1、疼痛的評(píng)估 及護(hù)理措施南村醫(yī)院 黃嫻疼痛的評(píng)估及護(hù)理措施疼痛的定義1疼痛評(píng)估2疼痛的護(hù)理措施3臨床實(shí)踐4關(guān)注疼痛1995年美國疼痛學(xué)會(huì)正式將疼痛列為第五大生命體征。2000年世界衛(wèi)生組織提出慢性疼痛是一種疾病。國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）決定從2004年開始將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)確定每年10月的第三周為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周。 免除疼痛是患者的基本權(quán)利！疼痛是個(gè)體在身心兩方面同時(shí)經(jīng)歷的感受身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適。 如手指切割傷。心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞， 個(gè)體的情緒完整性受到傷害。 如失去親人引起憂郁和傷心。二、疼痛評(píng)估病人是自身疼痛的專家最可靠和

2、有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴采用有效的評(píng)估方法如果我們不能恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估疼痛，我們將永遠(yuǎn)不能恰當(dāng)?shù)刂委熖弁?！疼痛評(píng)估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間部位伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素影響因素影響因素影響因素影響因素疼痛評(píng)估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間脹痛 鈍痛（隱痛） 刀割樣（刺痛） 絞痛 抽搐痛 燒灼痛 麻痛 撕裂痛悶痛或壓

3、榨性疼痛 疼痛評(píng)估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及時(shí)間疼痛發(fā)作: 急緩 時(shí)間: 開始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、有無規(guī)律性等疼痛評(píng)估要點(diǎn) 誘發(fā)因素影響因素體格檢查潮、濕、涼的環(huán)境中激動(dòng)、咳嗽、大便、憋氣時(shí) 伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素體格檢查誘發(fā)因素伴隨癥狀疼痛評(píng)估要點(diǎn) 誘發(fā)因素影響因素體格檢查疼痛常與季節(jié)、時(shí)辰、天氣、活動(dòng)、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關(guān)伴隨癥狀疼痛評(píng)估要點(diǎn) 誘發(fā)因素影響因素體格檢查意識(shí)、血壓、表情、體位、姿勢、運(yùn)動(dòng)功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié) 伴隨癥狀WHO對(duì)疼痛的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)WHO將疼痛分為4級(jí)0級(jí)：無痛；1級(jí)（輕度疼痛）：平臥時(shí)無疼痛，翻身咳嗽時(shí)有輕度疼痛

4、，但可以忍受，睡眠不受影響。2級(jí)（中度疼痛）：靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級(jí)（重度疼痛）：靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜藥。疼痛的評(píng)估方法評(píng)估疼痛的方法包括三種1、自訴評(píng)估法 金標(biāo)準(zhǔn) 單維度 多維度2、生理評(píng)估法3、行為評(píng)估法通過詢問、觀察、體檢和使用評(píng)估工具1.語言評(píng)分法語言評(píng)分法（Verbal rating scale, VRS） 0級(jí) 無疼痛 1級(jí) 輕微疼痛：能正常生活睡眠 2級(jí) 中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥 3級(jí) 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 4級(jí) 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀 5級(jí) 無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾

5、睡眠，伴有其 他癥狀或被動(dòng)體位 文獻(xiàn)報(bào)道有許多不同的VRS，包括4級(jí)評(píng)分，5級(jí)評(píng)分，6級(jí)評(píng)分，12級(jí)評(píng)分和15級(jí)評(píng)分。2.視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale, VAS）視覺模擬量表 完全 非常疼痛 不痛 無法忍受 4. 面部表情疼痛量表 （Faces Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R)5.Prince-Henry評(píng)分法0分：咳嗽時(shí)無疼痛1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受此法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量解除疼痛刺激源外傷引起的疼痛，應(yīng)根據(jù)情況采取止

6、血、包扎、固定等措施。胸腹部手術(shù)后因?yàn)榭人浴⑸詈粑鸬膫谔弁?，?yīng)協(xié)助病人按壓傷口后再鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸。藥物止痛藥物鎮(zhèn)痛新觀念：棄傳統(tǒng)的“按需給藥”改為“按時(shí)給藥”提倡口服給藥途徑藥物劑量個(gè)體化應(yīng)用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人自控鎮(zhèn)痛法III.強(qiáng)阿片類藥弱阿片類藥輔助藥 .弱 阿 片 類 藥 非阿片類藥 輔助藥I.非阿片類藥 輔助藥 WHO疼痛治療用藥三階梯方案疼痛持續(xù)或加重非阿片類鎮(zhèn)痛藥主要指非淄體類抗炎藥心理護(hù)理建立信賴關(guān)系尊重病人對(duì)疼痛反應(yīng)宣教有關(guān)疼痛知識(shí)減輕心理壓力分散注意力參加活動(dòng)音樂深呼吸有節(jié)律按摩松弛法心理暗示：言語暗示、藥物暗示、鎮(zhèn)

7、靜情緒催眠阿片類常用藥強(qiáng)阿片類： 以嗎啡為代表，有芬太尼、地佐新等弱阿片類： 以可待因?yàn)榇恚€有曲馬多等中醫(yī)療法如通過針灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，有較好的止痛效果。物理止痛應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛。如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。疼痛管理的目標(biāo)四、臨床實(shí)踐疼痛評(píng)估流程疼痛緩解效果分級(jí)記錄疼痛評(píng)估的流程1 、患者入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評(píng)估，此后每日對(duì)患者進(jìn)行至少2次評(píng)估（在護(hù)理巡視測量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時(shí)進(jìn)行），或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)患者主訴疼痛或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，報(bào)告醫(yī)生。2、醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評(píng)估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。3、對(duì)于評(píng)估疼痛評(píng)分 3分的患者，護(hù)士將評(píng)估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定治療措施。4、對(duì)于疼痛評(píng)估 5分的患者，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛治療后每4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分5分。特殊情況時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評(píng)估。5、進(jìn)行鎮(zhèn)