1、急 性 心 肌 梗 死 護(hù) 理 查 房 主講人：第1頁/10/10急性心肌梗死非心律失 常 定義診療臨床表現(xiàn)第2頁/10/10定 義冠狀動(dòng)脈急性閉 塞，血流中止， 所引 起局部心肌缺血 性壞死 。第3頁/10/10臨 床 表 現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。疼痛：是最先出現(xiàn)癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。第4頁/10/10 心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在二十四小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)

2、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨 床 表 現(xiàn)第5頁/10/10臨 床 表 現(xiàn)全身癥狀：發(fā)燒，心動(dòng)過速，血沉增快胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而 快，尿量降低，面色蒼白，血壓下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降第6頁/10/10特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高2，冠狀T，T波倒置3，病理性Q波（寬而深Q波）第7頁/10/10血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2

3、h內(nèi)12h內(nèi)24-48h第8頁/10/10 如 何 診 斷 經(jīng)典臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變血清心肌酶改變 第9頁病 例 導(dǎo) 入姓名：呂友萬 性別：男 年紀(jì)：74歲現(xiàn)病史： 患者6h前于家中突發(fā)暈倒，伴心慌，頭暈，惡心，胸悶憋氣，當(dāng)初神志清楚，但乏力身軟，馬上送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥處理后以急性下壁心肌梗死轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科，又因血壓低，心率慢，病情危重于-06-23日13：45平車送入我科既往史： 胃病多年，50余年吸煙史，否定冠心病、高血壓、糖尿病史過敏史：無PE: 神志清楚，精神差，訴食欲差，二便正常生命體征： T：355 HR:42 R:26 BP:54/42mmHg 雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm,對(duì)光反

4、射靈敏第10頁/10/10?？圃u(píng)定：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心臟無震顫。叩診心界正常。竇性心律，心律齊，心音42次/分，第一心音、第二心音減弱，各瓣膜未聞及雜音。心電圖示、avF弓背向上抬高，V1-V6 ST段顯著壓低，AVB。心臟彩色多普勒檢驗(yàn)示左房偏大，肺動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣退行性改變。肌鈣蛋白：0.78ng/ml (0-0.1)第11頁/10/10 診 斷 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死 （、avF）心律失常 AVB心源性休克第12頁/10/10入科處理13：45 馬上心電監(jiān)護(hù)，HR42次/分，NBP54/42mmHg,遵醫(yī)囑腎上腺素0.02ug/kg/min泵入，面罩吸氧5

5、L/分，蒸餾水2ml/h霧化，嗎啡1mg/hr泵入13:48 中心靜脈置管，連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)，床旁心電圖13:50 急查血?dú)?，K+ 3.4mmol/L遵醫(yī)囑10%Kcl5ml/h泵入14:01 HR45次/分，NBP61/43mmHg,遵醫(yī)囑多巴胺5ug/kg/min泵入，異丙腎上腺素0.01ug/kg/min泵入，去甲腎上腺素0.1ug/kg/min泵入14:04 低分子肝素鈉 50mg iH Q12h第13頁/10/10治療標(biāo)準(zhǔn)1.心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧。2.中心靜脈置管，連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)，依據(jù)血壓及組織灌注情況調(diào)整血容量及血管活性藥品。3.適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，主動(dòng)抗感染、抑酸、化痰、抗血小板、調(diào)脂，

6、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。4.繼續(xù)完善相關(guān)輔助檢驗(yàn)，親密觀察病情改變。5.低鹽、低脂飲食，監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床休息。第14頁 護(hù)理診療？ 護(hù)理辦法？第15頁/10/10護(hù) 理 診 斷 1.疼痛 疼痛是最突出癥狀，與心肌缺血低氧相關(guān)。2.潛在并發(fā)癥 心力衰竭。3.有出血危險(xiǎn) 與低分子肝素鈉使用相關(guān)4.活動(dòng)無耐力 與急性疼痛，心肌氧供需失調(diào)相關(guān)。5.有便秘危險(xiǎn) 與擔(dān)心恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少相關(guān)。6.焦慮 、恐懼 與猛烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用相關(guān)。7.知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息起源受限相關(guān)第16頁/10/10 護(hù) 理 目 標(biāo)病人主訴疼痛程度減輕或消失。心律失常能被及時(shí)發(fā)覺和處理。能自覺防止誘發(fā)心

7、力衰竭原因，不發(fā)生心力衰竭。出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)覺或預(yù)防。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。不發(fā)生便秘。精神狀態(tài)逐步好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病信心。第17頁/10/10P1: 疼痛 疼痛是最突出癥狀，與心肌缺血低氧相關(guān)。飲食與休息：絕對(duì)臥床休息最少一周，低鹽低脂飲食。給氧：面罩吸氧，5L/min心理護(hù)理：護(hù)士給予病人心理支持，向病人講明在ICU任何病情改變都在醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能夠得到及時(shí)救治。遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，注意觀察有沒有呼吸抑制。監(jiān)測(cè)患者疼痛性質(zhì)部位連續(xù)時(shí)間及有沒有放射。第18頁/10/10P2: 潛在并發(fā)癥 心力衰竭。嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況觀察有沒有心衰癥狀，如呼吸困難

8、、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。防止引發(fā)猝死誘發(fā)原因，如飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等。第19頁/10/10P3: 有出血危險(xiǎn) 與低分子肝素鈉使用相關(guān)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血時(shí)間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有沒有牙齦及消化道出血情況注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔第20頁/10/10P4: 活動(dòng)無耐力 與急性疼痛，心肌氧供需失調(diào)相關(guān)。急性期絕對(duì)臥床休息，依據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。幫助病人生活護(hù)理。病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可坐床邊椅等，逐步增加活動(dòng)量。第21頁/10/10P5: 有便秘危險(xiǎn) 與

9、擔(dān)心恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少相關(guān)。講解保持大便通暢主要性及時(shí)增加富含纖維素蔬菜水果必要時(shí)可用緩瀉劑 便塞停，或者用開塞露或低壓鹽水灌腸第22頁/10/10P6: 知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息起源受限相關(guān)以通俗語言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床主要性 低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物講解保持情緒穩(wěn)定主要性講解保持大便通暢主要性，囑勿用力排便按時(shí)按量服藥第23頁/10/10效 果 評(píng) 價(jià) 病人主訴疼痛癥狀消失。無出血現(xiàn)象發(fā)生。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。能陳說預(yù)防便秘辦法，未發(fā)生便秘。未發(fā)生心律失?；蛐牧λソ?。病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。第24頁/10/10健 康 宣 教注意保暖，防止感冒。低鹽低脂低膽固醇高蛋白飲食。遵醫(yī)囑服藥，預(yù)防再梗塞。學(xué)會(huì)自我控制，保持良好心態(tài)。注意休息，防止勞累，合理安排運(yùn)動(dòng)如步行，少許家務(wù)等。出現(xiàn)不適，及時(shí)就醫(yī)，并定時(shí)隨訪。第25頁/10/10心肌梗死定位導(dǎo)聯(lián)？V1V3 導(dǎo)聯(lián) 前間壁V3V5 導(dǎo)聯(lián) 局限前壁V1V5 導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁、avF 導(dǎo)聯(lián) 下壁 、avL 導(dǎo)聯(lián) 高側(cè)壁V7V8 導(dǎo)聯(lián) 正后壁第26頁/10/10心絞痛與心肌梗死區(qū)分？第27頁/10/10心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，嚴(yán)寒，吸煙，情緒激動(dòng)，心動(dòng)過速，休克不顯著疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發(fā)悶、緊縮