1、百草枯農(nóng)藥中毒冠縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室目 錄簡介診斷治療護理急性百草枯中毒（acuteparaquatpoisoning）是指短時間接觸較大劑量或高濃度百草枯后出現(xiàn)的以急性肺損傷為主，伴有嚴重肝腎損傷的全身中毒性疾病，口服中毒患者多伴有消化道損傷，重癥患者多死于呼吸衰竭或多臟器功能衰竭。聯(lián)吡啶類 除草劑 機制：肺泡細胞對百草枯具有主動攝取和蓄積特性，故肺損傷為最突出表現(xiàn)。接觸土壤后迅速失活百草枯經(jīng)口攝入后在胃腸道中吸收率為5一15，主要吸收部位在小腸，大部分經(jīng)糞便排泄，吸收后0540 h內(nèi)血漿濃度達峰值，在體內(nèi)分布廣泛，幾乎可分布到各個器官，分布容積1216 Lkg。百草枯與血漿蛋白結合很少，在

2、腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟排出。腎臟是中毒開始濃度最高的器官，也是百草枯排泄的主要器官，當腎功能受損時，百草枯清除率可以下降1020倍。隨著肺組織主動攝取和富集百草枯，口服后約15 h肺中濃度達峰值，肺組織百草枯濃度為血漿濃度的1090倍。富含血液的肌肉組織中百草枯濃度也較高。肺和肌肉成為毒物儲存庫，達峰值后可緩慢釋放進人血液。20%水劑 口服致死量 約為13g 20%百草枯515ml臨床表現(xiàn)潛伏期呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)免疫系統(tǒng)肺為主要靶器官，呼吸系統(tǒng)損害的表現(xiàn)最為突出，主要有胸悶、氣短、低氧血癥、進行性呼吸困難，嚴重者13d內(nèi)可迅速出現(xiàn)肺水腫及肺炎表現(xiàn)，可因ADS、MODS致死。7d

3、后存活患者其病情變化以進行性肺滲出性炎性病變和纖維化形成、呼吸衰竭為主，21d后肺纖維化進展減慢，但仍有不少患者3周后死于肺纖維化引起的呼吸衰竭。有些患者早期可無明顯癥狀或僅有其他臟器損害表現(xiàn)，在數(shù)日后可迅速出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫及炎癥表現(xiàn)，往往預后不良。呼吸系統(tǒng)胃腸道及肝膽為主要靶器官，主要表現(xiàn)為口咽部及食管灼傷，惡心、嘔吐、腹痛，甚至出現(xiàn)嘔血、便血，個別患者出現(xiàn)食管黏膜表層剝脫癥。肝損害表現(xiàn)為轉氨酶升高及黃疸等。消化系統(tǒng)腎臟為主要靶器官，腎功損害早于肺損害，中毒數(shù)小時后即可出現(xiàn)蛋白尿及血肌酐和尿素氮升高，嚴重者出現(xiàn)急性腎衰竭，但無尿者并不多見。泌尿系統(tǒng)骨髓為非靶器官，中毒早期即可出現(xiàn)白細胞及中性

4、粒細胞增高。血小板減少可能與血液凈化有關，個別病人可出現(xiàn)急性造血功能停滯。血液系統(tǒng)甲狀腺可能為非靶器官，但部分患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退。內(nèi)分泌系統(tǒng)骨骼及肌肉為非靶器官個別患者隨診出現(xiàn)遠期股骨頭壞死，可能與激素的使用有關。運動系統(tǒng)皮膚污染可引起接觸性皮炎，甚至出現(xiàn)灼傷性損害，有不少經(jīng)皮膚接觸吸收后引起肺纖維化改變甚至致死的病例報告。眼污染百草枯后可出現(xiàn)刺激癥狀及結膜或角膜灼傷。局部表現(xiàn)接觸量大者立即脫離現(xiàn)場。皮膚污染時立即用流動清水或肥皂水沖洗15min，眼污染時立即用清水沖洗10min，口服者立即給予催吐和洗胃，然后采用“白+黑方案”進行全胃腸洗消治療，“白”即思密達，“黑”即活性炭。具體方法：

5、思密達30g溶于20%甘露醇250ml，分次服用，活性炭30g（粉劑）溶于20%甘露醇250ml，分次服用。首次劑量2h內(nèi)服完，第2天及以后分次服完即可。第3、4天甘露醇劑量減半，可加適量礦泉水稀釋。在沒有上述藥品的情況下，中毒早期現(xiàn)場給與適量泥漿水口服有助于改善預后。白黑現(xiàn)場急救一般治療口咽部及食管損傷往往在中毒23d后出現(xiàn)，早期以流質飲食為主，除非患者有口咽部、食管嚴重損傷及消化道出血，否則不建議禁食?？谇徽婢腥径喟l(fā)生在治療1周后，一旦發(fā)生可給予抗真菌藥物如制霉菌素局部治療?？谘省⑹彻軗p傷早期的胃腸營養(yǎng)及消化道損傷的處理血液灌流是清除血液中百草枯的有效治療手段。早期血液灌流可以迅速清除毒

6、物，宜在洗胃后馬上進行，6h內(nèi)完成效果較好，超過上述時限血液灌流仍可有效清除毒物。但是，由于百草枯經(jīng)胃腸道吸收快，且迅速分布到身體各組織器官，血液凈化較難減輕體內(nèi)各器官的百草枯負荷量，毒物檢測結果對血液灌流治療具有指導意義。目前尚無令人信服的臨床證據(jù)證明持續(xù)血液凈化及反復血漿置換有益。血液灌流積極開展早期血液灌流糖皮質激素是治療百草枯中毒的主要治療藥物，早期足量糖皮質激素治療首選甲潑尼龍；重癥患者可給予甲潑尼龍每日5001000mg沖擊治療，連用35d后，根據(jù)病情逐漸減量。甲潑糖皮質激素百草枯中毒可伴有肺部微循環(huán)障礙，血漿D-二聚體升高，因此積極給予抗凝治療有助于改善病情?？山o予低分子肝素50

7、00U，皮下注射，每日1次。有出血傾向者暫緩使用。還原型谷胱甘肽，劑量2.4g，靜脈滴注，每日1次，可有效對抗百草枯的過氧化損傷低分子、谷胱甘肽抗凝及抗氧化治療中毒性肺水腫和重癥中毒性肺炎是百草枯中毒的主要死亡原因，肺纖維化是晚期死亡的主要原因。因此，積極控制中毒性肺水腫、治療重癥中毒性肺炎是搶救成功的關鍵之一。糖皮質激素及抗氧化劑是治療中毒性肺水腫和中毒性肺炎的主要措施。激素、抗氧化劑控制中毒性肺水腫傳統(tǒng)的加勒比方案包括環(huán)磷酰胺、地塞米松、呋塞米、維生素B和維生素C，但是鑒于百草枯中毒可以引起嚴重的肝腎損害，而環(huán)磷酰胺作為一種烷化劑具有明顯的肝腎毒性，重癥患者并沒有因為早期使用環(huán)磷酰胺而受益

8、。目前對于百草枯中毒，特別是重度中毒是否使用環(huán)磷酰胺及何時使用尚存在不同意見。我們認為肝腎功能恢復（一般2周）后，如果仍有肺損傷，可以使用環(huán)磷酰胺800mg，加入生理鹽水中靜脈滴注1次，1個月后根據(jù)肺CT情況決定是否重復使用。環(huán)磷酰胺防治晚期肺纖維化，合理使用環(huán)磷酰胺百草枯中毒吸氧可促進氧自由基形成，加重百草枯引起的肺損傷，原則上不予吸氧。但對于血氣分析氧分壓40mmHg或血氧飽和度70%的呼吸衰竭患者，應該積極給與吸氧，可采用鼻導管、面罩等給氧方式。吸氧不能改善癥狀時可考慮機械通氣治療，包括無創(chuàng)通氣及有創(chuàng)通氣輔助呼吸。臨床上需要機械通氣治療的患者多預后不良。氧療合理氧療及機械通氣治療積極給予

9、保肝、利膽治療，重視膽汁淤積性黃疸治療；積極給予保護腎功能治療，給予輸液、利尿改善循環(huán)等綜合治療。百草枯中毒往往出現(xiàn)嚴重的低鉀血癥，應積極給予補鉀治療，可采用口服與靜脈滴注相結合的方式。對于其他電解質紊亂及酸堿平衡失調也應積極對癥處理。電解質紊亂治療肝腎損害及黃疸糾正電解質紊亂，維持酸堿平衡護理診斷、措施、評價PIo感染與PQ腐蝕粘膜導致破損有關嚴格無菌操作，做好各導管的護理，遵醫(yī)囑按時使用抗生素，并密切觀察藥物療效；密切監(jiān)測體溫，體溫過高給予物理降溫；定時翻身、拍背，振動排痰，促進痰液排出；每天兩次口腔護理，做好各項基礎護理；預期目標：患者感染得到控制，護理診斷、措施、評價PIo疼痛與口腔黏

10、膜糜爛有關做好口腔護理，同時觀察口腔黏膜情況，有無感染及出血進食后應鼓勵患者進餐，若因口咽疼痛不能進食者，可給予靜脈營養(yǎng)，以減輕疼痛，保證能量的攝入；給予心理護理，幫助其轉移注意力，以減輕對疼痛的敏感。預期目標：減輕疼痛，使之不影響日常生活護理診斷、措施、評價PIo并發(fā)癥-MODS與中毒引起 有關密切觀察患者的生命體征和尿量，準確記錄24小時出入量，及時準確采集標本，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并及時處理；遵醫(yī)囑按時補液，并觀察藥物療效和副作用，避免使用對肝臟有損害的藥物，監(jiān)測肝腎功能、電解質、血氣分析等情況，并隨時調整治療方案；嚴密觀察患者有無黃疸、肝區(qū)疼痛、腹脹等情況，觀察尿量及性狀、顏色等行血

11、液灌流及CRRT,必要時行血漿置換。預期目標：患者各器官功能良好，未發(fā)生MODS護理診斷、措施、評價PIo消化道損傷與百草枯的腐蝕性有關密切觀察口腔黏膜、腹部情況、大便顏色和次數(shù)、量等，及時了解有無消化道出血，遵醫(yī)囑給予護胃藥物。保持口腔清潔，每天2次口腔護理。預期目標：患者無消化道損傷，黏膜完好護理診斷、措施、評價PIo有營養(yǎng)不良的危險-與進食減少、消 化道粘膜損傷、血液透析有關密切觀察患者的意識和生命體征變化，鼓勵其少量多次進食，必要時靜脈營養(yǎng)。遵醫(yī)囑補液，補充足夠的水、電解質，觀察補液的療效，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。及時準確記錄出入量，監(jiān)測尿量和尿比重，為補液提供有效依據(jù)；觀察患者的黏膜情況和皮