1、侵入性診療相關感染的預防 醫(yī)院感染管理科 陳麗芬內(nèi) 容靜脈導管相關血流感染呼 吸 機 相 關 性 肺 炎導管相關性尿路感染靜脈導管的種類 靜脈導管相關血流感染的預防導管局部定植： 導管中心、導管尖端和導管皮下段發(fā)現(xiàn)有意義的細菌生長（15CFU）。靜脈導管相關血流感染的預防病原學：引起CRI的致病菌可能的來源：1、皮膚插管部位（約50%）2、導管接頭（約40%）3、其他感染灶的血行播散4、靜脈輸液的污染感染率：導管相關性血流感染占醫(yī)院獲得性菌血癥的2030，病死率可達1020。靜脈導管相關血流感染的預防CR-BSLs的發(fā)病機制：1、穿刺部位皮膚定植菌在穿刺時或穿刺后沿導管表面 侵入血液；2、導管

2、軸（包括接頭及輸注物的污染等），最常見的原因 可能是長期血管插入裝置腔內(nèi)感染；3、遠處部位引起的血源性播散。靜脈導管相關血流感染的預防臨床表現(xiàn)：1 局部感染：導管穿刺的皮膚導管行程周圍的管壁皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、壓痛；嚴重者并發(fā)膿腫、蜂窩組織炎以及化膿性血栓性靜脈炎。如導管拔除后局部感染癥狀消失則強烈提示CRI的存在。2 全身性感染：常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，與其他原因導致的全身性感染難以區(qū)別，幾乎所有的CRBSLs都存在發(fā)熱、有時伴寒戰(zhàn)。突發(fā)的高熱加上全身中毒癥狀是CRBSLs的主要特征。靜脈導管相關血流感染的預防兩套血培養(yǎng)均為陽性，來自導管血培養(yǎng)的菌量至少5倍于外周靜脈血，如果缺乏其他感染證據(jù)

3、，提示可能為CRBSLs。如果僅來自導管的血培養(yǎng)為陽性，不能確定為CRBSLs，可能為導管定植菌或采集血標本是污染。如果僅來自導管的血培養(yǎng)為陽性，不能確定為CRBSLs，但若分離出金黃色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CRBSLs。靜脈導管相關血流感染的預防、如果血培養(yǎng)為陰性而導管尖端半定量培養(yǎng)出現(xiàn)15CFU時，提示導管細菌定植，不支持CRBSLs。、如果兩套血培養(yǎng)和導管尖端培養(yǎng)均為陰性，不太可能是CRBSLs。（導管定量培養(yǎng)菌落計數(shù)1000CFU可用來診斷CRBSLs。）靜脈導管相關血流感染的預防導管外周靜脈條 件 結果判斷 + +CRBSLs可能 - +金黃色葡萄球菌或念珠

4、菌CRBSLs可能 + +導管較外周報陽快120分鐘提示為CRBSLs導管細菌濃度較外周高5倍 + -不能確定 - -不太可能是CRBSLs靜脈導管相關血流感染的預防導管尖端外周靜脈1外周靜脈2結果判斷+CRBSLs可能+-+-培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌或念珠菌且缺乏其他感染證據(jù)則提示可能為CRBSLs-+-導管定植-不太可能為CRBSLs預 防加強對醫(yī)務人員進行防治靜脈導管相關性感染感染的教育和培訓；、嚴格掌握適應癥，除非有醫(yī)學指征，否則避免導管插入，置管后應每日評估感染的危險因素；、插管時必須戴口罩、帽子，無菌手套和穿隔離衣（中心靜脈導管）嚴格執(zhí)行無菌操作；預 防、醫(yī)護人員在插入導管和放置導管時

5、要求按外科洗手或用消毒劑擦手，手套不能取代對洗手的要求。執(zhí)行最大的無菌屏障；、導管日常護理要保持高水平的無菌狀態(tài)，皮膚消毒劑最好使用2的氯已定，它較10的碘伏和75乙醇能降低感染率，應讓消毒劑停留于注射部位并待自然風干，不要在插管部位使用溶劑例如：丙酮或乙醚或抗微生物軟膏；預 防、在穿刺部位上可以考慮經(jīng)肘部血管插入中心血管導管（PICC），鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺；、對需長期（30天）使用者， 使用經(jīng)遂道置管、選擇抗菌藥物包裹的導管或材料中含有抗菌成份的抗菌型導管，或盡可能選用特氟綸、聚亞安酯、硅膠材質(zhì)制成的導管（硅膠導管、聚氯已烯導管、聚已烯導管的感染率分別是1.25、18.9

6、、9.5 ） ；預 防、除非必須使用多孔導管，一般情況下選擇單孔導管，常規(guī)使用抗凝劑沖洗中心靜脈導管；、可植入的中心靜脈導管在植入前要求病人洗澡，并在手術室內(nèi)進行植入手術。、一旦懷疑感染，不能回放導引鋼絲，應重新穿刺置管。 預防導管相關感染的套餐手衛(wèi)生 無菌技術 最大的無菌屏障 循證醫(yī)學不推薦的預防措施不提倡常規(guī)對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng)，除非懷疑有CR-BSI；不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防CR-BSI；采集血培養(yǎng)標本的注意事項：1 采血指征：一般患者出現(xiàn)以下一種體征時可作為采血的重要指征（臨床微生物學檢驗操作規(guī)范）發(fā)熱：38或低溫：36，寒戰(zhàn)、WB

7、C增多（計數(shù)10.0109/L/特別有核左移時）；皮膚粘膜出血，昏迷，多器官衰竭、BP降低，C反應蛋白升高及呼吸困難，血液病患者出現(xiàn)粒細胞減少，等，或同時具備上述幾種體征時而臨床可疑菌血癥應采集血液培養(yǎng)；新生兒可疑菌血癥，應同時做尿液和腦脊液培養(yǎng)。采集血培養(yǎng)標本的注意事項：2、皮膚消毒程序：嚴格執(zhí)行以下三步法穿刺處皮膚首先用75%的酒精擦拭并待干；用1-2%碘酊作用30秒或10%的碘伏作用60秒，從穿刺點向外畫圈消毒，消毒直徑5cm；75%的酒精脫碘待干。3、培養(yǎng)瓶消毒程序75%的酒精擦拭血培養(yǎng)瓶橡皮塞并待干60秒；用無菌棉簽清除橡皮塞表面殘余酒精。采集血培養(yǎng)標本的注意事項：5、采血時間：盡可

8、能在抗菌素使用前，在24小時采2-3套；入院前2周內(nèi)接受抗生素藥物治療的患者，連續(xù)3天，每天采2套，可選用能中和或吸附抗生素的培養(yǎng)基；對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應在寒戰(zhàn)或體溫高峰來到之前0.5-1小時采集血液，或于寒戰(zhàn)或發(fā)熱后1小時采血；采集血培養(yǎng)標本的注意事項：6、特殊的全身或局部感染采血培養(yǎng)的建議： 可疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎或肺炎應在不同部位采2-3套血標本；不明原因發(fā)熱如：隱性膿腫、傷寒熱、稽留熱等應先采集2-3套標本，24-36小時后估計體溫升高前再采集2套以上； 可疑菌血癥或真菌菌血癥，但血培養(yǎng)持續(xù)陰性，應改變血培養(yǎng)方法，以獲得罕見或茍養(yǎng)的微生物； 可疑細菌性

9、心內(nèi)膜炎，在1-2小時內(nèi)采集3套血標本，24小時后陰性，再采集3套以上。采集血培養(yǎng)標本的注意事項：7、采血點： 靜脈采血，一個靜脈點只能采一套血培養(yǎng)標本，采集第2套是應更換靜脈穿刺點；除非懷疑CRBSLs否則不可從靜脈導管或靜脈留置取血。若必須從導管處取血，不要棄去初段血、不用抗凝劑；采集血培養(yǎng)標本的注意事項：8、血培養(yǎng)瓶保存：常溫保存、及時送檢。9、標識：多套、多點采集時培養(yǎng)瓶上應注明采集時間、部位，但不能將標簽貼在條形碼上，否則儀器無法識別。呼吸機相關肺炎的預防一個仍被嚴重忽視的臨床難題概 念醫(yī)院獲得性肺炎：hospital acquired pneumonia HAP 簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（N

10、P）是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。 呼吸機相關性肺炎：ventilator-associated pneumonia VAP 是指建立人工氣道（氣管插管/切開）同時接受機械通氣24（）小時后，或停用通氣和拔除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎，是NP一種常見而又嚴重的的類型。病原學 細菌是NP最常見的病原，約占90%，40%為混合感染。革蘭陰性桿菌75，革蘭陽性球菌52。常見病原菌為：革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌、腸桿菌屬）金葡菌厭氧菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌軍團菌、病毒、真菌等。病原學 不同起病時間、基礎狀況、病情

11、嚴重程度、甚至不同地區(qū)醫(yī)院和部門，NP的病原譜存在著明顯的差異 : 輕、中度或早發(fā)者以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科為常見； 重癥、晚發(fā)和免疫損害者以革蘭陰性菌、MRSA、真菌、病毒為常見； 產(chǎn)ESBL菌株：肺炎克雷伯菌、大腸桿菌已在國內(nèi)許多地區(qū)和醫(yī)院流行并成為早、晚發(fā)NP的重要病原菌。流行病學 NP是我國最常見的醫(yī)院感染類型；歐美等發(fā)達國家居2-3位；全球范圍內(nèi)NP的發(fā)病率位0.5-%-5.0%；我國NP的發(fā)病率位2.33-%。不同人群的發(fā)病率差異很大，老年、ICU和機械通氣病人NP的發(fā)病率分別為普通住院5倍、14倍、43倍。上海市監(jiān)測資料顯示因NP造成住院日延長31日，每例平均

12、增加直接醫(yī)療費用高達18386.1元。VAP的發(fā)病率為9%-68%，病死率為24-76%。發(fā)病機制、誤吸口咽部定植菌 定植菌增加的因素：抗菌素的應用，胃液反流、大手術、基礎基病、內(nèi)環(huán)境紊亂等；胃內(nèi)細菌是口腔定植致病菌的重要來源。老年人、意識障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延遲及張力降低者更易發(fā)生誤吸。、帶菌氣溶膠吸入 以多種呼吸道病毒、結核桿菌、軍團菌、曲霉菌等常見，呼吸機、霧化器、氧氣濕化瓶水污染引起的NP的危險不可低估。、經(jīng)人工氣道或鼻腔 /口腔吸痰過程中細菌的直接種植。 4、血行播撒 引起的NP較少，多見于免疫機能低下、嚴重腹腔感染、大面積燒傷者。臨床表現(xiàn) 咳嗽、濃痰：常見，部分

13、患者因咳嗽反射抑制而表現(xiàn)輕微甚至無咳嗽，或者僅表現(xiàn)為精神萎靡、呼吸頻率增加，不少患者無痰或少量白粘痰；在機械通氣的病人僅表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或出現(xiàn)氣道阻上升。發(fā)熱：最常見，但有時會被基礎疾病掩蓋。重癥Np可并發(fā)急性肺損傷、ARDS、左心衰、肺栓塞；查體可有肺濕性啰音甚至實變體征。X線：新的或進展性肺泡浸潤甚至實變，粒細胞缺乏、嚴重脫水可陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎10-20%可正常。診斷 NP的診斷： X線顯示新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變合并以下之一者：1、發(fā)熱38；2、近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)濃痰伴或不伴胸痛；3、肺部實變體征和（或）濕性啰音；4、WBC10109/L伴或

14、不伴核左移。在排除其他疾病如肺不張、心衰、肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞、ARDS后可做出診斷。病原學診斷初步診斷基礎上,符合下列情形之一者：1 經(jīng)篩選的痰液(涂片鏡檢鱗狀上皮細胞 25個/低倍視野,或二者比例 1:2.5)連續(xù)兩次分離出相同病原體。2 痰定量培養(yǎng)分離到病原菌濃度106cfu/ml3 痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。4 免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據(jù)。診斷病原學診斷 ：1、支氣管吸出物（TBAS）定量培養(yǎng)：其診斷標準陽性閾值為細菌培養(yǎng)結105CFU/ml；2防污染纖維支氣管鏡引導保護性標本毛刷技術（FOB-PSB）：細菌培養(yǎng)結果103C

15、FU/ml（單導管保護），可視為致病菌，其敏感性89%、特異性94%；3、防污染加保護性肺泡灌洗液技術（BAL）常以104CFU/ml為致病菌診斷界限值，其敏感性91%、特異性78%；支氣管肺泡灌洗液的陰性對確認無菌肺組織的特異性為96%，在排除VAP診斷時有重要意義 。無創(chuàng)痰標本的采集給病人介紹痰與唾液的區(qū)別，可大大減少不正確痰標本的采集；采集前病人漱口，有假牙者應先取下假牙，深咳一口痰吐入帶有螺旋帽的無菌杯中，迅速送實驗室，如12小時內(nèi)不能送檢測，需冷藏標本；積痰不適合做培養(yǎng)；TB應收集清晨第一口痰。合格的痰標本：痰中沒有上皮細胞而有大量白細胞。治療包括抗感染治療、呼吸治療如吸氧和機械通氣

16、、免疫治療、支持治療以及痰液引流等，其中抗感染治療最重要。1根據(jù)當?shù)丶八卺t(yī)院監(jiān)測近期ICU病原菌譜狀況、下呼吸道分泌物性狀、臨床癥狀、基礎疾病的種類及嚴重性、通氣時間、VAP發(fā)生的時間及以往使用抗生素情況、耐藥情況、以及對病情危險性評估。進行綜合分析決定此時抗生素治療用量及療程。治療2 新的抗生素治療新策略：“降階梯治療”： 第一階段為“重錘猛擊”：快速使用最廣譜、作用最強的抗生素； 第二階段根據(jù)病情、細菌培養(yǎng)及藥敏結果降級換用相對窄普的抗菌方案進一步鞏固治療3 起始經(jīng)驗性抗生素治療方案：VAP的預防經(jīng)循癥醫(yī)學證實VAP的預防的預防措施 策略 循癥等級 策略 循癥等級 保護病人 針對有創(chuàng)裝置

17、的措施穿隔離衣、戴手套 B 氣管內(nèi)氣囊壓力足夠 C足夠的營養(yǎng)支持 C 盡早去除鼻胃管和氣管內(nèi)插管 C避免過度胃擴張 B 應用頭面部濕化器進行濕化 A體位改變、斜臥位 B 呼吸機管道內(nèi)冷凝物引流 C限制預防應激潰瘍 B 聲門下引流 A 經(jīng)口插管 DVAP的預防經(jīng)循癥醫(yī)學證實VAP的預防的預防措施 策略 循癥等級 針對微生物措施洗手、泰利比妥漱口 B制定控制感染計劃 C選擇去腸道污染 A昏迷病人常規(guī)胃腸道外使用抗生素 B VAP的預防預防VAP的具體措施：1、一般性預防措施：、醫(yī)務人員在接觸病人和操作前后要嚴格洗手，戴口罩、手套，嚴格規(guī)范無菌操作（醫(yī)療器械的消毒滅菌）是最有效的預防措施之一（尤其是

18、在控制耐藥菌爆發(fā)方面起著重要的作用）；、保持室內(nèi)良好通風，對室內(nèi)空氣、所以可再利用的物品和器械定時消毒；、加強對ICU內(nèi)感染病原菌監(jiān)測、通報，為經(jīng)驗用藥提供依據(jù)；VAP的預防、減少病人外出檢查、治療次數(shù)；適時隔離某些特殊感染、耐藥菌株和易感人群，減少交叉感染和感染爆發(fā)流行的發(fā)生；氣管腔內(nèi)吸引時吸痰管保持無菌、密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)、使用濕鼻替代加熱的濕化器；2、積極使用無創(chuàng)通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應證，在急性呼吸衰竭的病人無創(chuàng)通氣可用來替代人工氣道以避免感染并發(fā)癥和氣管損傷，對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數(shù)；VAP的預防3減少誤吸：、正確管理病人體位：取

19、半臥位（30-45）可將胃內(nèi)容物誤吸降到最低限度；、聲門下分泌物引流（SSD）：使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流；連續(xù)或間斷地進行口咽部分泌物吸引，可避免插管病人的分泌物通過氣囊造成慢性誤吸。氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除；VAP的預防鼓勵手術后患者（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活動；指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流；、震蕩床和轉動床的使用：目的在于最大限度的減少體位不變時造成的肺不張，同時促進分泌物引流及痰液排出，減少口咽部、胃內(nèi)容物誤吸而致肺炎。一研究表明側轉向床能顯著減少肺炎的發(fā)病率，其中包括肺炎早期發(fā)生

20、（5天）和MA的發(fā)生。閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)VAP的預防、注意糾正鼻胃管和胃腸營養(yǎng)所帶來的誤吸：鼻胃管可增加口咽部細菌的定植及分泌物的滯留，降低食管下端括約肌功能而增加反流和誤吸，可選用小號鼻胃管或小孔徑導管進行胃腸喂養(yǎng)，或使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管；同時檢查殘留胃容積，防止胃過度擴張，最后為容積增加150ml則終止胃腸營養(yǎng)。VAP的預防4、減少口咽部、消化道內(nèi)定植菌：對存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每26小時一次 、預防應激性潰瘍藥物的選擇：胃液PH值和胃內(nèi)細菌、VAP的發(fā)生率有直接的關系，應選用H2受體拮抗劑（不降低胃液PH值）。、選擇性消化道去污染術：通

21、常在全身抗菌素治療基礎上加上口服不吸收的局部抗菌素， VAP的預防與控制、呼吸環(huán)路的正確管理：、頻繁更換呼吸機管路（小時）不僅無益于減少污染，而且可增加A的發(fā)生率，小時天更換為宜，有明顯分泌物污染時則應及時更換；冷凝液是高污染物應避免流入肺部，應定期排空收集瓶，濕化器添加水可使用蒸餾水，每天更換；螺紋管冷凝水應及時做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道；呼吸環(huán)路串聯(lián)霧化器是機械通氣病人的重要治療裝置、每小時更換一次以避免交叉感染；每次治療后應沖洗。消毒，室溫干燥霧化瓶，病人間不能混用同一霧化器，必要時嚴格消毒VAP的預防 正確進行呼吸機及相關配件的消毒：消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次 耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機清洗消毒，干燥封閉保