1、第 PAGE4 頁(yè) 共 NUMPAGES4 頁(yè)南寧市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件和流程 2023年南寧市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件和流程 一、南寧市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件: 1、申請(qǐng)人已經(jīng)辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī); 3、參保人在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費(fèi)用，并先行支付現(xiàn)金，且保存有關(guān)單據(jù)和資料。 二、南寧市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦理材料: 1、原始收費(fèi)收據(jù); 2、費(fèi)用明細(xì)清單; 3、門(mén)診病歷; 4、疾病診斷證明書(shū); 5、社會(huì)保障卡; 6、身份證; 7、銀行賬戶。 三、南寧市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦理流程: (一)申請(qǐng)人提交申請(qǐng)材料 (二)提交材料地點(diǎn)：參保人屬地的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局各區(qū)社保分局醫(yī)保

2、科。 (三)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局受理申請(qǐng) 1、受理部門(mén)自收到申請(qǐng)材料之日起5日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，并決定是否受理。 2、申請(qǐng)材料不齊全的，在上述5日內(nèi)一次性告知申請(qǐng)人需補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。 3、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)自收到補(bǔ)正材料通知書(shū)之日起5日內(nèi)補(bǔ)正材料。 4、逾期不補(bǔ)正，視為撤回申請(qǐng)。 5、但補(bǔ)正材料后，申請(qǐng)人可在法定有效期內(nèi)重新提出申請(qǐng)。 (四)現(xiàn)金報(bào)銷業(yè)務(wù)承辦部門(mén): 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷業(yè)務(wù)按參保地屬地化管理，由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理各分局城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)。 (五)申請(qǐng)完成: 社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局審查材料并批準(zhǔn)申請(qǐng)，申請(qǐng)人領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單后，予以報(bào)銷。 四、南寧市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn): 城鎮(zhèn)居

3、民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例按照參保人員的類別確定不同的標(biāo)準(zhǔn)。 1、是學(xué)生、兒童。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的18萬(wàn)元以下醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為55%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。 2、是年滿70周歲以上的老年人。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬(wàn)元以下醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。 3、其他城鎮(zhèn)居民。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500

4、元，報(bào)銷比例為50%;二級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為55%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為60%。 城鎮(zhèn)居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。 溫馨提示：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)雖然為居民提供了基礎(chǔ)保障，但是相對(duì)而言保障較低，主要保障居民的住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，建議購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)行充足保障。 更多醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)閱讀：醫(yī)療保險(xiǎn)的改革 一、醫(yī)療保險(xiǎn)保障層次較為單一 醫(yī)療保險(xiǎn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

5、當(dāng)前，由于我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制初步形成，一些政府部門(mén)忽視商業(yè)保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能，對(duì)商業(yè)保 險(xiǎn)在健全醫(yī)療保障體系中的作用缺乏深入理解，主動(dòng)運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制和商業(yè)保險(xiǎn)的意識(shí)不強(qiáng)。另外，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，各企業(yè)都以追求利潤(rùn)最大化為經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，由于沒(méi)有意識(shí)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)上起到的有益作用，因而，許多企業(yè)在經(jīng)濟(jì)能力可以負(fù)擔(dān)的情況下，也不愿意參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。 二、城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題突出城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體是指城鎮(zhèn)貧困人口，他們收入低、生活困難，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中處于不利地位。一是已參保的困難群體個(gè)人負(fù)擔(dān)水平較重。部分破產(chǎn)、關(guān)停等困難企業(yè)，無(wú)法建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，需個(gè)人自付部分相對(duì)于個(gè)人支付能力而言負(fù)擔(dān)

6、較重;二是破產(chǎn)、關(guān)閉企業(yè)無(wú)繳費(fèi)能力，而醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“以收定支、收支平衡”的原則，強(qiáng)調(diào)的是權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等，導(dǎo)致這部分企業(yè)的職工和退休人員基本醫(yī)療得不到保障;三是“體制外”人員特別是享受最低生活保障的困難人群，由于沒(méi)有固定單位，比較分散，操作管理難度較大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題也亟待解決。 三、建立和完善多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系建立和完善以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主的多層次醫(yī)療保障體系，需要結(jié)合實(shí)際情況不斷進(jìn)行探索與實(shí)踐，重點(diǎn)是針對(duì)不同人群特點(diǎn)采取不同的保障方式,完善“統(tǒng)賬結(jié)合”的制度,解決退休人員的醫(yī)療保障和資金支持,完善多層次醫(yī)療保障體系。 一要加快社會(huì)保險(xiǎn)的立法步伐。目前,我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)仍以國(guó)務(wù)院條例或決定等法

7、規(guī)頒布實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)法，因多種原因遲遲未能頒布。社會(huì)保險(xiǎn)制度的實(shí)際推行過(guò)程中主要靠行政手段推動(dòng),缺乏更強(qiáng)有力的國(guó)家立法保障,因此加快社會(huì)保險(xiǎn)立法步伐,強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性已是當(dāng)務(wù)之急,也是維護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行的根本保證。 二要努力擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面,增強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。將社會(huì)各類人群包括少年兒童、大中專學(xué)生、進(jìn)城務(wù)工人員,特別是城鎮(zhèn)低收入人群乃至農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn),逐步納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，在此基礎(chǔ)上,逐步提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次,由縣級(jí)、市級(jí)統(tǒng)籌逐步向省級(jí)乃至全國(guó)統(tǒng)籌過(guò)渡,提高基金的整體抗風(fēng)險(xiǎn)能力。 三要積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)均是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合理補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)參保人自己的實(shí)際情況而自愿參加