1、電解質(zhì)酸堿管理 重癥醫(yī)學(xué)科 內(nèi)容：一、電解質(zhì)的管理二、酸堿平衡的管理三、電解質(zhì)和酸堿平衡的護(hù)理重點(diǎn)一、電解質(zhì)管理概述： 血清電解質(zhì)是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境生理功能的重要因素，電解質(zhì)管理是指促進(jìn)電解質(zhì)平衡和預(yù)防由于血清電解質(zhì)不正?；蚍瞧谕乃剿鶎?dǎo)致的并發(fā)癥，包括收集、分析患者電解質(zhì)失衡的高危因素、臨床表現(xiàn)，以確定電解質(zhì)失衡的類型，并采取積極的治療和護(hù)理措施，預(yù)防及糾正潛在或存在的電解質(zhì)失衡問題 護(hù)理目標(biāo) 通過監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)水平、高危因素、臨床癥狀和體征、分析患者是否潛在或存在電解質(zhì)失衡。評(píng)估電解質(zhì)失衡的類型及嚴(yán)重程度，積極控制誘因和對(duì)癥處理，以及時(shí)糾正患者潛在或存在的電解質(zhì)失衡，預(yù)防因電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致

2、的并發(fā)癥。護(hù)理重點(diǎn)步驟一、低血鉀管理 1、監(jiān)測(cè)患者血清鉀的變化趨勢(shì)。2、監(jiān)測(cè)可能發(fā)生低血鉀的高危患者，如高血糖、代謝性堿中毒、尿滲透壓降低、低血氯和低血鈣患者早期低血鉀的臨床表現(xiàn)。3、監(jiān)測(cè)患者低血鉀的臨床表現(xiàn)：（1）心血管系統(tǒng)，如心動(dòng)過速、心律不齊、QT間期延長(zhǎng)、T波低平或倒置、ST段下降、出現(xiàn)U波。（2）神經(jīng)系統(tǒng)，如疲乏、感覺異常、意識(shí)改變、反射減弱、肌無力、神經(jīng)淺反射減弱或完全消失。（3）消化系統(tǒng)，如食欲不振、腹脹、惡心、便秘、麻痹性腸梗阻。（4）腎臟，如酸性尿、夜尿、多尿、多飲。（5）呼吸系統(tǒng)，如低通氣和呼吸機(jī)無力、動(dòng)脈氧分壓降低和動(dòng)脈二氧化碳分壓升高。4.監(jiān)測(cè)患者低血鉀的原因：（1）鉀

3、攝入不足導(dǎo)致的低血鉀，如偏食、惡心、嘔吐、進(jìn)食困難、進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)不良、急性乙醇中毒。（2）鉀排泄過多導(dǎo)致的低血鉀，如利尿劑的使用、多尿期腎功能衰竭、嘔吐、胃腸減壓、腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、低鎂血癥。護(hù)理重點(diǎn)步驟（3）內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致的低血鉀，如庫欣綜合征、糖尿病酮癥酸中毒。（4）鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致的低血鉀，如堿中毒、注射胰島素等。5.根據(jù)醫(yī)囑口服或靜脈滴注氯化鉀溶液。口服甲劑時(shí)，應(yīng)先多喝水或飯后服，以減少對(duì)胃粘膜的刺激；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，速度宜慢，當(dāng)溶度10mmol/L時(shí)，通過中心靜脈補(bǔ)鉀，當(dāng)尿量20ml/h時(shí)，應(yīng)停止不鉀。當(dāng)每小時(shí)補(bǔ)鉀速度10mmol/L，用微量泵調(diào)節(jié)速度，并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。保持靜脈通

4、路通暢。6.靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)體液、出入量情況，密切監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，預(yù)防反彈性高血鉀。7.監(jiān)測(cè)低血鉀誘發(fā)洋地黃中毒癥狀，如心律減慢、膝反射減弱或消失。8.避免使用堿性藥物，如碳酸氫鈉、抗酸劑。9.指導(dǎo)患者及家屬低鉀治療方法，指導(dǎo)進(jìn)食含鉀高的食物，如干果、香蕉、西紅柿、綠色蔬菜、乳制品。10.向患者提供有關(guān)利尿劑濫用導(dǎo)致低鉀的教育 護(hù)理重點(diǎn)步驟二、高血鉀管理1、監(jiān)測(cè)患者血清鉀的變化趨勢(shì)。 2、監(jiān)測(cè)可能發(fā)生高血鉀的高?；颊?，如急慢性腎功能衰竭、酸中毒、擠壓綜合征等；及時(shí)留取標(biāo)本檢驗(yàn)，如酸堿平衡、血鉀、血鈉、血氯、血糖水平，驗(yàn)?zāi)蜮c和尿鉀濃 度、尿比重、尿滲透壓。采集標(biāo)本應(yīng)避免標(biāo)本溶血等，以避免虛假的高

5、血鉀的報(bào)告。3、監(jiān)測(cè)高血鉀的臨床表現(xiàn)：（1）心血管系統(tǒng)，如心率減慢、心音減弱、心律失常、室性早博，心排血量下降、心臟傳導(dǎo)阻滯、T波高尖、心室纖顫、心臟停搏。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，如肢體感覺麻木、極度疲乏、肌肉酸痛、肌肉無力、四肢蒼白濕冷，吞咽、發(fā)聲和呼吸困難及四肢肌肉疼痛性痙攣、感覺下降、反射過慢或麻痹。（3）消化系統(tǒng)，如惡心、腸絞痛。三、低血鈉管理1.監(jiān)測(cè)可能發(fā)生低血鈉的高危人群，如意識(shí)模糊的老年患者、低鹽飲食或使用利尿劑的患者血清鈉的變化趨勢(shì)。2.監(jiān)測(cè)患者低血鈉的臨床表現(xiàn)：（1）消化系統(tǒng)，如黏膜干燥、唾液分泌減少、食欲減退、惡心、嘔吐、腹部絞痛和腹瀉。（2）心血管系統(tǒng)，如體位性低血壓、心率快

6、、舒張壓下降、脈搏微弱、皮膚濕冷、皮膚彈性差、高血壓、脈搏快而強(qiáng)。（3）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，如嗜睡、顱內(nèi)壓升高、意識(shí)改變、頭痛、頭暈、焦慮不安、疲乏、震顫、肌無力或痙攣、反射亢進(jìn)、癲癇發(fā)作、昏迷。3.監(jiān)測(cè)患者低血鈉的可能原因及與血容量的關(guān)系：（1）低血容積低血鈉，如使用排鈉利尿劑、嘔吐、腹瀉、大量腸液引流、燒傷、大量出汗。（2）正常血容積性低血鈉，如攝取鈉不足、抗利尿激素分泌過多、甲狀腺功能不足。（3）高血容積性低血鈉，如輸入過量低張溶液、大量清水灌腸、高血糖、肝硬化、心力衰竭、急性水中毒。4.采集血清生化和血?dú)鈽?biāo)本，檢測(cè)血清和尿鈉濃度、血清和尿氯濃度、尿滲透壓和尿比重。檢測(cè)與低血鈉相關(guān)的電解質(zhì)失衡

7、，如低血鉀、代謝性酸中毒、高血糖。檢測(cè)所有胃腸外液體的含鈉量。5.體液管理，記錄出入量。尿少時(shí)，注意檢測(cè)腎功能。監(jiān)測(cè)患者體液過多和體液潴留現(xiàn)象，如水腫、肺部濕羅音、中心靜脈壓升高、頸靜脈怒張、腹水等。限制血容量正?；蜻^多患者的液體攝入，每日約800目錄，適當(dāng)使用利尿劑。避免靜脈輸入過多的低滲溶液。6.監(jiān)測(cè)患者體重，評(píng)估其變化趨勢(shì)。7.必要時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓等。8.根據(jù)血清鈉水平予以對(duì)癥治療，如輕度低鈉者口服鹽水。血清鈉低于125mmol/L時(shí)，靜脈補(bǔ)充含鹽溶液：血清鈉低于115mmol/L時(shí)，靜脈補(bǔ)充3%氯化鈉溶液。只有在ICU病房并且在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，才能

8、以3ml/(kg.h)的速度或根據(jù)規(guī)定輸入3%-5%的高滲鹽水以糾正低血鈉。9.適當(dāng)限制患者活動(dòng)，以保存體力。10.嚴(yán)重低血鈉者，防癲癇發(fā)作。（護(hù)理目標(biāo)）1.能準(zhǔn)確留取檢驗(yàn)標(biāo)本。2.患者酸堿失衡得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，未出現(xiàn)并發(fā)癥 。護(hù)理重點(diǎn)步驟一、代謝性酸中毒1、代謝性酸中毒指征：患者血HCO3-22mmol/L,血PH7.35,BE-2mmol/L,合并有高鉀血癥（血鉀5.5 mmol/L）或可能缺乏CO2時(shí)提示代謝性酸中毒，及時(shí)與醫(yī)生溝通并給予干預(yù)措施。2.正確采集動(dòng)脈血標(biāo)本進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。采血后立即送檢，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.監(jiān)測(cè)影響組織供氧因素，如血紅蛋白、低血容量、低血壓。4.監(jiān)

9、測(cè)碳酸氫鹽丟失情況，如腹瀉、小腸造瘺、胰腺造瘺。5.監(jiān)測(cè)非揮發(fā)性酸過多導(dǎo)致碳酸氫鹽減少，如腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、組織缺氧。6。監(jiān)測(cè)代謝性酸中毒引起的電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、高血鉀、低血鈉、低血鈣、低血磷、低血鎂。7.監(jiān)測(cè)代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如頭痛、嗜睡、意識(shí)障礙。（2）呼吸體系，如呼吸困難、深大呼吸、血氧下降、呼吸氣味。（3）心電圖、循環(huán)系統(tǒng)，如心律失常、高鉀心電表現(xiàn)、低血壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（4）胃腸道，如惡心、嘔吐。8.正確執(zhí)行醫(yī)囑?？诜a(bǔ)充碳酸氫鈉。靜脈治療時(shí)，保證碳酸氫鈉按時(shí)按量、專用單管輸入。保持靜脈通路通暢、防止藥物外滲。9.安全護(hù)理。在糾正代謝性酸

10、中毒過程中，如患者出現(xiàn)手足抽搐，則要做好安全防護(hù)，避免抽搐時(shí)碰撞到床欄而碰傷。密切觀察患者四肢肌力，如肌力四級(jí)，則要避免患者墜床跌倒。必要時(shí)在床邊備好開口器、舌鉗、壓舌板。10.協(xié)助患者取適當(dāng)體位。半坐臥位可橫膈活動(dòng)幅度，有利于呼吸。11.促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)翻身拍背排痰，對(duì)于氣道分泌物多者，給予霧化吸入，以濕化痰液和有利于排痰，必要時(shí)在病情允許的情況下做物理治療排痰。12.監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓、尿量情況，及時(shí)處理高血鉀癥?；颊叱霈F(xiàn)神志淡漠、乏力、四肢軟癱等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心搏驟停，一旦發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥時(shí)，護(hù)士立即與醫(yī)生溝通，做好高級(jí)生命支持的準(zhǔn)備。13.做好口腔護(hù)理，減輕胃腸道癥狀。三

11、、呼吸性酸中毒1.呼吸性酸中毒指征?；颊哐狿H7.35，PaCO245mmHg,BE2mmol/L。2.采集動(dòng)脈血進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，采血后立即送檢，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.監(jiān)測(cè)患者呼吸衰竭及慢性呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)，如桶狀胸、杵狀指、輔助呼吸肌的呼吸，動(dòng)脈氧分壓降低，動(dòng)脈二氧化碳分壓升高。4.監(jiān)測(cè)呼吸形態(tài)，頻率，呼吸困難性質(zhì)、體位，有無胸悶、氣促、發(fā)紺、大汗。警惕呼吸性酸中毒并發(fā)呼吸性堿中毒的發(fā)生。做好安全防護(hù)措施。5.正確給氧。給予吸氧的濃度調(diào)節(jié)在0.6-0.7，避免發(fā)生氧中毒。對(duì)于機(jī)械通氣患者要做好相關(guān)的觀察與護(hù)理。6.患者取適當(dāng)體位。半坐臥位可增加橫膈活動(dòng)幅度，有利于呼吸。7.保持呼

12、吸道通暢。8.預(yù)防壓瘡發(fā)生 四、呼吸性堿中毒1.呼吸性堿中毒指征。患者血PH大于7.45，PaCO235mmHg,，合并有高氯血癥（血氯大于108mmol/L）或可能HCO3-缺乏時(shí)提示呼吸性堿中毒，及時(shí)與醫(yī)生溝通并給予相應(yīng)的治療和護(hù)理。2.采集動(dòng)脈血進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。采血后立即送檢，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.監(jiān)測(cè)呼吸衰竭及由于過度換氣引起呼吸性堿中毒的癥狀，如中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷、呼吸機(jī)疲勞、高代謝狀態(tài)、疼痛，低血氧、低動(dòng)脈氧分壓，動(dòng)脈氧飽和度比值下降。4.監(jiān)測(cè)心肺功能和呼吸情況，患者有無呼吸深快、口周麻木、肌肉抽搐、頭暈、心悸失常、心排血量減少和過度換氣。5.正確給氧。使用面罩吸氧并在面罩尾

13、端接儲(chǔ)氣囊，以減少CO2的呼出。機(jī)械通氣患者給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，通氣參數(shù)根據(jù)病情設(shè)置高分鐘通氣，做好機(jī)械通氣相關(guān)的觀察和護(hù)理。6.患者取適當(dāng)?shù)捏w位。半坐臥位可增加橫膈活動(dòng)幅度，有利于呼吸。7.保持呼吸道通暢8.預(yù)防壓瘡發(fā)生。9.保證充足的休息。盡量集中操作，限制探視，協(xié)調(diào)會(huì)診。三、體液監(jiān)測(cè)與管理概述：體液性質(zhì)包括兩個(gè)方面：一方面含有電解質(zhì)、非電解質(zhì)和一定的蛋白質(zhì)，即張力的一面；另一方面還占有空間，即容量的一面。液體治療除了要滿足機(jī)體對(duì)體液張力的要求外，更為重要的是應(yīng)能滿足機(jī)體對(duì)體液容量的需要，以支持循環(huán)功能。影響體液失衡的因素有：體液攝入量是否過多或過少，有無高熱、使用利尿劑、腎臟疾病、心力

14、衰竭、大汗、肝功能異常、劇烈運(yùn)動(dòng)、暴露在熱源下、感染、術(shù)后、多尿、嘔吐和腹瀉等，故有上述情況的患者都需要進(jìn)行體液監(jiān)測(cè)與管理。體液監(jiān)測(cè)是指收集并分析患者數(shù)據(jù)以調(diào)節(jié)體液平衡。體液管理是指促進(jìn)體液平衡，預(yù)防因體液失調(diào)引起的并發(fā)癥。體液監(jiān)測(cè)與管理的指標(biāo)有：皮膚的充盈度、尿量、尿色、尿比重、尿滲透壓、血清滲透壓、血清鈉、血尿素氮、血紅蛋白數(shù)，紅細(xì)胞壓積、白蛋白等。護(hù)理目標(biāo)正確分析體液監(jiān)測(cè)相關(guān)數(shù)據(jù)，做好體液管理、避免體液失衡引起并發(fā)癥的發(fā)生 護(hù)理重點(diǎn)步驟1.以患者能夠理解的方式向其解釋體液監(jiān)測(cè)與管理的目的及方法。2.全面評(píng)估患者的情況：評(píng)估有無影響體液失衡的因素；評(píng)估患者尿量與尿色、比重；評(píng)估患者的液體治療量；評(píng)估體液失衡的癥狀和體征，有無皮膚黏膜水腫或脫水征、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)常用功能指標(biāo)的異常情況等。3.根據(jù)評(píng)估的情況，實(shí)施體液監(jiān)測(cè)和管理，確定患者液體攝入的量、種類和排泄習(xí)慣，確定患者體液失衡的危險(xiǎn)因素。4.監(jiān)測(cè)患者的體重變化趨勢(shì)，準(zhǔn)確記錄時(shí)間內(nèi)的出入量。每日測(cè)體重要準(zhǔn)確，每日必須在同一時(shí)間（最好是早飯前）、大便后穿同樣衣著用同一磅秤。5.監(jiān)測(cè)血尿電解質(zhì)值，血清白蛋白和總蛋白水平，血、尿滲透壓水平。 10.必要時(shí)補(bǔ)充液體或控制水分的攝入，并將全日總液體量分配到各時(shí)段，調(diào)節(jié)合適的靜脈輸液速度，必要時(shí)按醫(yī)囑使