1、慢阻肺的護(hù)理慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺(COPD)，是一種破壞性的肺部疾病，是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病,氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展并與肺對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD是一種可以預(yù)防和治療的慢性氣道炎癥性疾病，COPD雖然是氣道的疾病,但對全身的系統(tǒng)影響也不容忽視目錄 1癥狀體征2治療方法3飲食保健4預(yù)防護(hù)理5病理病因6疾病診斷 7檢查方法8并發(fā)癥 主要癥狀:l.慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2.咳痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多，急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3.氣短或呼吸困難 早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重

2、，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。4.喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息， 5.其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。診斷與嚴(yán)重程度分級 主要根據(jù)吸煙等高危因素史，臨床癥狀，體征及肺功能檢查等綜合分析確定，不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件，吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及FEV180%預(yù)計值可確定為不完全可逆性氣流受限， 有少數(shù)患者并無咳嗽，咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1/FVC70%，而FEV180%預(yù)計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。根據(jù)FEV1/FVC，F(xiàn)EV1%預(yù)計值和癥狀可對COPD的嚴(yán)重程度做出分級

3、(表2-6-1)，表2-6-1慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級分級 分級標(biāo)準(zhǔn) 0級：高危 有罹患COPD的危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽，咳痰癥狀 I級：輕度 FEV1/FVC70% FEV180%預(yù)計值有或無慢性咳嗽，咳痰癥狀 級：中度 FEV1/FVC70% 50%患者怎樣判斷自己可能罹患有COPD?小賴皮2016-08-2821:57:13COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適，許多患者常常等到呼吸困難嚴(yán)重時才求醫(yī)，而這時病情已經(jīng)進(jìn)展到中度以上，采用以下患者自測題有助于早期發(fā)現(xiàn)：1.你經(jīng)常每天咳嗽數(shù)次?2.你經(jīng)常有痰?3.你是否比同齡人更容易感覺氣短?4.你的年紀(jì)是否超過40歲?5.你現(xiàn)在

4、是否吸煙，或者你曾經(jīng)吸煙?如果有三個以上問題回答“是”，即應(yīng)向醫(yī)生咨詢,并進(jìn)行肺功能檢查，肺功能檢查是慢性阻塞性肺疾病診斷的重要手段，有助于早期診斷COPD，并得到早期治療。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)，慢性支氣管炎是指支氣管壁的慢性，非特異性炎癥，如患者每年咳嗽，咳痰達(dá)3個月以上，連續(xù)2年或更長，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以診為慢性支氣管炎，肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化，破壞是指呼吸性氣腔擴(kuò)大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失，當(dāng)慢性支氣管炎或(和)肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限

5、并且不能完全可逆時，則診斷COPD，如患者只有慢性支氣管炎或(和)肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期， 支氣管哮喘也具有氣流受限，但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，它不屬于COPD。治療方法.包括早期干預(yù)、穩(wěn)定期治療、急性加重期治療。早期干預(yù)中最重要的措施是戒煙。研究證明，任何年齡或煙齡的病人在戒煙后都可有效地減緩FEV1下降和病情發(fā)展的速度。所有吸煙者都需要得到戒煙教育和治療。吸煙者的吸煙依賴性治療包括家庭社會的支持和尼古丁替代療法等。治療需要一個長期的過程,任何戒煙失敗者都需要得到再教育和再治療。即使是藥物戒煙,其費用也要比治療吸

6、煙所致健康損害的費用省很多。穩(wěn)定期治療包括藥物治療、氧療、呼吸康復(fù)和肺的手術(shù)治療等措施。藥物有支氣管擴(kuò)張劑,如口服或吸入受體激動劑和M受體阻斷劑、茶堿類口服藥和受體激動劑與糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合吸入治療。研究發(fā)現(xiàn),激素可以作用在COPD性炎癥的多個環(huán)節(jié),在穩(wěn)定期患者中,可以小幅度地增加FEV1,改善支氣管的反應(yīng)性;在重度COPD患者中,可以減少急性加重的次數(shù),但不改變FEV1。兩種以上藥物聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單藥治療。動脈血氧分壓90%。一、穩(wěn)定期治療l.教育和勸導(dǎo)患者戒煙;因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。2.支氣管舒張藥 包括短期按需應(yīng)用以暫時緩解癥狀，及長期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕

7、癥狀兩類。(l)2腎上腺素受體激動劑：主要有沙丁胺醇(salbutamol)氣霧劑，每次l00-2OOug(1-2噴)，霧化吸入，療效持續(xù)4-5小時，每24小時不超過8-12噴。特布他林(terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用。(2)抗膽堿藥：是COPD常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6-8小時，每次40-80ug(每噴20ug)，每天3-4次。二、急性加重期治療l.確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。2.根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。3.支氣管舒張藥藥物同穩(wěn)定期。有嚴(yán)重喘息癥狀者

8、可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇2500ug或異丙托溴銨500ug，或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴銨250-500ug通過小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。4.控制性吸氧發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過文丘里(Venturi)面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時，吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度(%)=21十4*氧流量(L/min)。一般吸入氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。預(yù)防護(hù)理.COPD的預(yù)防主要是避免發(fā)病的高危因素，急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力，戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，也是最簡單易行的措施，在疾病的任何階段戒煙都有益于防止

9、COPD的發(fā)生和發(fā)展，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害克里的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)，積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染，可能有助于減少以后COPD的發(fā)生，流感疫苗，肺炎鏈球菌疫苗等對防止COPD患者反復(fù)感染可能有益，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，可幫助改善機(jī)體一般狀況，此外，對于有COPD高危因素的人群，應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測，以盡可能早期發(fā)現(xiàn)COPD并及時予以干預(yù)。病理病因.病因和發(fā)病機(jī)制確切的病因不清楚，與下列導(dǎo)致慢性支氣管炎的因素有關(guān)，一，吸煙 為重要的發(fā)病因素，煙草中含焦油，尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運動減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低;

10、支氣管粘液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多，使氣道凈化能力下降;支氣管粘膜充血水腫，粘液積聚，容易繼發(fā)感染，慢性炎癥及吸煙刺激粘膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限， 煙草，煙霧還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍，煙齡越長，吸煙量越大，COPD患病率越高。二，職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧，過敏原，工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過大或接觸時間過長，均可能產(chǎn)生與吸煙無關(guān)的COPD。三，空氣污染 大氣中的有害氣體如二氧化硫，二氧化氮，氯

11、氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。四，感染 感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，病毒，細(xì)菌和支原體是本病急性加重的重要因素，病毒主要為流感病毒，鼻病毒，腺病毒和呼吸道合胞病毒等;細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌及葡萄球菌為多見。五，蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶對組織有損傷，破壞作用;抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，其中1-抗胰蛋白酶(1-AT)是活性最強(qiáng)的一種，蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素，蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫， 六，其他 如機(jī)體的內(nèi)在

12、因素，自主神經(jīng)功能失調(diào)，營養(yǎng)，氣溫的突變等都有可能參與CDPD的發(fā)生，發(fā)展。CDPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化，支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性，壞死，潰瘍形成，纖毛倒伏，變短，不齊，粘連，部分脫落，緩解期粘膜上皮修復(fù)，增生，鱗狀上皮化生和肉芽腫形成，杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留，基底膜變厚壞死，支氣管腺體增生肥大，腺體肥厚與支氣管壁厚度比值常大于0.55-0.79(正常小于0.4)， 各級支氣管壁有各類炎癥細(xì)胞浸潤，以漿細(xì)胞，淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見到大量中性粒細(xì)胞，嚴(yán)重者為化膿性炎癥，粘膜充血，水腫，變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和機(jī)化纖維組織增生導(dǎo)

13、致管腔狹窄，炎癥導(dǎo)致氣道壁的損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生，修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及疤痕形成，這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基礎(chǔ)之一，肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹，彈性減退，外觀灰白或蒼白，表面可見多個大小不一的大泡，鏡檢見肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大，破裂或形成大泡，血液供應(yīng)減少，彈力纖維網(wǎng)破壞，細(xì)支氣管壁有炎癥細(xì)胞浸潤，管壁粘液腺及杯狀細(xì)胞增生，肥大，纖毛上皮破損，纖毛減少，有的管腔纖細(xì)狹窄或扭曲擴(kuò)張，管腔內(nèi)有痰液存留，細(xì)支氣管的血管內(nèi)膜可增厚或管腔閉塞，按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型(圖2-6-1)，全小葉型(圖2-6-2)及介于兩者之間的混合型

14、三類，其中以小葉中央型為多見，小葉中央型是由于終末細(xì)支氣管或一級呼吸性細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)，全小葉型是呼吸性細(xì)支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)，有時兩型同時存在一個肺內(nèi)稱混合型肺氣腫，多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。疾病診斷.一，支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史，哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。二，支氣管擴(kuò)張有反復(fù)發(fā)作咳嗽，咳

15、痰特點，常反復(fù)咯血，合并感染時有多量膿性痰，查體常有肺部固定性濕性啰音，部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。三，肺結(jié)核可有午后低熱，乏力，盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。四，肺癌有慢性咳嗽，咳痰，近期痰中可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎，痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。五，其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大;肺氣腫是一病理診斷名詞，呼吸氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴有肺泡壁的破壞時，雖不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，但臨床上也常習(xí)慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫，老年性肺氣腫，Down綜合

16、征中的先天性肺氣腫等，臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測定沒有氣流受限的改變，即FEV1/FVC70%，與COPD不同。三，胸部CT檢查CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查，高分辨CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義，四，血氣檢查對確定發(fā)生低氧血癥，高碳酸血癥，酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值，五，其他COPD合并細(xì)菌感染時，血白細(xì)胞增高，核左移，痰培養(yǎng)可能檢出病原菌;常見病原菌為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，肺炎克雷白桿菌等。COPD肺功能檢查的意義：肺量計(Spirometry)的測定對確定診斷是必要的,任何考慮可能患COPD的患者都應(yīng)進(jìn)行該項檢查，應(yīng)用吸入性支氣管擴(kuò)張劑后,一秒鐘用力呼氣量與用力呼氣量比值(FEV1/FVC)0.7，F(xiàn)EV180%者有患COPD的危險傾向;FEV1/FVC0.7，F(xiàn)EV180%者為輕度COPD;FEV1/FVC0.7，F(xiàn)EV1在50%80%者為中度COPD;FEV1/FVC0.7，F(xiàn)EV1在30%50%者為重度COPD;FEV1/FVC0.7，F(xiàn)EV130%者為特重度COPD，慢阻肺是進(jìn)行性加重的疾病，患者應(yīng)定期監(jiān)測肺功能，監(jiān)測疾病的進(jìn)展，及時調(diào)整