控制會議2013年聯(lián)合會議上，大會主席、復旦大學附屬中山醫(yī)院胡必杰教授說，監(jiān)測數(shù)

25、據顯示，醫(yī)院內金黃色葡萄球菌中MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）的檢出率高達70%，大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對第三代頭孢菌素的耐藥率超過50%，大腸桿菌對氟喹諾酮類的耐藥率約70%，不少ICU分離的鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率超過60%，甚至出現(xiàn)不少全耐藥的鮑曼不動桿菌。從臨床實踐來看，目前多重耐藥菌相關醫(yī)院感染，極易導致重癥肺炎、敗血病治療的失敗。為遏制耐藥菌感染，一方面應加強臨床抗菌藥物合理使用，另一方面應提高臨床病原學診斷水平，采取切實可行的醫(yī)院感染防控措施。考慮患者的感染危險因素及基礎疾病知曉目前病原流行病學和細菌耐藥特點。避免抗生素之間交叉耐藥性根據情況在經驗用藥前進行培養(yǎng)鑒定

26、CAP經驗用藥的原則診斷CAP？病原學檢測？嚴重程度評價分層治療治療地點：門診？病房？藥物選擇：種類、單藥/聯(lián)合、途徑、療程等CAP臨床診治過程社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南青霉素為何還作為經驗治療一線藥目前我國PRSP尚不超過4%，但PISP增加很快。對于PRSP應首選第三代頭孢菌素或第四代喹諾酮，而對于PISP只要將青霉素的用量增大仍可有效?；谝陨锨闆r，也考慮到我國不發(fā)達地區(qū)的承受能力，中華醫(yī)學會呼吸病分會仍將青霉素G列為社區(qū)獲得性肺炎經驗治療的第一線可選用藥物。大環(huán)內酯類的應用問題 非典型致病原的流行情況以及新型大環(huán)內酯對流感嗜血桿菌活性的增加，也建議青壯年可首選大環(huán)內酯。因肺炎鏈球菌對

27、大環(huán)內酯耐藥嚴重（ 4050% ），不應作為老年或重癥社區(qū)獲得性肺炎首選，對老年或重癥社區(qū)獲得性肺炎，作為經驗治療選用大環(huán)內酯與-內酰胺類聯(lián)合，其目的是覆蓋典非典型致病原。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南肺炎鏈球菌65歲；COPD；充血性心衰；酗酒；免疫球蛋白缺乏；HIV感染；血液系統(tǒng)惡性疾病軍團菌：近期外出旅游；腫瘤；家庭管道系統(tǒng)修理；吸煙；糖皮質激素應用；糖尿??；肝腎疾病；其他免疫低下狀態(tài)G-腸桿菌：居住養(yǎng)老院；心肺基礎疾?。唤谑褂每咕幬镢~綠假單胞菌：結構性肺疾?。粻I養(yǎng)不良；糖皮質激素（10mg/d）；個月內應用廣譜抗生素7天厭氧菌：近期腹部手術；可見的誤吸；

28、神志障礙；經口插管；CAP病原菌相關危險因素ConfusionUrea20mg/dl（BUN）Respiratory rate30/minBlood Pressure (SBP90 or DBP60)Sixty-five 01分： 家庭治療； 2分： 住院治療； 3分及以上： ICU治療 2007年IDSA/ATS共同發(fā)布CAP指南中推薦的病情嚴重程度評價方法CAP嚴重程度的評價-CURB-65意識障礙R30次/分PaO260mmHg, PaO2/FiO2300 或需機械通氣治療SBP90mmHg并發(fā)膿毒性休克胸片雙側或多肺葉受累，或入院48小時病變擴大50%少尿，20ml/h 或30次/mi

29、n3.PaO260 mm Hg，需行機械通氣治療4.血壓90/60 mm Hg5.胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大50%6.少尿：尿量20 ml/h，或5天、機械通氣4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準，亦視為重癥 非重癥HAP常見病原體：腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等抗菌藥物選擇：頭孢菌素（二代頭孢菌素或三代不針對假單孢菌的頭孢菌素)是首選，也可以選擇內酰胺類/內酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或林可霉素聯(lián)合氨曲南 嚴重HAP常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、

30、腸桿菌屬細菌、厭氧菌抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌的青霉素:哌拉西林等內酰胺類/內酰胺酶抑制劑頭孢他啶或頭孢哌酮碳青霉烯類:美羅培南、亞胺培南等必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA) 有責任感地使用抗菌藥物 正確的藥物 正確的時間 正確的劑量 正確的療程1 正確的診斷是正確治療的前提 眾所周知，任何疾病的治療都是以診斷為前提的，感染性疾病當然也不例外。但是，臨床上卻是存在著不容樂觀的現(xiàn)象。如對于“發(fā)熱”沒有足夠的鑒別診斷能力，而將抗菌藥物當做退熱藥一樣隨意使用在諸如病毒感染引起的發(fā)熱性疾病上。再如對于慢性咳嗽缺乏診斷能力，而將抗菌藥物廣泛使用在過敏性哮喘、氣道高反應

31、、胃酸反流等導致的慢性咳嗽患者上。更不用說由于酷似感染性疾病的少見病如彌漫性泛細支氣管炎、肺泡蛋白沉積癥以及隱源性機化性肺炎等導致的長時間使用抗菌藥物?？梢妼τ诩膊〉恼_診斷應該成為每一個臨床醫(yī)生一生的追求。2 努力實現(xiàn)經驗性治療和目標治療的統(tǒng)一 由于感染性疾病預后與及時正確使用抗菌藥物密切相關，因此，在臨床抗感染治療中經驗性治療占有重要地位。但是，臨床醫(yī)生應該努力追求實現(xiàn)經驗性治療和目標治療的統(tǒng)一。這就要求臨床醫(yī)生為實驗室的檢驗前質量控制負起責任，即在經驗性用藥之前留取合格的微生物學檢驗標本。一個合格標本的微生物學結果就為實現(xiàn)目標治療提供了可能。3 經驗性抗感染治療必須遵循其基本原則 在經驗性抗感染治療中，臨床醫(yī)生要不斷培養(yǎng)兩種能力，即評估感染性疾病責任：病原體和病原體耐藥性的能力。( 1) 估計可能病原體。不同病原體有相對的組織嗜性，即更容易感染某些組織或器官。具有代表性的有關感染病病原學的臨床流行病學研究是估計病原體的重要參考，據此可使抗菌治療做到“有的放矢”。( 2) 評估病原體耐藥性。這是臨床合理用藥的關鍵環(huán)節(jié)。一方面臨床醫(yī)生