1、前列腺癌并骨轉(zhuǎn)移誤診多發(fā)性骨髓瘤臨床分析【關(guān)鍵詞】前列腺癌；骨轉(zhuǎn)移；多發(fā)性骨髓瘤1病例介紹患者男性，75歲，主因腰骶部周圍疼痛1月余，加重5天入院。無尿頻、尿急、尿痛，無明顯排尿困難，3個月來體重減輕約10kg。既往有2年余雙下肢踝關(guān)節(jié)浮腫病史，有反復(fù)肺部感染病史，曾屢次住院治療。查體：生命體征正常，中度貧血貌，雙下肢踝關(guān)節(jié)凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：rb2.281012/l，b5.6109/l，hgb63g/l，plt80109/l。肝功能：tp57.7g/l,alb30.3g/l。血沉58/小時，堿性磷酸酶akp542u/l，血尿素氮11.01l/l。尿本周氏蛋白試驗(yàn)陰性，b超示：前列腺

2、肥大并鈣化斑，肝臟未見占位性病變，膀胱及雙腎未見異常。x光片示：腰椎生理曲度變直，各椎體見明顯的骨質(zhì)增生影，第3、4、5椎間隙前寬后窄改變，腰椎及骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)密度普遍性增高。骨盆諸骨、下腰椎椎體及附件、骶骨均見骨質(zhì)密度不同程度升高，骨小梁增粗增多，雙髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，模糊。入院診斷：多發(fā)性骨髓瘤硬化型。骨痛先后予芬必得、戴芬、度冷盯美菲康等止痛治療，但疼痛無明顯改善；予輸紅細(xì)胞混懸液，人血白蛋白糾正貧血及低蛋白血癥，但病情無明顯好轉(zhuǎn)。后經(jīng)全院會診，骨科分析患者主要病癥有腰骶部疼痛、貧血、體重減輕，反復(fù)肺部感染，查血堿性磷酸酶增高、血沉增快、血尿素氮增高，血紅蛋白降低，結(jié)合患者骨盆及腰椎

3、平片，為異常增高的密度影，只見骨質(zhì)密度改變，而脊柱、椎體骨質(zhì)未破壞，考慮成骨性轉(zhuǎn)移癌可能性較大。會診后查血清前列腺特異性抗原(psa)5000ng/l。骨髓活檢提示：髂骨骨髓組織中有腺癌存在，異型細(xì)胞團(tuán)k(+),la(-)。經(jīng)直腸前列腺b超示：前列腺外腺不均質(zhì)回聲區(qū)及低回聲團(tuán)性質(zhì)待定，前列腺癌。行直腸指檢見：前列腺外表凹凸不平，右葉硬，高度提示前列腺癌。經(jīng)直腸b超引導(dǎo)下會陰穿刺取前列腺組織活檢證實(shí)前列腺癌腺癌。據(jù)此，明確診斷：前列腺癌并骨轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)至外科在全麻下行雙側(cè)白膜下睪丸切除術(shù)。術(shù)后口服康士得50g，1次/日治療，并予輸血、營養(yǎng)支持等治療，病人腰骶部疼痛、貧血、下肢浮腫等病癥均有明顯改善；

4、術(shù)后2周psa降至455ng/l、akp降至118u/l均明顯下降。2討論前列腺癌pa是老年男性最常見的惡性腫瘤之一，pa病程中70%80%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，40%50%以骨痛就診，對老年男性發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤，尤其以中軸骨為主的多發(fā)轉(zhuǎn)移灶及累及骨盆的單發(fā)病變者，應(yīng)考慮排除pa。2.1誤診原因分析(1)對兩病種影像學(xué)的鑒別分析不到位：未能捕捉到某些特殊的x線征象，本病例應(yīng)以影像學(xué)檢查為打破點(diǎn)，腰椎及骨盆片，為異常增高的密度影，骨質(zhì)密度改變，而脊柱、椎體骨質(zhì)未破壞。而多發(fā)性骨髓瘤的骨質(zhì)改變應(yīng)該是在骨質(zhì)疏松的根底上出現(xiàn)多發(fā)的點(diǎn)片狀密度減低區(qū)及邊界清的蟲蝕樣骨破壞，部分病例合并病理性骨折，其中，蟲蝕樣，穿鑿樣骨

5、破壞診斷價(jià)值較高，硬化型多發(fā)性骨髓瘤罕見1。必要時行放射性同位素骨掃描，敏感度更高，目前為最常用的排除及確認(rèn)腫瘤骨骼轉(zhuǎn)移的影像學(xué)檢查手段。(2)對某一異常升高的生化檢驗(yàn)工程沒有引起足夠的重視，本病例中akp異常升高，應(yīng)聯(lián)想到有骨轉(zhuǎn)移癌的可能性。而老年男性前列腺癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位為骨骼，約6575%中晚期前列腺癌患者在癌癥自然開展過程中發(fā)生骨轉(zhuǎn)移2，只有拓展思維，正確分析，才得到正準(zhǔn)確的診斷。(3)過份強(qiáng)調(diào)臨床病癥，即腰部疼痛，慢性貧血，反復(fù)感染，腎功能異常，與多發(fā)性骨髓瘤常見病癥類似，思維較局限，沒有對其它的輔助檢查加以進(jìn)一步的分析。(4)近年來老年男性前列腺癌患病率逐漸增高，但臨床醫(yī)生對

6、此警覺性不高，醫(yī)院各科間協(xié)作缺乏，以腰骶部疼痛為首發(fā)病癥，首先聯(lián)想到的是本科的疾病，專病?？漆t(yī)生診斷思路較局限在一個范圍，一個系統(tǒng)，忽略了其它的表現(xiàn)，對單一線索沒有仔細(xì)查找原因，沒有更深化地采集病史及作細(xì)致的體格檢查。2.2預(yù)防誤診對策前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，是唯一最先發(fā)生骨轉(zhuǎn)移而非內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的實(shí)體腫瘤3。首先臨床醫(yī)生要有足夠的認(rèn)識，對以腰骶部疼痛為首診的老年男性患者，和(或)有泌尿系統(tǒng)病癥的，應(yīng)重視直腸指檢、經(jīng)直腸b超和血清前列腺抗特異性抗原psa測定，此為臨床診斷前列腺癌的根本方法。直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)、堅(jiān)硬。超聲可發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)低回聲病灶及其范圍。前列腺癌常伴有血清psa升高，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移的病灶隨血清psa程度增高而增多。前列腺癌確實(shí)診依靠經(jīng)直b超引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢，根據(jù)所獲組織有無癌變作出診斷4?？傊?，臨床醫(yī)生要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，進(jìn)步對本病的警覺性，老年男性患者，遇到骨痛、貧血、下肢浮腫、反復(fù)感染、psa值、akp值升高的，應(yīng)作全面的體格檢查及輔助檢查，才能防止誤診漏診?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】呂銀，馬祖勝.多發(fā)性骨髓瘤3例誤診分析.武警醫(yī)學(xué)，2022，3(18)：215.2陸