1、術(shù)后腦功能障礙 一、概述 -術(shù)后腦功能障礙術(shù)后精神和情感改變術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙蘇醒延遲神經(jīng)損害術(shù)后精神功能障礙Postoperative psychonosema, POP 指術(shù)前無(wú)精神異常的病人受圍術(shù)期各種因素影響，出現(xiàn)術(shù)后大腦功能活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度的障礙POP的促發(fā)因素 術(shù)前藥 兒童，老年人合并精神及情感障礙術(shù)前 術(shù)中 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂體外循環(huán)術(shù)中空氣栓塞手術(shù)部位麻醉藥物術(shù)中知曉 術(shù)后因素-1：術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、感染、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、以及營(yíng)養(yǎng)不良等。術(shù)后因素-2環(huán)境不良的術(shù)后環(huán)境可影響病人的睡眠質(zhì)量，甚至可造成病人的精神恐懼。Wilso

2、n報(bào)道，術(shù)后精神障礙發(fā)生率ICU病房比普通病房2-6倍。手術(shù) 體外循環(huán)手術(shù)尤其是冠脈搭橋，術(shù)后精神障礙的發(fā)生率非常高，與體外轉(zhuǎn)流時(shí)間，低溫、非搏動(dòng)性血流擾亂血流代謝匹配，復(fù)溫速率，以及腦部氣栓有關(guān)。骨科大手術(shù)術(shù)后精神障礙發(fā)生率也相當(dāng)高，可能與脂肪栓塞有關(guān)。 手術(shù)類型精神障礙發(fā)生率（）主動(dòng)脈瘤手術(shù) 46心內(nèi)直視手術(shù) 777肝肺移植手術(shù) 50骨科大手術(shù) 1341上腹部手術(shù) 717另報(bào)道，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率：小兒停循環(huán)心臟手術(shù) 2545，中年人非心臟手術(shù) 19發(fā)病率記憶衰退智力損傷無(wú)法治愈 高齡 AGE65歲老年病人術(shù)后精神障礙發(fā)生率是年輕病人的2-10倍。 Seymour等研究顯示， AGE7

3、5歲的術(shù)后老年病人精神障礙的發(fā)生率比年齡在6575歲的病人高3倍。 高血壓與糖尿病 研究顯示，術(shù)前合并糖尿病和/或高血壓的老年病人術(shù)后現(xiàn)精神障礙發(fā)生率顯著增高。糖尿病和高血壓容易并發(fā)心腦血管病變，尤其是糖尿病存在代謝紊亂，在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或低血壓的情況下易對(duì)大腦造成損害。手術(shù)類型 例 數(shù) 精神障礙 發(fā)生率（）普外組 221 34 15.38骨科組 17 2 11.76泌尿組 14 1 7.14普胸組 58 8 13.79體外組 70 23 32.86合 計(jì) 380 68 17.89 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院SICU1999年11月至2002年3月期間年齡65歲術(shù)后老年病人380例，不包括

4、神經(jīng)外科、肝硬化門脈高壓手術(shù)及老年性癡呆病人。 隨著人口老齡化，老年手術(shù)病人數(shù)量不斷增加，仁濟(jì)醫(yī)院2001年12379例麻醉病人中65歲以上老年病人占26.3。老年病人術(shù)后急性精神障礙得到人們的高度關(guān)注。它可導(dǎo)致康復(fù)延遲，其他并發(fā)癥和死亡率增加，以及住院天數(shù)延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用的增加，而且常是術(shù)后其他嚴(yán)重并發(fā)癥如感染、心腦血管意外的早期癥狀。想象一下你全身麻醉地躺在手術(shù)臺(tái)上，然而手術(shù)還沒結(jié)束你就醒了(醫(yī)學(xué)上稱之為術(shù)中知曉)。因?yàn)樗幬镒饔眠€沒完全過，你既不能說話也不能動(dòng)彈，身邊正在忙碌著的醫(yī)生和護(hù)士誰(shuí)也不知道你醒了。此時(shí)此刻，正在動(dòng)手術(shù)的你會(huì)是怎樣的心情？11月21日，美國(guó)芝加哥太陽(yáng)報(bào)報(bào)道了這些醒得不

5、是時(shí)候的病人躺在手術(shù)臺(tái)上的可怕感受。 來自美國(guó)伊利諾州的約翰拉巴恩就是術(shù)中知曉的不幸者之一。當(dāng)他的心臟手術(shù)快結(jié)束時(shí)，他提前醒來了。拉巴恩當(dāng)時(shí)可以感覺到醫(yī)生正在他的胸部縫針。他回憶說：“我當(dāng)時(shí)的感覺是，自己已經(jīng)拼盡吃奶的力氣在尖叫，但是完全沒有人注意到我的呼叫。我對(duì)上帝說，你不讓我平安度過的話，不如讓我死去吧！” 經(jīng)歷短暫卻最可怕 59歲的拉巴恩說，當(dāng)他跟其他人描述這段經(jīng)歷時(shí)，他們的反應(yīng)就是，“這是不可能的。”拉巴恩只能自己默默去承受這段痛苦經(jīng)歷。手術(shù)結(jié)束后，拉巴恩被診斷出患有創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥(PTSD)，他經(jīng)常在醫(yī)院里哭泣。出院后的一年多時(shí)間里，他每個(gè)月都要去看兩次心理醫(yī)生。除此以外，他還

6、患上了失眠癥，每當(dāng)他躺下來時(shí)，手術(shù)桌上的那一幕就會(huì)出現(xiàn)在他眼前。鑒于情況如此，拉巴恩已經(jīng)通過律師向法院起訴醫(yī)院醫(yī)生玩忽職守。最后，法院判處拉巴恩勝訴，并且獲得23萬(wàn)美元的精神賠償費(fèi)。 精神創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙（psycho-traumaticstress disorder,PTSD)麻醉藥物麻醉用藥可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，麻醉藥如氯胺酮、依托咪酯、氧化亞氮（NO）和氟烷與術(shù)后精神障礙的發(fā)生有關(guān)。巴比妥類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥較少發(fā)生。 相關(guān)因素卡方值P值年齡0.24560.6202性別0.83150.3618普外手術(shù)0.57950.4465骨科手術(shù)0.22260.6371泌尿手術(shù)0.39680.5288普

7、胸手術(shù)0.07830.7796體外心臟手術(shù) 17.4254 0.0001合并高血壓4.9644 0.0259合并糖尿病6.7109 0.0096圍術(shù)期低血壓或低氧 35.3916 0.0001術(shù)后高血糖0.21540.6426多因素分析二、發(fā)病機(jī)理 不清楚，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。目前認(rèn)為，由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。三、臨床表現(xiàn) 術(shù)后精神障礙通常發(fā)生在手術(shù)后4天之內(nèi)，夜間容易發(fā)作。主要表現(xiàn)在意識(shí)、認(rèn)知及精神運(yùn)動(dòng)異常等方面。 病人意識(shí)障礙，思維進(jìn)行性破壞，語(yǔ)言零亂無(wú)邏輯性，判斷力差， 70%的病人可出現(xiàn)錯(cuò)覺和幻覺。 1.麻醉后興奮（麻醉蘇醒）

8、2.分裂樣行為改變（蘇醒即刻或24-48h后）3. 心理改變（醒后一段時(shí)間）4.特異性改變（數(shù)日）四、預(yù)防 1. 充分的術(shù)前準(zhǔn)備（包括心理安慰）。 2. 選擇適宜的手術(shù)方式和麻醉用藥。 3. 維持術(shù)中適宜的麻醉深度、保持循環(huán)穩(wěn)定和充足的氧供。術(shù)中監(jiān)測(cè) 4. 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭、糾正酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充多種維生素 、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥。 監(jiān)測(cè)術(shù)中監(jiān)測(cè)ECG、ABG、CVP，嚴(yán)重病人用漂浮導(dǎo)管通氣功能的監(jiān)測(cè)如SpO2、PetCO2、腦灌流、腦功能的監(jiān)測(cè)：a.ICPb.EEG、SEP、BISC.CBF監(jiān)測(cè)(CBF20ml/100g/min)d.腦代謝監(jiān)測(cè)：頸內(nèi)A-V氧差、腦氧飽

9、和度。 五、治療1.一般性治療 包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。2.對(duì)癥處理 主要針對(duì)譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。3. 心理治療 主要針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀的病人，心理治療效果較好。 二 、麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙 手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙的原因臨床診斷與治療麻醉藥物的殘余效應(yīng) 代謝性腦病 神經(jīng)損害 麻醉藥物的殘余效應(yīng)1.藥物過量 總劑量、單位時(shí)間內(nèi)相對(duì)劑量 麻醉藥物使用不當(dāng)，如芬太尼與氟哌利多 肌松藥蓄積或麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制呼吸 肝功能2.代謝障礙 低蛋白血癥3.排泄延遲 腎功能4.CNS敏感性增加糖代謝低血糖

10、：小兒50mg/dl成人160mmol/L或100 mmol/L;K+2mmol/L低溫或高溫神經(jīng)毒性藥物肝性腦病尿毒癥神經(jīng)損害低血壓:Bp60mmHg煩躁；50mmHg意識(shí)障礙低氧血癥:PaO260mmHg或Spo265歲術(shù)前狀態(tài):軀體和精神手術(shù)創(chuàng)傷與麻醉:感染:全身感染缺氧:低氧血癥疼痛:術(shù)中鎮(zhèn)痛不全,術(shù)后持續(xù)疼痛藥物:中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物,麻藥.心血管藥物,中樞性 抗膽堿藥,抗生素等環(huán)境臨床表現(xiàn)注意力障礙意識(shí)障礙知覺障礙思維障礙記憶障礙睡眠-覺醒周期障礙精神運(yùn)動(dòng)行為障礙診 斷ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法CAM-ICU1.急性起病,病程波動(dòng),數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)精神狀態(tài)出現(xiàn)改變2.注意力難以集中3

11、.思維無(wú)序:對(duì)談話散漫離題4.意識(shí)狀態(tài)變化:從警覺到不能喚醒治療與預(yù)防重在預(yù)防術(shù)前術(shù)中術(shù)后四 術(shù)后認(rèn)知功能障礙-POCD定義:麻醉和手術(shù)后出現(xiàn)的記憶能力下降、注意力不能集中、判斷和解決問題能力下降等認(rèn)知功能改變，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)人格和社會(huì)行為能力下降。發(fā)病機(jī)制與高危因素發(fā)病機(jī)制1.腦損傷2.中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)3.下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和免疫系統(tǒng)4.海馬突觸長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)5.細(xì)胞凋亡發(fā)病機(jī)制與高危因素高危因素：年齡其他：基因一桿性、教育水平、吸煙史、高膽固醇血癥、術(shù)前合并疾病、術(shù)前腦功能狀態(tài)、手術(shù)類型、麻醉時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用、術(shù)后感染、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等診 斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：1.記憶障礙：對(duì)信息的學(xué)習(xí)和回憶能力2.決策功能紊亂：如計(jì)劃、組織、次序、抽象等3.注意力擾亂或信息處理速度緩慢4語(yǔ)言障礙：如語(yǔ)言理解、組詞等1.準(zhǔn)確診斷有賴于術(shù)前術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)價(jià)、 完善的精神心理測(cè)試2.最好術(shù)前做認(rèn)知基線測(cè)定神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試的類別按功能分1、直立測(cè)驗(yàn)2、記憶測(cè)驗(yàn)3、言語(yǔ)測(cè)驗(yàn)4、感知覺測(cè)驗(yàn)5、運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)6、空間和結(jié)構(gòu)能力測(cè)驗(yàn)7、抽象思維能力測(cè)驗(yàn)8、注意和定向測(cè)驗(yàn)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試的類別按測(cè)驗(yàn)與大腦功能定位的關(guān)系左半球功能測(cè)驗(yàn)：語(yǔ)言測(cè)驗(yàn)和失語(yǔ)檢查右半球功能測(cè)驗(yàn)：空間結(jié)構(gòu)、順序技能和節(jié)律額葉功能的測(cè)驗(yàn)：抽象思維能力、計(jì)劃、概念顳葉功能的測(cè)驗(yàn)：視聽知覺、記憶等能力