1、腎上腺腫瘤圍手術期護理 泌尿外二科 陳冰腎上腺胚胎發(fā)育和解剖腎上腺是體內重要的內分泌器官，由于其位置與腎臟關系密切，故傳統(tǒng)上屬泌尿外科疾病。人體腎上腺左、右各一，位于腹膜后膈腎之間，包于腎周筋膜和脂肪囊內。腎上腺的形狀大小乍看起來酷似成年人微屈的末指，其頭、體、尾三部也如末指從指根到指尖般模樣，但若仔細分辨，則右腎上腺為三角形，跨騎在右腎上極內側，左腎上腺為半月形，懸垂在左腎上極內側，正常腎上腺重量約4.05.0克。腎上腺胚胎發(fā)育和解剖腎上腺胚胎發(fā)育和解剖腎上腺皮質和髓質分別源于中胚層和外胚層，它們的組織結構和激素分泌功能時相對獨立的。腎上腺皮質胚胎第5周開始分化，第8周形成獨立的腺體，源自神

2、經嵴外胚層的腎上腺髓質于第7周開始想向皮質遷移并沿中央靜脈穿過皮質進入腎上腺中央位置。腎上腺皮質的三層結構，即球狀帶、束狀帶和網狀帶于出生3歲才完全形成。成人腎上腺皮質占90%，髓質占10%。少數(shù)腎上腺組織可異位或迷走于腹腔干、闊韌帶、睪丸/卵巢附件、精索、腎臟等，新生兒的發(fā)生率約50%，成人小于1%。腎上腺胚胎發(fā)育和解剖腎上腺的血供極豐富，每側有上、中、下三支動脈供應，分別來自膈下動脈、腹主動脈和腎動脈；動脈進入腺體之前再分成數(shù)十細支呈“齒梳狀”入腎上腺包膜。皮質無引流靜脈，髓質毛細血管匯成小靜脈，左側入左腎靜脈，右側入下腔靜脈，最后匯入中央靜脈。腎上腺內分泌生理腎上腺皮質激素：1.糖皮質激

3、素以皮質醇為代表，主要促進糖異生、脂肪合成及蛋白分解。由束狀帶分泌，受下丘腦-垂體-腎上腺軸的調控，同時皮質醇濃度具有負反饋調節(jié)作用。2.鹽皮質激素以醛固酮為代表，主要維持正常的血容量及血鉀濃度，主要作用點為腎臟遠曲小管和集合管的上皮細胞，調節(jié)鈉-鉀，鈉-氫交換。由球狀帶分泌，主要受腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調節(jié)，其次是血鉀和ACTH等。3.性激素以脫氫表雄酮和雄烯二酮為代表，主要由網狀帶分泌，調節(jié)機制至今不甚清楚，成人腎上腺直接和間接產生的睪酮占女性雄性激素日分泌量的50%，男性日分泌量的2%，對青春期的發(fā)動有重要意義。腎上腺內分泌生理腎上腺髓質激素：兒茶酚胺 包括去甲腎上腺素、腎上腺素

4、。其作用機制是與靶細胞細胞膜上的特異受體和結合后發(fā)揮作用。受體興奮時，主要表現(xiàn)為皮膚粘膜血管和內臟血管收縮，使外周阻力增大，血壓上升受體興奮時，心肌收縮力加強，心率加快，從而增加心排血量；同時舒張骨骼肌血管和冠狀血管，松弛支氣管平滑肌腎上腺外科疾病的分類功能性腎上腺腫瘤亞臨床型腎上腺腫瘤無功能性腎上腺腫瘤發(fā)生在腎上腺皮質或髓質的腫瘤可分泌不同的激素，并引起相應的內分泌功能的紊亂和相關臨床癥狀體征指無內分泌生化檢查異常且無相應的內分泌功能紊亂的癥狀及體征的腎上腺腫瘤腫瘤可產生內分泌活性物質，只是其分泌量還不足以產生明顯的臨床癥狀和體征內分泌功能狀態(tài)分類臨床表現(xiàn)嗜鉻細胞瘤：典型癥狀包括頭痛、心悸、

5、多汗“三聯(lián)征”，其發(fā)生率為50%以上。頑固性高血壓，血壓易變不穩(wěn)定。高血壓是最常見的臨床癥狀，發(fā)生率約為80%-90%。其中50%-60%為持續(xù)性，40%-50%為陣發(fā)性。10%-50%患者可出現(xiàn)體位性低血壓，由血容量減少所致。心血管并發(fā)癥，約12%患者首次以心血管并發(fā)癥就診，特別是腫瘤較大患者?？沙霈F(xiàn)心律失常如期前收縮、陣發(fā)性心動過速、心室顫動。部分病例可致心肌退行性變、壞死、炎性改變等心肌損害，長期、持續(xù)的高血壓可致左心室肥厚、心臟擴大和心力衰竭。其它癥狀：部分患者可伴有白細胞增多癥，紅細胞增多癥；部分患者可能會以高鈣血癥、血尿、糖尿病、庫欣綜合征、腸梗阻、甚至視力下降等原因就診。臨床表現(xiàn)

6、皮質醇增多癥不同病人臨床表現(xiàn)各異，滿月臉、水牛背、皮膚紫紋為最經典表現(xiàn)，體重增加和向心性肥胖是最常見的體征。高血壓和糖尿病常見。部分患者可能以月經紊亂或精神心理異常為首診主訴少數(shù)甚至可出現(xiàn)類似躁狂、憂郁或精神分裂癥樣的表現(xiàn)。嚴重的骨質疏松可使患者喪失行走和勞動能力。性欲減退；勃起功能障礙、睪酮水平下降等性腺功能減退表現(xiàn)在男性者較常見。臨床表現(xiàn)嗜鉻細胞瘤（ PHEO）1皮質醇增多癥( CS )2原發(fā)性醛固酮增多癥 ( PHA )3原發(fā)性醛固酮增多癥 ( PHA )3臨床表現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥主要臨床表現(xiàn)是高血壓和低血鉀。低血鉀癥狀：1）神經-肌肉癥狀：嚴重低鉀血癥（血漿鉀小于3mmol/L）可出

7、現(xiàn)肌無力，導致麻痹和呼吸衰竭。其他肌肉功能紊亂包括痙攣、肌束自發(fā)性收縮、肢體麻木、針刺感等、麻痹性腸梗阻、換氣過低、低血壓、搐搦等。2）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：室性和房性的早搏、室性和房性的心動過速，心電圖顯示低鉀改變：心動過速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)U波或U波更為明顯，ST段下降3）消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腸蠕動音減弱或消失，嚴重者可出現(xiàn)腸麻痹。4）中樞神經系統(tǒng)癥狀：輕者表現(xiàn)為倦怠，軟弱無力，精神不振；重者反應遲鈍，定向力減退，嗜睡，甚至神志不清、昏迷。定性診斷血清皮質醇測定血清皮質醇能直接反映糖皮質激素的分泌水平。由于皮質醇的分泌有晝夜節(jié)律變化，正常人應是8點值最高，故目前多選擇晨8點采

8、血。測定方法可用放射免疫定量測定法。測定結果為血清總皮質醇的含量。其正常參考值為：因在應激時血清皮質醇濃度會升高，故采血測定時應注意避免劇烈活動、感染、外傷及過度精神緊張等因素。測定水平過高或過低反映了腎上腺皮質功能亢進或不足。臨床意義： 增高見于腎上腺皮質增生和腫瘤、單純性肥胖，以及攝入苯丙胺。促腎上腺皮質激素、乙醇、口服避孕藥等。減低見于腎上腺皮質結核及萎縮、垂體功能減退、甲狀腺功能減退和一些慢性消耗性疾病，以及攝入地塞米松、左旋多巴和金屬鋰等藥物。定性診斷24小時尿游離皮質醇測定方法：1、留取24小時尿液（第一日清晨8:00排尿棄去，隨后在正常飲食的情況下，將8:00后至次日清晨8:00

9、為止，所有尿液全部留取在同一潔凈容器中）2、記錄24小時尿總量（毫升數(shù)或重量）3、混勻取其中5毫升左右送檢臨床意義：增高見于皮質醇增多癥、庫興綜合癥、腎上腺癌。減低見于腎上腺皮質功能減退，阿狄森病。如果臨床表現(xiàn)符合 皮質醇增多癥， 24h-UFC 正常上限的5倍，無需其他檢查即可確診。定性診斷血漿ACTH測定：血漿促腎上腺皮質激素由垂體分泌，受下丘腦CRH的調節(jié)控制。血漿ACTH呈脈沖式分泌，上午8時至l0時最高。夜間則為上午的二分之一。無此差異則表示異常。增高見于Addison病，先天性腎上腺增生癥，異位ACTH綜合征，異位CRH腫瘤。降低見于良性或惡性的腎上腺皮質腫瘤，雙腎上腺結節(jié)性增生或

10、小結節(jié)性發(fā)育不良，繼發(fā)于下丘腦-垂體病變引起ACTH不足所致的腎上腺機能減退。定性診斷原發(fā)性醛固酮增多癥（ PHA) 推薦下列四項檢查之一用于確診 高鹽飲食負荷試驗； 氟氫可的松抑制試驗; 生理鹽水滴注試驗; 卡托普利抑制試驗。方法：坐位或站立至少1h后，卡托普利25-50mg口服繼續(xù)坐位。測定給藥0h、1h或2h的血漿醛固酮、PRA、皮質醇。結論：PHA者不被抑制，正常人可抑制醛固酮30%以上2. 注意事項確診試驗的理論基礎是PHA的過量醒固酮分泌不被鈉鹽負荷或腎素-血管緊張素系統(tǒng)的阻斷等因素抑制。目前證據尚不能證明四種試驗何者更優(yōu)，敏感性和特異性均在 90% 以上。應根據經濟花費、病人的狀

11、況和依從性、實驗室條件和地區(qū)經驗等因素任選一種。但須注意口服和靜脈攝鈉的相關試驗(前3種)禁用于重度高血壓或充血性心力衰竭者。服用卡托普利后測ARR比值，可以增加卡托普利抑制試驗診斷PHA的準確；對于 APA和IHA的患者，其測定的醛固酮結果有差別，APA者仍然升高，IHA反而下降。治療臨床上需要手術干預的腎上腺腫瘤通常為功能性腫瘤或高度懷疑惡性（或術前無法鑒別良惡性）的腫瘤。手術方式：腹腔鏡下腎上腺瘤切除術。術前護理1、定時監(jiān)測血壓變化，一天4次或根據病情隨時監(jiān)測并記錄，遵醫(yī)囑應用降壓藥；觀察降壓藥用藥效果及不良反應。2、3.低血鉀的癥狀及護理1）由于醛固酮可通過腎遠曲小管及集合管促進鈉鉀交

12、換，即保鈉排鉀效應。長期長期低鉀導致電解質紊亂，引起心律失常、周期性肌無力、多尿、惡心、肌肉酸痛等癥狀，應口服醛固酮拮抗劑螺內酯。服藥期間觀察血鈉血鉀情況及24小時尿量以了解病情變化及螺內酯的治療效果。2）每天給予枸櫞酸鉀3-6g分次口服，如病情需要還可增加劑量。3）重癥或不能口服補鉀者需靜脈補鉀。一般以10%氯化鉀1-1.5g加入5%的葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液500ml中緩慢靜脈滴注，速度以每小時不超過1g的速度為宜，劑量一般為每日不超過6g。在補鉀過程中，需緊密觀察神經肌肉表現(xiàn)，注意心電圖和血鉀，尿量。4）患者肌肉無力表現(xiàn)為下肢無力，嚴重時可突然摔倒，所以醫(yī)護人員要經常巡視病房，及時滿

13、足患者的生活需要，患者活動時應有家屬陪同，避免發(fā)生跌傷。5）食鹽要適量，每天的攝入應小于6g術后護理1.監(jiān)測生命體征變化，每30-60min觀察記錄血壓、心率、呼吸。2.術后麻醉清醒血壓平穩(wěn)后改半臥位，利于引流和呼吸。3.繼續(xù)監(jiān)測血鉀及24h尿量。收貨易發(fā)生鉀及鈣離子紊亂，需經調整才能逐漸恢復正常。4.觀察傷口敷料情況，有滲出及脫落及時換藥，保持引流通暢，記錄引流液性質和量。5.指導患者進行有效的深呼吸及咳痰，每2h翻身、叩背一次，必要時進行霧化吸入，保持口腔清潔。6.囑患者在床上活動，促進血液循環(huán)，促進腸蠕動，爭取早排氣。7.保持尿管通暢，每天會陰消毒2次。出院指導1234術后不可獨自居住，需有家人陪同，家人應了解腎上腺手術的術后風險及注意事項； 出院后每2-3天切口換藥一次，術后10-12天拆線；一個月內避免劇烈活動； 常備一盒強地松。監(jiān)測血壓每日四次，每月復查血離子一次，若有血鉀降低、血壓升高，及時回醫(yī)院診治； 術后3個月復查血清皮質醇、醛固酮，若有異常及時就診； 出院指導5出院