1、護(hù)理體檢第1頁護(hù)理體檢T、P、R、BP、意識(shí)狀態(tài)常見異常內(nèi)容提要體檢基本方法護(hù)理體檢目標(biāo)第2頁護(hù)理體檢 護(hù)理體檢是護(hù)士經(jīng)過自己感覺器官或借助簡單輔助工具(體溫表、聽診器)，來發(fā)覺病人全身或一些部位病理形態(tài)改變，結(jié)合護(hù)理病史作出護(hù)理評(píng)定，使病人得到行之有效護(hù)理 在護(hù)理體檢時(shí)，護(hù)士要對(duì)病人關(guān)心、體貼、舉止端莊、態(tài)度認(rèn)真，以取得病人信任配合，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡可能降低病人痛苦第3頁護(hù)理體檢檢驗(yàn)前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)置有體溫計(jì)、血壓計(jì)、 手電筒、壓舌板、叩診錘及聽診器環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、溫暖、光線要適宜，必要 時(shí)用屏風(fēng)遮擋，病人應(yīng)取舒適體位病人準(zhǔn)備：向病人說明檢查目，避免病人 不安，幫助病人取舒適體位第4頁

2、基本方法 是用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)一個(gè)檢驗(yàn)方法 簡單易行，檢驗(yàn)范圍廣，常能提供主要線索以評(píng)定。但又常被忽略，主要表現(xiàn)視而不見，必須重復(fù)實(shí)踐 視診要有適宜自然光線和溫暖環(huán)境，燈光下不能區(qū)分黃疸和皮疹視診第5頁基本方法 是用手指叩擊病人身體表面，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，依據(jù)震動(dòng)及音響特點(diǎn)判斷被查部位臟器有沒有異常叩診 是經(jīng)過手感覺來判斷病人一些器官或組織物理特征，以補(bǔ)充視診所不能確定體征觸診第6頁基本方法 直接用耳或借助聽診器聽取病人體內(nèi)一些臟器活動(dòng)所產(chǎn)生微弱聲音。依據(jù)其改變推斷臟器病變情況 聽診時(shí)，環(huán)境要平靜、溫暖、避風(fēng)。注意聽診器耳件方向是否正確，管腔是否通暢；體件要緊貼于被查部位，防止與皮

3、膚摩擦而產(chǎn)生附加音聽診第7頁基本方法 是以嗅覺區(qū)分發(fā)自病人體表、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、排泄物等異常氣味，以判斷疾病性質(zhì)和改變 方法是用手將病人散發(fā)氣味扇向自己鼻部，即可嗅到，而仔細(xì)判斷其性質(zhì)嗅診第8頁全身普通情況體 溫 37.5 為發(fā)燒，見于感染、無菌性炎癥、 組織破壞、內(nèi)出血、惡性腫瘤、抗原-抗體 疾病和內(nèi)分泌疾病等第9頁 每次測量不能少于1分鐘 100次/分：應(yīng)考慮是否發(fā)燒、貧血、甲亢、心功效不全、周圍循環(huán)衰竭、心肌炎 60次/分：應(yīng)考慮是否顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲低、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 24次/分為呼吸加緊，見于強(qiáng)體力活動(dòng)、發(fā) 熱、貧血、甲亢、心功不全、肺及胸膜病變 10次/分為呼吸減

4、慢，見于顱內(nèi)壓增高，麻 醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量第15頁當(dāng)有嚴(yán)重代謝酸中毒時(shí)，呼吸深大 且稍快。見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥時(shí)酸中毒 亦稱庫斯莫爾呼吸全身普通情況酸中毒呼吸深度改變第16頁潮式呼吸：由淺慢逐步變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁斓綔\慢，繼之暫停，周而復(fù)始是因?yàn)楹粑袠信d奮性降低。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、糖尿病酮中毒及巴比妥中毒全身普通情況呼吸節(jié)律改變潮 式 呼 吸呼吸中樞輕抑制第17頁間停呼吸：表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停相交替，是因?yàn)楹粑袠信d奮性降低，較潮式呼吸更嚴(yán)重，提醒預(yù)后不良，常在呼吸完全停頓前出現(xiàn)有些老年人深睡時(shí)也會(huì)出現(xiàn)，但無臨床意義全身普通情況呼吸節(jié)律改變呼吸中樞重抑

5、制第18頁 正常血壓值為：收縮壓140mmHg 舒張壓90mmHg 血壓升高：成人140/90mmHg，除生理性變動(dòng)，稱為高血壓。臨床上持久血壓升高稱原發(fā)性高血壓；繼發(fā)性血壓增高稱為高血壓征，見于腎血管病、腎病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高等血 壓全身普通情況第19頁血壓降低：收縮壓90mmHg 舒張壓34.2umol/L溶血性黃疸：為非結(jié)合性膽紅素，呈淺檸檬色肝細(xì)胞性黃疸：現(xiàn)有結(jié)合膽紅素，又有非結(jié)合膽紅素，皮膚黃染呈淺黃到深黃色阻塞性黃疸：膽汁中膽紅素反流入血，皮膚呈暗黃色，完全阻塞者呈黃綠色皮膚顏色皮膚和黏膜第35頁皮膚顏色皮膚和黏膜色素從容：表皮基底層黑色素增加以乳頭、腋窩、生殖器多

6、見見于慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退、肝硬化第36頁 紫癜：皮下或粘膜下出血，加壓時(shí)出血點(diǎn)不褪色直徑5mm者為瘀斑伴局部皮膚隆起者為血腫多見于血液病，重癥感染或藥品中毒皮膚和黏膜第37頁蜘蛛痣 皮膚小動(dòng)脈末端擴(kuò)張， 呈輻射狀分支，形如蜘 蛛樣血管痣，與雌激素 未被全毀滅相關(guān)。常見 于慢性肝炎，孕婦及少 數(shù)正常人皮膚和黏膜第38頁濕度與溫度 皮膚異常干燥 見于VA缺乏、脫水 汗多 見于甲亢、風(fēng)濕熱、結(jié)核病 皮膚冷而濕 見于虛脫(因失水而休克) 休克皮膚和黏膜第39頁常見體溫、脈搏、呼吸及血壓異常機(jī)理常見幾個(gè)異常病容病因不一樣體位評(píng)定發(fā)紺及皮膚黃染原因蜘蛛痣發(fā)生機(jī)理重點(diǎn)回顧第40頁例 題A速脈見于周圍循環(huán)

7、衰竭 B交替脈見于室性期前收縮C脈搏短絀見于心房纖顫 D奇脈見于縮窄性心包炎 E水沖脈見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全脈搏與臨床診療不符是答案：B例 題第41頁例 題A暈厥 B昏睡C譫妄 D淺昏迷 E意識(shí)含糊王某，因腦部外傷而入院手術(shù)，術(shù)后第2天病人處于能夠喚醒，又隨即入睡，對(duì)所提問題不能正確回答。此病人意識(shí)狀態(tài)是答案：B例 題第42頁例 題 A脫水 B虛脫C休克 D風(fēng)濕熱 E甲亢皮膚異常干燥見于答案：A例 題第43頁胸部檢驗(yàn)胸廓、胸壁、氣管、肺和胸膜視、觸、叩、聽正常及異常所見內(nèi)容提要常見異常體征發(fā)生機(jī)理第44頁胸 廓胸部檢驗(yàn)扁平胸多見于瘦長體形，如肺結(jié)核第45頁胸 廓胸部檢驗(yàn)桶狀胸多見于肺氣腫病人，橫

8、徑與前后徑約等第46頁胸部檢驗(yàn)肺與胸膜 雙側(cè)對(duì)稱呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，見于肺氣腫 吸氣性呼吸困難，可出現(xiàn)“三凹征”(胸 骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙及腹上角 吸氣時(shí)凹陷)，見于上呼吸道梗阻 呼氣性呼吸困難，見于下呼吸道部分 梗阻，如支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫視診第47頁胸部檢驗(yàn)肺與胸膜 語顫增強(qiáng)：肺實(shí)變 語顫減弱：支氣管阻塞、胸腔積液 及胸腔積氣觸診第48頁胸部檢驗(yàn)肺與胸膜 實(shí)音(濁音)：肺炎、肺腫瘤及胸腔 積液 鼓音：氣胸 過清音：肺氣腫 清音：正常肺叩診第49頁胸部檢驗(yàn)肺與胸膜 正常呼吸音：絕大部分肺聽到肺泡呼 吸音 異常支氣管呼吸音(管型呼吸音)： 在正常肺泡呼吸音部位出現(xiàn)支氣管呼 吸音。見于肺實(shí)變

9、啰音：分干啰音和濕啰音兩種 胸膜摩擦音：胸膜發(fā)炎，臟、壁兩層 粗糙，呼吸時(shí)相互摩擦產(chǎn)生聲音聽診第50頁胸部檢驗(yàn)啰音發(fā)生機(jī)理第51頁重點(diǎn)回顧慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺炎及急性肺水腫、氣胸體征特點(diǎn)第52頁例 題例 題 A桶狀胸 B扁平胸C雞胸 D漏斗胸 E正常胸廓胸廓前后徑顯著增大，甚至與左右徑相等，肋間隙增寬，是答案：A第53頁例 題例 題 A清音 B濁音C鼓音 D實(shí)音 E過清音氣胸病人患側(cè)肺部叩診音是答案：C第54頁心臟檢驗(yàn)心尖搏動(dòng)位置常見異常心音及心律左心衰特殊心音各瓣膜聽診部位內(nèi)容提要第55頁心臟檢驗(yàn)視 診 心尖搏動(dòng)：左第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5 1.0cm處，搏動(dòng)范圍直徑約22

10、.5cm心室增大 左心室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位 右心室增大：心尖搏動(dòng)向左移位 腹部疾病：膈肌上抬使心尖搏動(dòng)上移第56頁心臟檢驗(yàn)聽 診瓣膜聽診區(qū)二尖瓣：在心尖搏動(dòng)處主動(dòng)脈瓣 第一聽診區(qū)：胸骨右緣第2肋間 第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間 肺動(dòng)脈瓣：胸骨左緣第2肋間 三尖瓣：胸骨下端近劍突處稍左或稍右第57頁心臟檢驗(yàn)心臟聽診區(qū)示瓣膜所在位置示瓣膜聽診區(qū)第58頁心臟檢驗(yàn)聽 診心音第一心音減弱：見于心肌炎、心梗、休克舒張期奔馬律：提醒左心室功效低下 心率正常成人60100次/分鐘成人竇性心率100次/分鐘為竇速成人竇性心率60次/分鐘為竇緩 第59頁心臟檢驗(yàn)聽 診心律最常見心律失常有室性期前收縮和房

11、顫房顫特點(diǎn) 心室律極不規(guī)則、快慢不一 心音強(qiáng)弱不一 絀脈(心率與脈率不一，脈率3個(gè)/HP，見于急慢性腎炎、 腎結(jié)核、泌尿系結(jié)石、腫瘤 鏡下白細(xì)胞(膿尿) ：WBC3個(gè)/HP 見于泌尿系感染 鏡下管型：顆粒管型見于慢性腎炎；蠟樣管型 見于腎衰竭第95頁例 題 A RBC計(jì)數(shù) B RBC沉降率 C 網(wǎng)織RBC計(jì)數(shù) D Hb定量 E 血清蛋白定量 最能反應(yīng)貧血試驗(yàn)室檢驗(yàn)是答案：D例 題第96頁例 題 A 寄生蟲病 B 過敏性疾病 C 脾功效亢進(jìn) D 急性感染 E 應(yīng)用免疫抑制劑后 血液檢驗(yàn)中性粒細(xì)胞增多見于答案：D例 題第97頁例 題 A 紅細(xì)胞沉降率 B 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) C 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) D 血紅蛋

12、白測定 E 血小板計(jì)數(shù) 能反應(yīng)骨髓造血功效檢驗(yàn)項(xiàng)目是答案：C例 題第98頁例 題A鏡下血尿3個(gè)紅細(xì)胞/高倍視野 B鏡下膿尿5個(gè)白細(xì)胞/高倍視野 C管型不可含有細(xì)胞 D鏡下血尿3個(gè)紅細(xì)胞/高倍視野 E尿液普通為弱堿性 相關(guān)尿液檢驗(yàn)正確是答案：D例 題第99頁例 題 A 急性腎小球腎炎 B 急性腎盂腎炎 C 腎病綜合征 D 急性腎衰竭 E 慢性腎衰竭 尿中有顆粒管型常見于答案：A例 題第100頁糞便檢驗(yàn) 試驗(yàn)前病人勿服鐵劑、動(dòng)物血、肝類、 瘦肉及大量綠葉蔬菜，以防假陽性 本試驗(yàn)(+)提醒肉眼及顯微鏡不能發(fā)覺 胃腸道出血糞便隱血試驗(yàn)第101頁 內(nèi)生肌酐去除率慣用腎功效檢驗(yàn) 試驗(yàn)前2天及當(dāng)日攝低蛋白飲

13、食(40g/ 天)，禁肉，免猛烈運(yùn)動(dòng) 正常值：80120ml/min 降低：說明腎小球?yàn)V過功效減退 見于急、慢性腎炎及慢性腎衰竭第102頁血尿素和血肌酐測定 慣用腎功效檢驗(yàn) 正常值：尿素 2.56.5mmol/L 肌酐 50100umol/L 血尿素增高：示蛋白分解過盛，如上消 化道出血 血肌酐增高：示腎功效嚴(yán)重?fù)p害第103頁尿濃縮和稀釋試驗(yàn)慣用腎功效檢驗(yàn) 尿量：12小時(shí)夜尿量1.018 夜尿750ml，應(yīng)考慮腎衰早期 最高尿比重1.018，比重差0.009， 尿比重固定在1.010左右，示腎濃縮功 能不良第104頁慣用肝功效檢驗(yàn)?zāi)蚰懺?正常弱陽性 陽性：見于溶血性及肝細(xì)胞性黃疸 陰性：見于完

14、全阻塞性黃疸尿膽紅素 正常陰性 陽性：見于阻塞性及肝細(xì)胞性黃疸 陰性：見于正常人及溶血性黃疸第105頁蛋白質(zhì)慣用肝功效檢驗(yàn) 血清蛋白總量 6080g/L，白蛋白 4055g/L，球 蛋白 2030g/L，白蛋白：球蛋白=1.52.5：1 白蛋白降低：肝細(xì)胞為唯一制造白蛋白組織，任何 肝病均可使白蛋白降低 球蛋白增高：肝細(xì)胞炎癥可使球蛋白增高。瘧疾、 多發(fā)骨髓瘤等均可增高 白/球比值低：以上各病均可第106頁血清ALT慣用肝功效檢驗(yàn)廣泛存在肝、腦、腎、腸細(xì)胞內(nèi)，但以肝細(xì)胞中含量最高，故肝細(xì)胞稍損，血中ALT即增高第107頁其它生化檢驗(yàn)血鈉氯 正常值：血鈉 135147mmol/L 血氯化物 95

15、105mmol/L 降低：見于嚴(yán)重嘔吐，大量出汗，長久腹瀉血鉀 正常值：3.55.1mmol/L 降低：見于嘔吐、腹瀉、排鉀利尿藥及胃腸減壓 增高：見于尿少、尿閉、腎衰、休克及攝鉀過多第108頁其它生化檢驗(yàn)血鈣 正常值：血鈣 2.202.58mmol/L 降低：見于甲狀旁腺功效減退、維生素D缺乏、急 性出血性胰腺炎血磷 正常值：0.81.6mmol/L 增高：見于甲狀旁腺功效減退、腎衰第109頁重點(diǎn)回顧血常規(guī)、尿常規(guī)、糞潛血、慣用腎功檢驗(yàn)、慣用肝功檢驗(yàn)及慣用生化檢驗(yàn)異常數(shù)值臨床意義第110頁例 題A低蛋白C低糖D低鈉某腎炎病人需做內(nèi)生肌酐去除率試驗(yàn)，試驗(yàn)前三天內(nèi)病人飲食應(yīng)答案：A例 題 B低脂

16、 E低碘第111頁例 題 考慮其黃疸屬于 A. 肝細(xì)胞黃疸 B. 溶血性黃疸 C. 多吃了胡蘿卜 D. 胰頭癌壓迫膽管 E. 膽總管結(jié)石答案：A例 題 男性，食欲不振、尿色深2周。就診查體：皮膚鞏膜黃染，肝大肋下2cm，輕觸痛，脾未及?；?yàn)：血膽紅素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿膽紅素及尿膽元均(+)，彩超檢驗(yàn)未見膽囊腫大，未見總膽管擴(kuò)大。第112頁例 題 以下檢驗(yàn)?zāi)捻?xiàng)可能出現(xiàn)異常 A. 凝血酶原時(shí)間 B. 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) C. AFP D. 游離Hb E. 骨髓檢驗(yàn)答案：A例 題 男性，食欲不振、尿色深2周。就診查體：皮膚鞏膜黃染，肝大肋下2cm，輕觸痛，脾未及。化驗(yàn)：血膽

17、紅素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿膽紅素及尿膽元均(+)，彩超檢驗(yàn)未見膽囊腫大，未見總膽管擴(kuò)大。第113頁例 題 如黃疸連續(xù)時(shí)間很長，可能會(huì)出現(xiàn) A. 肝內(nèi)腫物 B. 膽汁性肝硬化 C. 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 D. 溶血性貧血 E. 總膽管擴(kuò)張答案：A例 題 男性，食欲不振、尿色深2周。就診查體：皮膚鞏膜黃染，肝大肋下2cm，輕觸痛，脾未及?；?yàn)：血膽紅素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿膽紅素及尿膽元均(+)，彩超檢驗(yàn)未見膽囊腫大，未見總膽管擴(kuò)大。第114頁其它檢查第115頁其它檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)前準(zhǔn)備內(nèi)容摘要超檢驗(yàn)前準(zhǔn)備計(jì)算心電圖心率方法心電圖各波正常數(shù)值導(dǎo)聯(lián)線標(biāo)志顏色心

18、電圖各導(dǎo)聯(lián)探查電極部位第116頁常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖檢驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián)名稱 正極 負(fù)極 左上肢 右上肢 左下肢 右上肢 左下肢 左上肢第117頁常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖檢驗(yàn) 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián)名稱 簡寫 探查電極位置 加壓單極右上肢導(dǎo)聯(lián) AVR 右上肢 加壓單極左上肢導(dǎo)聯(lián) AVL 左上肢 加壓單極左下肢導(dǎo)聯(lián) AVF 左下肢第118頁常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖檢驗(yàn) 胸導(dǎo)聯(lián)探查電極位置 胸導(dǎo) 探查電極位置 V1 胸骨右緣第4肋間 V2 胸骨左緣第4肋間 V3 V2與V4連線中點(diǎn) V4 左鎖骨中線平第5肋間 V5 左腋前線上與V4同一水平 V6 左腋中線上與V4同一水平第119頁常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖檢驗(yàn)

19、 心電圖機(jī)上導(dǎo)線顏色，表示連接位置 導(dǎo)線端顏色 連接位置 紅色 右上肢 黃色 左上肢 藍(lán)(綠)色 左下肢 黑色 地線 白色(帶吸引器) 心前導(dǎo)第120頁心電圖檢驗(yàn)正常心電圖各涉及間期名稱及意義 P波：心房激動(dòng)所產(chǎn)生，代表左右心房除極電位改變 P-R間期：從心房除極開始到心室開始除極時(shí)間，反 映從心房到心室傳導(dǎo)時(shí)間(不包含心室本身除極) QRS波群：由心室激動(dòng)所產(chǎn)生，代表全部心室肌除極時(shí) 間電位改變和時(shí)間 S-T段：是由心室除極剛結(jié)束到復(fù)極前一段無顯著電 位改變短暫時(shí)間 T波：代表心室復(fù)極時(shí)電位改變和時(shí)間 Q-T間期：為心室從激動(dòng)開始到復(fù)極結(jié)束整個(gè)心電活 動(dòng)時(shí)間第121頁心電圖檢驗(yàn)經(jīng)典心電圖第1

20、22頁心電圖檢驗(yàn)P波P-R間期S-T段心電圖各涉及間期正常范圍 aVR倒置、aVF直立，電壓0.25m V1雙向電壓0.2mv 正常P波時(shí)間不超出0.11秒 測量從P波開始點(diǎn)測量到Q波開始點(diǎn) 正常0.120.20秒 抬高0.1mv(標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián))， V1.20.2mv，V3.40.3mv， V5.60.1mv（心前導(dǎo)聯(lián)） 壓低0.05mv(標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)) 第123頁心電圖檢驗(yàn)T波U波心電圖各涉及間期正常范圍 振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波1/10 如小于1/10則為低平 如T波高尖，應(yīng)考慮高血鉀 與T波方向一致。 如增高甚至與T波融合，考慮 低血鉀第124頁造影前準(zhǔn)備X線檢驗(yàn) 向病人解釋，取得合作 有沒有造影禁忌

21、癥，備齊搶救藥 做好造影劑過敏試驗(yàn)第125頁電子計(jì)算機(jī)X線斷層攝影術(shù)前準(zhǔn)備X線檢驗(yàn)胸腹部檢驗(yàn)前： 掃描前6-8小時(shí)禁食 作碘過敏試驗(yàn)盆腔檢驗(yàn)前： 掃描前3天進(jìn)少渣飲食 前一天下午服番瀉葉15-30g第126頁超聲檢驗(yàn) 腸道、胃、胰檢驗(yàn)前禁食8-12小時(shí) 膀胱、前列腺及婦產(chǎn)科檢驗(yàn)前2-3小時(shí)不排 尿，保持膀胱充盈。必要時(shí)，查前1小時(shí)飲 水500-1000ml 肝、脾及腎檢驗(yàn)無需特殊準(zhǔn)備第127頁重點(diǎn)回顧主要是掌握心電圖探查電極部位、導(dǎo)聯(lián)線標(biāo)志顏色、心電圖各波正常數(shù)值及心電圖上計(jì)算心率第128頁例 題AV1 BV2 CV3 DV4 EV5 心電圖胸導(dǎo)聯(lián)探查電極置于左腋前線上與V4同一水平導(dǎo)聯(lián)是答案：E例 題第129頁例