1、危重病人評(píng)估識(shí)別與支持治療新康醫(yī)院ICU9/2/2022一 ICU學(xué)科簡(jiǎn)介 1863年，南丁格爾結(jié)合自己的體會(huì)，首先提出術(shù)后病人應(yīng)放在一個(gè)特定的場(chǎng)所進(jìn)行康復(fù)治療，這是最早的關(guān)于ICU的設(shè)想。上個(gè)世紀(jì)40年代后，國(guó)外逐步建立了麻醉復(fù)蘇室。以集中觀察治療麻醉手術(shù)后的病人，安全度過(guò)圍手術(shù)期，有效地保證了病人麻醉后的安全，進(jìn)一步啟發(fā)和孕育了建立ICU的設(shè)想。1952年夏，丹麥?zhǔn)锥几绫竟l(fā)生了脊髓灰質(zhì)炎的流行，造成了很多延髓性呼吸麻痹的病例。當(dāng)時(shí)病被集中起來(lái)，在內(nèi)科和麻醉科醫(yī)生的共同努力下，通過(guò)氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢并進(jìn)行人工通氣，使死亡率顯著下降，這使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。1958年

2、美國(guó)正式成立了綜合ICU，當(dāng)時(shí)隸屬麻醉科管理。1962年又成立了心臟病ICU。1963年美國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)首次大規(guī)模舉辦了ICU學(xué)習(xí)班，并于1970年成立了危重病醫(yī)學(xué)會(huì)。9/2/2022ICU學(xué)科簡(jiǎn)介我國(guó)ICU的建設(shè)起步較晚。1982年北京協(xié)和醫(yī)院最早成立了2張床位的手術(shù)后ICU，屬外科系統(tǒng)管理，1984年成立了綜合性ICU。經(jīng)過(guò)十余年的探索和實(shí)踐，全國(guó)各省級(jí)醫(yī)院及許多市級(jí)醫(yī)院相繼設(shè)置了ICU。1997年9月，中國(guó)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)在北京正式成立。2009年1月19日，一個(gè)在中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史上發(fā)展了近30年，但一直沒(méi)有“名份”的學(xué)科終于被正式納入國(guó)家醫(yī)學(xué)學(xué)科管理體系，成為一個(gè)與內(nèi)科、外科等并肩齊

3、立的獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科。這個(gè)學(xué)科就是重癥醫(yī)學(xué)科。在1月19日當(dāng)天公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中，新加入的“重癥醫(yī)學(xué)科”的主要業(yè)務(wù)范圍被確定為急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持、發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持和防治多臟器功能障礙綜合征。同時(shí)，衛(wèi)生部還對(duì)開(kāi)展“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目診療服務(wù)的醫(yī)院、醫(yī)師等問(wèn)題，做出了明文規(guī)定。 9/2/2022二 危重病人識(shí)別與評(píng)估的意義9/2/20221.病重病危？危重病與重癥監(jiān)測(cè)推薦標(biāo)準(zhǔn)：病危: 至少有一個(gè)臟器功能衰竭，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，護(hù)理量在24小時(shí)以上。病重: 是有臟器功能不全，可能有潛在的生命危險(xiǎn)，護(hù)理量在816小時(shí)。9/2/20222.危重病人識(shí)別與

4、評(píng)估的重要性早期確定病人的危險(xiǎn)因素可以阻止危重病的發(fā)生或可以將危重病的發(fā)生降低到最低的程度。 有幾項(xiàng)研究已表明，生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時(shí)，這提示早期干預(yù)能減少心肺復(fù)蘇、減少入住ICU以及其它相關(guān)事件的發(fā)生。危重病即將出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)通常是沒(méi)有特異性，需要認(rèn)真的認(rèn)別，反復(fù)地評(píng)估。 許多醫(yī)院使用醫(yī)療急救組（medical emergency teams, METs）來(lái)識(shí)別高?；颊咭约伴_(kāi)始早期治療。9/2/20223.危重疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加因子急診入院高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾?。▋?chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手

5、術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。經(jīng)治療原發(fā)病情惡化或沒(méi)有改善免疫不全上述問(wèn)題的結(jié)合9/2/2022（一）呼吸評(píng)估與支持 呼吸異常很多情況下是病情加重最早出現(xiàn)的癥狀。出現(xiàn)下列情況應(yīng)高度重視。呼吸異常：頻率、節(jié)律改變，費(fèi)力，輔助呼吸肌參與。血?dú)猱惓！＝?jīng)吸氧等常規(guī)處理不能改善或改善不明顯。 怎么辦？ 機(jī)械通氣支持？9/2/2022難以把握機(jī)械通氣適應(yīng)癥時(shí)寧愿早上機(jī)，不可遲上機(jī)。寧愿錯(cuò)上機(jī)，不可錯(cuò)過(guò)不上機(jī)。臨床經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要9/2/2022呼吸機(jī)的應(yīng)用： 模式選擇？ 參數(shù)調(diào)整？ 保護(hù)性通氣策略實(shí)施？ 反比例通氣？9/2/2022機(jī)械通氣并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎氧中毒呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全9

6、/2/2022機(jī)械通氣的撤離自主呼吸試驗(yàn)T管試驗(yàn)呼吸淺快指數(shù)評(píng)估序貫通氣 上機(jī)病因去除，生命體征平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境及血?dú)夥治鲈诳山邮芊秶鷥?nèi)。 盲目脫機(jī)只會(huì)加重病情！9/2/2022（二）循環(huán)的評(píng)估與支持 重癥病人循環(huán)不穩(wěn)定:高血壓急癥 低血壓（休克）9/2/20221.高血壓急癥高血壓 相對(duì)性靶器官損傷 進(jìn)展性急診處理 緊迫性9/2/20222.循環(huán)衰竭休克的分類（按血流動(dòng)力學(xué)分）低血容量性（Hypovolemic）心源性（Cardiogenic）分布性（Distributive）梗阻性（obstructive）休克的診斷血壓不再單獨(dú)作為休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)尿量末稍循環(huán)中心靜脈壓 心排量 血乳酸9/2/2

7、022休克的治療膿毒癥休克、低血容量休克為例休克6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)：液體復(fù)蘇使CVP達(dá)12cmH2O或以上（補(bǔ)什么？）尿量0.5ml/h以上MBP達(dá)65mmHg以上輸紅細(xì)胞或血管活性藥物應(yīng)用使混合靜脈血氧飽和度達(dá)70%以上6小時(shí)不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)叫復(fù)蘇失敗，病情可能進(jìn)一步惡化。DIC？MODS？9/2/2022DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)一、國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床表現(xiàn)1存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的基礎(chǔ)疾病2有下列兩項(xiàng)以上表現(xiàn)。（1）多發(fā)性出血傾向。（2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。（3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。（4）抗凝治療有

8、效。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1主要診斷指標(biāo)：有下列3項(xiàng)以上異常：（1）血小板數(shù)低于100109L或呈進(jìn)行性下降（肝病DIC時(shí)血小板數(shù)低于50109L）。（2）血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或呈進(jìn)行性下降或4g/L（肝病DIC時(shí)1g/L以下）。（3）3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP20mg/L（肝病DIC時(shí)超過(guò)60mg/L)；（4）凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上，或呈動(dòng)態(tài)變化；或活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）縮短或延長(zhǎng)10秒以上。（5）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短，或纖溶酶原減低。2疑難、特殊病例應(yīng)用下列實(shí)驗(yàn)室檢查1項(xiàng)以上異常：（1）因子:C降低、VWF:Ag升高，:CVWF:Ag比值降低。（2）AT：含量及活性降

9、低。（3）血漿TG或TXB2升高。（4）纖維蛋白肽A（FPA）升高，或纖維蛋白原轉(zhuǎn)換率增速。9/2/2022DIC治療措施（一）對(duì)病因及原發(fā)病的治療 原發(fā)病的治療是DIC治療的一項(xiàng)根本措施，例如，積極控制感染、清除子宮內(nèi)容物如死胎、胎盤(pán)等，抗腫瘤治療，對(duì)原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的主要原因。 （二）支持療法 與DIC同時(shí)存在的缺氧，血容量不足、低血壓、休克等可影響治療的結(jié)果應(yīng)當(dāng)盡力加以糾正，提高療效。（三）肝素 DIC中對(duì)肝素用法的意見(jiàn)尚未統(tǒng)一，一般人認(rèn)為，DIC的治療應(yīng)首先針對(duì)病因，如病因可以迅速去除，可不一定用肝素，或僅選擇性地用。對(duì)僅為DIC疑似的病例，或僅有化驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征

10、。對(duì)有栓塞癥狀為主，確認(rèn)DIC的病例，則應(yīng)爭(zhēng)取早用，防止病情發(fā)展加重。肝素的治療一般采用中等量，每46小時(shí)靜脈50mg；也可靜脈滴注，每小時(shí)10mg左右，24小時(shí)的劑量為200300mg。肝素用量尤其是開(kāi)始時(shí)不宜過(guò)大，根據(jù)治療反應(yīng)加以調(diào)整。凝血時(shí)間應(yīng)控制在2030分鐘，APTT維持在正常值的121/2倍。小分子肝素的抗凝作用較穩(wěn)定，有人認(rèn)為優(yōu)于肝素。最近有人采用小劑量肝素，每12小時(shí)皮下注射一次，每次2，500單位，或515U/kg/h持續(xù)靜脈給藥。小劑量肝素治療的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)出血并發(fā)癥，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。肝素治療有效時(shí)，血漿纖維蛋白原的含量，于治療后13天恢復(fù)，F(xiàn)DP降低，肝素過(guò)量時(shí)，可靜脈輸入

11、魚(yú)精蛋白中和及輸新鮮血。（四）抗血小板藥物 常用的是潘生丁成人劑量每日400800mg，分三次口服，或10020mg置于100ml葡萄糖液中靜脈滴注，每46小時(shí)重復(fù)一次，也可用阿司匹林，每日1.21.5g，分三次口服或兩者合用，適用于輕型病例或高度懷疑而診斷尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次500ml靜脈滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可與潘生丁合用。（五）抗纖溶藥物 一般在繼發(fā)性纖溶作為主要的出血因素時(shí)用，常用藥包括6-氨基已酸、對(duì)羧基芐酸、止血環(huán)酸或抑肽酶，好轉(zhuǎn)后減量。（六）補(bǔ)充血小板或凝血因子 如凝血因子過(guò)低，可輸血、血漿或給纖維蛋白原制劑。每克可提高血濃度2550mg%，止血作用

12、要把纖維蛋白原提高到100mg/dl以上，輸纖維蛋白原，每輸入1g，可使血中濃度升高0.5g/L，如血小板減少，可輸濃縮血小板。（七）AT濃縮劑的應(yīng)用有人在靜脈滴注肝素時(shí)，同時(shí)靜脈滴注AT，提高療效，靜脈滴注1500u/d（相當(dāng)于血漿內(nèi)1500ml中的含量）。9/2/2022（三）急性腎損害評(píng)估與支持血清Cr、BUN：一般腎單位減少達(dá)50%時(shí)肌酐開(kāi)始升高，之后每減少50%升高1倍。腎損害時(shí)，尿的改變永遠(yuǎn)先于Cr和BUN的改變。9/2/2022急性腎衰的分級(jí) GFR指標(biāo) 尿量指標(biāo)AKI危險(xiǎn) 血清肌酐上升*1.5 25%AKI損傷 血清肌酐上升*2 50%腎功能衰竭 血清肌酐上升*3 75 % 或

13、無(wú)尿*12小時(shí)腎功能喪失（持續(xù)ARF） 腎功能衰竭4周腎功能終末期 腎功能衰竭3月9/2/2022腎性，腎前性腎衰的常用鑒別方法 腎前性 腎性 鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）2 尿納 40 尿血尿素氮比 20 40 2 38或90/分; 3).呼吸頻率20次/分或PaCO212000/mm3或 10%.9/2/2022嚴(yán)重感染病人如何選擇抗生素？重錘出擊、全面覆蓋（針對(duì)球菌、桿菌、真菌），同時(shí)積極尋找病源菌依據(jù)，再選擇窄譜抗生素。有明確流行病學(xué)依據(jù)的除外： 如流行病毒、SIAS、霍亂、破傷風(fēng)、狂犬病、結(jié)核。9/2/2022用了強(qiáng)效的抗生素，為什么有些病人感染還是難以控制？感染能否控制取決于下列因素1）

14、 患者的基礎(chǔ)情況2） 局部的引流3） 病源菌的生物特性4） 抗生素的選擇9/2/2022（七）深靜脈血栓預(yù)防與處理DVT高發(fā)因素： 存在長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、留置靜脈導(dǎo)管、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素（ICU、骨科、神經(jīng)科多見(jiàn)）DVT診斷： 多普勒超聲檢查 血漿D-二聚體檢測(cè)9/2/2022深靜脈血栓預(yù)防機(jī)械性預(yù)防：壓力梯度長(zhǎng)襪、間歇充氣加壓裝置等。藥物性預(yù)防：普通肝素（UFH)、低分子肝素(LMWH)或維生 素K拮抗劑(VKA)。目前更多的研究報(bào)道，應(yīng)用阿司匹林預(yù)防DVT無(wú)顯著意義，或者發(fā)現(xiàn)阿司匹林不如其他預(yù)防DVT的方法有效。不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防。DVT藥物預(yù)防的禁忌證

15、: 絕對(duì)禁忌證：被證實(shí)的活動(dòng)性大出血或致命性出血； 相對(duì)禁忌證：臨床可疑但無(wú)法證實(shí)的出血引起血 紅蛋白明顯變化或需要輸血。術(shù)前談話，醫(yī)患溝通9/2/2022人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) DVT 的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 24h） 開(kāi)始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h 開(kāi)始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后 68h 開(kāi)始應(yīng)用（國(guó)內(nèi)尚未上市）。3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized

16、ratio,INR）在 2.0 2.5，勿超過(guò) 3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于 710d。（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預(yù)防血栓，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過(guò)濾器。9/2/2022人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) DVT 的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 24h）開(kāi)始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h 開(kāi)始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)

17、后 68h 開(kāi)始應(yīng)用（國(guó)內(nèi)尚未上市）。3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥時(shí)監(jiān)測(cè)，INR 維持在 2.02.5，勿超過(guò) 3.0。上述三種抗凝方法的任一種用藥時(shí)間一般不少于 710d。（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓，不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過(guò)濾器。9/2/2022肺栓塞（PTE） 肺栓塞的癥狀和體征都是非特異性的。 1癥狀 最常見(jiàn)的有：（1）呼吸困難（90），尤以活動(dòng)后明顯；（2）胸痛（88），（3）咯血（30）；（4）驚恐（55）；（5）咳嗽（50）；

18、（6）暈厥（13）。 值得指出的是臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者（呼吸困難、胸痛及咯血）不足1/3。 2體征 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的體征有氣管向患側(cè)移位，肺野可聞及哮鳴音和干濕啰音，也可有肺血管雜音，并隨吸氣增強(qiáng)，此外胸膜摩擦音等。心臟方面的體征有肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)；最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。9/2/2022肺栓塞診斷方法心電圖： 多為一過(guò)性的，動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。常見(jiàn)心電圖改變是QRS電軸右偏，SIQIIITIII，右心前導(dǎo)聯(lián)及、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，順鐘向轉(zhuǎn)位至V5，完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 。增強(qiáng)C

19、T掃描有相當(dāng)好的診斷價(jià)值：其直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征；間接征象為主肺動(dòng)脈，左、右肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實(shí)變組織間于肺灌注期可呈瑪賽克征（mosaic perfusion），肺梗死灶及胸膜改變等。肺動(dòng)脈造影 ： 是診斷肺栓塞最可靠的方法。有價(jià)值的征象是：（1）肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損；（2）肺動(dòng)脈分支完全阻塞（截?cái)喱F(xiàn)象）；（3）肺野無(wú)血流灌注；（4）肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲。肺動(dòng)脈造影檢查有一定危險(xiǎn)性，特別是并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者，致殘率為1，死亡率為0.01 0.5， 9/2/2022PTE治療一般治療溶栓抗凝肺動(dòng)脈血栓摘除

20、介入治療 9/2/2022PTE溶栓治療注意事項(xiàng)溶栓療法出血發(fā)生率為57，致死者約1。絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性胃腸道出血，兩個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)出血，顱、脊柱術(shù)后。相對(duì)禁忌證主要的有10天內(nèi)外科大手術(shù)、分娩，近期嚴(yán)重胃腸道出血，肝腎功能衰竭，嚴(yán)重創(chuàng)傷及高血壓患者收縮壓26.7kPa（200mmHg），舒張壓14.7kPa（110mmHg）；次要的有心肺復(fù)蘇，左房血栓，感染性心內(nèi)膜炎，肝腎疾病，出血性疾病，妊娠及糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎等。 9/2/2022（八）危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛能減少病死率，幫助病人順利地渡過(guò)危險(xiǎn)期鎮(zhèn)靜的作用提高病人的舒適程度減少病人的應(yīng)激反應(yīng)便于進(jìn)行特殊治療操作。鎮(zhèn)靜的指征包括：機(jī)械通氣昏迷病人ICU躁動(dòng)綜合征誘導(dǎo)