1、化療導(dǎo)致心肝腎損傷的診治護理進展第1頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二 化療 是惡性腫瘤綜合治療中的手段之一，用于多種腫瘤的治療，但在其發(fā)揮抗癌、抑癌作用的同時帶來的一系列毒副反應(yīng)也不容忽視，化療藥物對人體正常細胞如骨髓細胞、胃腸道粘膜細胞等也有相當(dāng)程度的損傷。第2頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二化療藥物的相關(guān)毒副作用：免疫功能下降；骨髓抑制；消化障礙；炎癥反應(yīng)；心臟毒性；腎臟毒性；肺纖維化；膀胱炎；神經(jīng)系統(tǒng)毒性；肝臟毒性；靜脈炎；第3頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二對心臟影響最明顯的化療藥物 與血液毒性、消化道毒性相比，抗

2、腫瘤藥物的心臟毒性的發(fā)生率較低，但由于容易出現(xiàn)不可逆性改變，所以值得人們重視，在抗腫瘤藥物中，引起心臟毒性的藥物常見的有蒽環(huán)類藥物、紫杉類藥物及分子靶向類和抗血管生成抑制劑等藥物,以蒽環(huán)類藥物的心臟毒性最為明顯，主要表現(xiàn)為心肌病變，研究資料表明，柔紅霉素和多柔比星的心臟毒性要顯著高于其他蒽環(huán)類藥物。第4頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二蒽環(huán)類藥心臟毒性臨床表現(xiàn)和特征藥物性心臟毒性主要表現(xiàn)為：胸悶、心悸、呼吸困難、心電圖異常、LVEF 下降以及心肌酶譜的變化，甚至導(dǎo)致致命性的心衰。第5頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二急性毒性：多在用藥過程中發(fā)生，表現(xiàn)

3、為非特異性心電圖變化，如T波平坦、S-T段降低、室性期前收縮和室上性心律失常，多為可逆性，持續(xù)時間短暫，一般不影響繼續(xù)化療亞急性毒性：常發(fā)生在第一或第二周期給藥后4周內(nèi)，主要有心包炎、心肌缺血和心功能障礙等，老年患者和原有心臟病患者可發(fā)生充血性心力衰竭。慢性中毒：主要表現(xiàn)力心肌病變根根據(jù)其出現(xiàn)的時間分為：第6頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二蒽環(huán)類藥物心臟毒性的診斷 左室射血分數(shù)（LVEF）降低的心肌病，表現(xiàn)為整體功能降低或室間隔運動明顯降低；充血性心衰（CHF）相關(guān)的癥狀；CHF 相關(guān)的體征，如第3 心音奔馬律、心動過速，或兩者都有；LVEF 較基線降低至少5% 至絕對

4、值55%，伴隨CHF 的癥狀或體征；或LVEF 降低至少10% 至絕對值55%，未伴有癥狀或體征。但該定義不包含化療藥物使用早期發(fā)生的亞臨床的心血管損傷。 第7頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二蒽環(huán)類藥物心臟毒性的防治 蒽環(huán)類藥物心臟毒性影響患者的生活質(zhì)量，嚴重者甚至危及患者的生命。蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心臟毒性呈進展性、不可逆性，因此早期監(jiān)測和早期預(yù)防蒽環(huán)類藥物心臟毒性顯得尤為重要。 第8頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二 劑量控制 心臟毒性的監(jiān)測 心臟保護性藥物蒽環(huán)類藥物心臟毒性的防治第9頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二1、劑量

5、控制由于蒽環(huán)類藥物心肌病的發(fā)生率與累積劑量成正相關(guān)，因此，嚴格、恰當(dāng)?shù)叵拗扑幬锏睦鄯e量是防止心肌病發(fā)生的主要措施。多柔比星的累積劑量應(yīng)控制在450mg，表柔比星為900mg，吡柔比星（吡喃阿霉素）為1000mg。第10頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二2、心臟毒性的監(jiān)測 用藥后定期作心電圖、心臟超聲、心臟左室射血分數(shù)( LVEF)及心肌酶學(xué)檢查，且多根據(jù)檢查結(jié)果決定下一次的用藥劑量，如LVEF50%或IJVEF降低幅度25%需停止使用蒽環(huán)類抗腫瘤藥物。第11頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二3、心臟保護性藥物右丙亞胺：循證醫(yī)學(xué)顯示：右丙亞胺（DEX）

6、 是唯一可以有效預(yù)防蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致心臟毒性的藥物，目前已在美國、歐盟等臨床上廣泛應(yīng)用。維生素C、谷胱甘肽、輔酶Q10及鈣通道阻滯藥等，對心臟有一定的保護作用。（最新meta分析顯示無明顯的心臟保護作用）第12頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二對腎臟影響最明顯的化療藥物 許多抗腫瘤藥物及其代謝物經(jīng)腎臟排出體外，所以腎臟容易受到損害，如阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、長春新堿、博來霉素、亞硝基脲環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司等都有腎毒性。以DDP腎毒性最為突出第13頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二超聲造影定量分析。長期以來, 臨床上將血清肌酐、肌酐清除率和尿素氮作

7、為DDP 腎毒性的監(jiān)測指標(biāo),但上述指標(biāo)主要反映腎小球濾過功能, 而DDP 若損害腎小球影響濾過功能時, 常提示腎功能損害已達到相當(dāng)嚴重的程度。血清肌酐、肌酐清除率和尿素氮難以早期反映腎小管損害情況尿2- MG 和a1 - MG 能早期反映DDP 的腎功能損害, 有利于臨床上DDP 腎毒性的早期診治。尿2 - MG 和a1 - MG 能預(yù)測DDP 腎毒性的程度。化療藥物腎臟毒性的診斷第14頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二腎臟毒性的防治 尿酸性腎病綜合征的防治順鉑腎毒性的防治 異環(huán)磷酰胺泌尿系毒性的防治 甲氨蝶呤腎毒性的防治第15頁，共29頁，2022年，5月20日，1點1

8、9分，星期二腎臟毒性的防治 尿酸性腎病綜合征的防治順鉑腎毒性的防治 異環(huán)磷酰胺泌尿系毒性的防治 甲氨蝶呤腎毒性的防治第16頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二腎臟毒性的臨床表現(xiàn)尿酸性腎病綜合征常表現(xiàn)為尿毒癥樣癥狀，多數(shù)病人出現(xiàn)惡心及嘔吐、嗜睡、食欲低下、少尿或無尿，有時可伴一側(cè)腹痛及肉眼血尿。在化療過程中，如出現(xiàn)少尿、無尿癥狀，應(yīng)考慮尿路閉塞性尿酸性腎病綜合征的可能。輔助檢查主要采用超聲波來確定有無腎積水及尿路閉塞。由于腎靜脈造影有加重腎功能不全的可能性，應(yīng)禁忌使用腫瘤溶解綜合征主要表現(xiàn)為高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷酸血癥和低鈣血癥，引起急性腎功不全、脈搏不規(guī)律及肌肉痙攣等癥

9、狀，但極少致命。第17頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二腎臟毒性的防治 尿酸性腎病綜合征的防治順鉑腎毒性的防治 異環(huán)磷酰胺泌尿系毒性的防治 甲氨蝶呤腎毒性的防治第18頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二1、尿酸性腎病綜合癥的防治預(yù)防：對于化療高度敏感的腫瘤，宜在細胞毒藥物應(yīng)用前48小時開始采取預(yù)防措施，如：充分補充液體，并給以利尿；堿化尿液，使尿PH大于7.0；口服別嘌呤醇等。治療：經(jīng)過積極有效的預(yù)防處理，極少會出現(xiàn)嚴重的尿酸綜合征，但如果病人對利尿反應(yīng)性差，導(dǎo)致尿酸水平過度升高時，有時需采用血液透析。第19頁，共29頁，2022年，5月20日，1點1

10、9分，星期二2、順鉑腎毒性的防治 測定肌酐清除率：在治療前24小時測定肌酐清除率以明確腎功能是否正常，肌酐清除率小于710ml/min，年齡大于60歲者，為避免腎毒性的發(fā)生，應(yīng)禁止使用順鉑測定尿2- MG 和a1 - MG注意用藥：在應(yīng)用順鉑時還應(yīng)避免同時應(yīng)用其他對腎小管有毒性的藥物，如氨基甙類抗生素，以盡量減少腎小管的損傷。補充液體及利尿：給以充分的液體及利尿以保持足夠的尿量是預(yù)防PDD腎毒性的最基本、最關(guān)鍵的方法。第20頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二順鉑腎毒性的防治高滲性生理鹽水的應(yīng)用：高滲性生理鹽水除了具有一定的利尿作用之外，高濃度的氯離子能使對腎小管具有強烈毒

11、性作用的PDD活性體濃度降低。臨床研究結(jié)果顯示高滲性生理鹽水能夠有效地降低PDD腎毒性的發(fā)生，而且不影響PDD的抗腫瘤效果.硫代硫酸鈉：硫代硫酸鈉可以與血液中的PDD結(jié)合，使之不活化，抑制PDD在腎小管的再吸收. 目前多在胸、腹腔內(nèi)應(yīng)用PDD時靜脈輸注硫代硫酸鈉進行全身解毒處理。第21頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二對肝臟的影響最明顯的化療藥物對肝臟有直接毒性的化療藥物有：甲氨喋呤、硫唑瞟呤、環(huán)磷酰胺、5一氟尿嘧啶、苯丁酸氮芥、甘露醇氮芥、卡氮芥、氮芥、亞硝脲類、阿糖胞苷、左旋門冬酰胺酶、米托蒽醌、放線菌素D、光神霉素、絲裂霉素等。間接肝損傷的藥物干擾肝細胞正常代謝的某

12、些環(huán)節(jié)，如抑制酶的活性或某一分泌過程等 第22頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二化療藥物肝臟毒性的診斷應(yīng)用化療藥物后出現(xiàn)的肝損傷癥狀血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等異常，膽紅素升高肝炎標(biāo)志物陰性，或用藥前肝功能正常，用藥后出現(xiàn)異常且排除其他病因再次化療時重復(fù)出現(xiàn)外周血中嗜酸性粒細胞升高肝活檢有瘀膽或肝細胞損害的病理改變 藥物性肝損傷需與肝轉(zhuǎn)移、病毒性肝炎及其它藥物所致的肝功能異常相鑒別第23頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二化療相關(guān)性肝損傷臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的暫時升高重者：乏力、食欲低下、黃疸。肝細胞性黃疸、肝內(nèi)梗阻性黃疸嚴重者：中毒性重

13、癥肝炎，膽汁淤積，肝細胞壞死，肝纖維化或肝脂肪變性肝靜脈阻塞綜合征：為肝竇內(nèi)皮細胞受損、肝內(nèi)小靜脈阻塞，靜脈回流障礙、血栓形成和缺血、肝細胞壞死。表現(xiàn)為肝酶和膽紅質(zhì)顯著升高、腹水、肝大、肝性腦病第24頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二化療相關(guān)性肝損害的預(yù)防化療前對病人基本狀態(tài)的了解化療期間密切觀察 化療后隨訪監(jiān)測第25頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二1、化療前對病人基本狀態(tài)了解了解病史、用藥史、肝功能評估、肝炎相關(guān)檢測、肝基礎(chǔ)病變的評估、肝臟基礎(chǔ)病的治療肝功能達到以下標(biāo)準(zhǔn)才可考慮化療 血清膽紅素 1.5正常值上限（N） AKP、AST 和ALT 2.5N（無肝轉(zhuǎn)移), 若 有肝轉(zhuǎn)移，AKP、AST 和/或 ALT 5N第26頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二2、化療期間密切觀察：1、密切監(jiān)測肝功能2、注意合并用藥對肝臟的影響3、合并肝炎者，監(jiān)測病毒載量，必要時拉米夫 定治療4、對有肝臟基礎(chǔ)病變的患者可以考慮預(yù)防性保 肝藥物5、出現(xiàn)肝損害應(yīng)給予積極保肝治療第27頁，共29頁，2022年，5月20日，1點19分，星期二化療后隨訪監(jiān)測臨床有可能遇到如下情況，在化療前、化療期間病人的肝功能一直正常，而在化療結(jié)束后2-3個月后出現(xiàn)異常表現(xiàn)。出現(xiàn)這種