1、急診抗感染問(wèn)題 Whats the most important ?有關(guān)(yugun)指南建議首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科第一頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議急診患者死亡(swng)病因分析呼吸/創(chuàng)傷(外科(wik)疾病分列急診死亡病因的第二和第三位1一項(xiàng)回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中(qzhng)包括29637例急診病例及507例急診死亡病例唐銳先等。中國(guó)急救醫(yī)學(xué)。2007年第10期第901頁(yè)-904頁(yè)。呼吸創(chuàng)傷(外科)循環(huán)消化中毒猝死自殺死因不祥及其他絕大多數(shù)死于感染第二頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議呼吸道感

2、染(gnrn)是急診科常見(jiàn)的感染(gnrn)類(lèi)型國(guó)外學(xué)者研究表明：75的社區(qū)獲得(hud)性肺炎(CAP)在急診科進(jìn)行初始診斷和治療1薛曉艷。中華急診醫(yī)學(xué)雜志。2006年第12期第1118頁(yè)-1121頁(yè)唐銳先等。中國(guó)急救(jji)醫(yī)學(xué)。2007年第10期第901頁(yè)-904頁(yè)(N=29637)急診就診患者數(shù)(人)一項(xiàng)回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例2003年2005年2004年2006年我國(guó)每年因呼吸道感染到急診科就診的患者人數(shù)逐年增加2第三頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議感染(gn

3、rn)-炎癥-膿毒癥比較普遍的定義1991 年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)危重病學(xué)會(huì)公布了對(duì)SIRS 和膿毒癥等概念的定義如下:1 、全身炎癥反應(yīng)綜合癥: 符合以下2 個(gè)或以上條件, 體溫 38 或 90 次/ min) , 呼吸頻率(pnl) 20 次/ min , 或PaCO2 12 109/L , 或10% 。2 、膿毒癥: 感染所致的SIRS 。3 、嚴(yán)重膿毒癥: 膿毒癥并伴有器官低灌注。4 、感染性休克: 嚴(yán)重膿毒癥并伴有低血壓(收縮壓 90mmHg) 或比基礎(chǔ)值降低40mmHg。第四頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議2008嚴(yán)重(ynzhng)膿毒癥和感染性休克治療指南有關(guān)概念

4、和定義膿毒癥定義為感染和感染引起的全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥定義為合并器官功能不全和組織低灌注的膿毒癥。各個(gè)有關(guān)嚴(yán)重膿毒癥的研究對(duì)功能不全的界定有所不同。膿毒癥所致的低血壓定義為除外其他(qt)原因所致的血壓下降時(shí)，收縮壓（SBP）90mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）70mmHg或SBP下降40mmHg或比正常值下降2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。膿毒癥休克（感染性休克）定義為液體復(fù)蘇不能糾正的持續(xù)低血壓。膿毒癥所致組織低灌注定義為膿毒癥休克、高乳酸血癥或少尿。 第五頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議早期(zoq)目標(biāo)治療 一旦臨床診斷嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：對(duì)低血壓或血乳酸

5、濃度4mmol/L的患者立即進(jìn)行復(fù)蘇；不要延遲到進(jìn)入ICU以后中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg在機(jī)械通氣或持續(xù)(chx)的通氣順應(yīng)性下降時(shí)推薦CVP達(dá)更高目標(biāo)值-12-15mmHg 平均動(dòng)脈壓65mmHg;尿量0.5ml/kgh;中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度(ScVO2或SVO2)0.70；混合靜脈血氧飽和度0.65第六頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議早期目標(biāo)(mbio)治療若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)到(d do)8-12mmHg，而ScVO2或SVO2 仍未達(dá)標(biāo)：輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上;（和/或）輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20g/kg.min) 以達(dá)到上述復(fù)蘇

6、目標(biāo) (2,C)第七頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議早期目標(biāo)(mbio)治療第八頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議Early Goal-Directed Therapy for Septic Shock隨機(jī)化，非盲法臨床對(duì)照試驗(yàn)；早期目標(biāo)治療（EGT）與傳統(tǒng)治療方法（ traditional）對(duì)比； 感染性休克，對(duì)液體治療無(wú)反應(yīng)(fnyng)（20mL/kg crystalloids）或血乳酸 4 mmol/LStandardCVP 8-12 mm HgVasopressors for SBP 90 mm HgMaintain UOP 0.5 mL/kg/hrMAP 65

7、 mm HgGoal-directedAbove, plusPatients monitored with CVP and SVO2 If SVO2 70%RBCs until Hct 30%If SVO2 still 70%, add dobutamine to dose of 20 g/kg/minRivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.第九頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議EGT Pts Received More Fluids, RBCs and DobutamineRivers E, et al. N Engl J Me

8、d 2001;345:1368-77.PressorsFluids in mLFirst 6 hours0100060002000300040005000Patients Receiving Treatment (%)第十頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議Early Goal-Directed Therapy for Septic Shock EGT* in patients with severe sepsis produced the following:42% in relative risk of in-hospital and 28-day mortality (P=0.0

9、09, P=0.01)33% in relative risk of death at 60 days (P=0.03)NNT to prevent 1 event (death) = 6-8*Aggressive resuscitation begun in emergency department.Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.Mortality (%) 第十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議病源(bn yun)學(xué)診斷在不明顯延誤抗生素治療前提下，在使用抗生素前獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本（1,C）獲取兩個(gè)或兩個(gè)以上的血標(biāo)本

10、，一個(gè)或一個(gè)以上經(jīng)皮穿刺的血標(biāo)本，各留置超過(guò)48h的血管內(nèi)置管處的一個(gè)血標(biāo)本臨床提示的其他部位的標(biāo)本保證安全的情況(qngkung)下，盡早行影像學(xué)檢查明確感染灶（1,C）第十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議病原學(xué)診斷檢查方法的選擇(xunz)(CAP指南)門(mén)診患者可以不進(jìn)行病原學(xué)檢查;住院患者根據(jù)臨床特點(diǎn)(tdin)可有選擇的進(jìn)行檢查;項(xiàng)目包括治療前血培養(yǎng)、痰涂片和痰培養(yǎng)、軍團(tuán)菌尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原等檢測(cè);重癥肺炎患者至少要進(jìn)行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、軍團(tuán)菌尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè);氣管插管患者應(yīng)行氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)。第十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議抗生素治療(

11、zhlio)一旦確診為嚴(yán)重膿毒癥（1D）或膿毒癥休克（1B），在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療廣譜抗生素：一種或多種對(duì)可疑細(xì)菌/真菌病原體有效(yuxio)、能很好滲透至預(yù)測(cè)感染部位（1B）每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以達(dá)到理想治療效果，防止細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，減少毒性及降低成本（1C）對(duì)假單胞菌屬感染者考慮聯(lián)合治療（2D）對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥者考慮經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療（2D）聯(lián)合治療不超過(guò)3-5天，根據(jù)敏感性再延長(zhǎng)（2D）療程一般為7-10天；但對(duì)治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷者，可適當(dāng)延長(zhǎng)（1D）如為非感染性因素致病，停止抗生素治療（1D）第十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議感染

12、(gnrn)源的鑒定與控制 對(duì)特殊解剖部位的感染應(yīng)該盡快做出診斷（1C）；并在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)完成（1D） 正式評(píng)估患者的感染灶，以采取控制感染源的措施（如：膿腫引流術(shù)和組織清創(chuàng)術(shù)等）（1C） 在早期復(fù)蘇成功后盡快實(shí)施控制感染源的措施（1C）（感染性胰腺壞死除外，外科干預(yù)最好暫緩）（2B） 采取最有效、生理?yè)p傷(snshng)最小的感染源控制措施（1D） 移除有潛在感染可能性的血管內(nèi)器具（1C）第十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議液體(yt)治療 用膠體液或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B） CVP至少達(dá)到8 mmHg（機(jī)械通氣患者需達(dá)到12 mmHg）（1C） 采用液體沖擊療法改善血流動(dòng)力

13、學(xué)（1D） 開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300500ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注，須給予更快更大劑量的液體治療（1D） 在只有心臟(xnzng)充盈壓增加而血流動(dòng)力學(xué)無(wú)改善時(shí)，應(yīng)降低補(bǔ)液速度（1D）第十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議升壓(shn y)藥的應(yīng)用 維持MAP65mmHg（1C） 首選去甲腎上腺素或多巴胺經(jīng)中心靜脈給藥升壓（1C） 腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素不是(b shi)膿毒癥休克的首選升壓藥（2C）。0.03U/ml的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素效果等同 如去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，腎上腺素可作為膿毒癥休克

14、首選升壓藥（2B） 不使用小劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物（1A） 如果條件允許，盡快為需要升壓者建立動(dòng)脈通路（1D）第十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議正性肌力(j l)藥 心臟充盈壓升高而心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí)，靜脈滴注(jn mi d zh)多巴酚丁胺（1C） 不要將心指數(shù)提升至超高水平（1B）第十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用(yngyng) 液體復(fù)蘇(f s)和升壓藥療效差的成人膿毒癥休克可靜脈給予氫化可的松（2C） 對(duì)須接受糖皮質(zhì)激素治療的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗(yàn)（2B） 氫化可的松優(yōu)先于地塞米松（2B）

15、如氫化可的松的替代制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性，可加用氟可的松（每日口服50g）。如已用氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C） 每日劑量300mg氫化可的松當(dāng)量（1A） 對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者，不使用激素，除非有因內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療的需要（1D）第十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議血液制品的應(yīng)用(yngyng) 血紅蛋白(xuhng dnbi)7.0/dL（70/L）時(shí)輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白(xuhng dnbi)維持在7.09.0/dL（7090/L）(1B)。在某些情況下如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒，血紅蛋白(xuhng dnbi)應(yīng)達(dá)更高值

16、 不使用促紅細(xì)胞生成素治療膿毒癥所致貧血，但有其它可接受原因時(shí)可以使用（1B） 不使用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常，除非有臨床出血或準(zhǔn)備進(jìn)行有創(chuàng)操作（2D） 不使用抗凝血酶治療（1B） 以下情況時(shí)考慮輸注血小板血小板計(jì)數(shù)5000/3(5109/L)時(shí)，無(wú)論是否有出血血小板計(jì)數(shù)在500030000/3(530109/L)，且有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)當(dāng)需要手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)，血小板數(shù)應(yīng)稍高至5000/3(50109/L)（2D）第二十頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議感染所致急性肺損傷(snshng)(ALI)和(或)ARDS的機(jī)械通氣 將ALI/ ARDS患者機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為6l/預(yù)測(cè)體重

17、(1B) 將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為30cmH2O，在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性（1C） 為降低平臺(tái)壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸(tn sun)血癥（1C） 設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷（1C） 對(duì)使用高吸氧含量（FiO2）和平臺(tái)壓的ARDS患者，可能引起肺損傷，如改變體位無(wú)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn)，可采取俯臥位（2C） 如無(wú)禁忌，機(jī)械通氣患者應(yīng)保持半臥位（床頭抬高） ，床頭抬高3045 (1B)第二十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議感染(gnrn)所致急性肺損傷(ALI)和(或)ARDS的機(jī)械通氣 對(duì)于少數(shù)僅有輕度型呼吸衰竭的ALI/ARDS患者可使用無(wú)創(chuàng)通氣?；颊咝?/p>

18、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較安靜且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)（2B） 制定一套適當(dāng)?shù)某窓C(jī)計(jì)劃，并且應(yīng)常規(guī)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估患者通氣能力（1A） 選擇較低的壓力支持和5cmH2O持續(xù)呼吸道正壓或管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn) 在自主呼吸試驗(yàn)前患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：可喚醒；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 (不用升壓藥)；無(wú)新的潛在的嚴(yán)重疾患；只需要低通氣量和低PEEP；面罩或鼻導(dǎo)管給氧就可滿(mǎn)足(mnz)吸氧濃度 對(duì)ALI/ARDS患者，不常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（1A） 對(duì)明確ALI但無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者，推薦保守補(bǔ)液策略（1C）第二十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議控制(kngzh)血糖 對(duì)進(jìn)入ICU后

19、病情初步穩(wěn)定的嚴(yán)重膿毒癥患者，靜脈使用胰島素控制血糖（1B） 用有效方案調(diào)整胰島素劑量，控制血糖4 mmol/L(36mg/dl):給予初始液體復(fù)蘇 晶體液 20 ml/kg (或相應(yīng)當(dāng)量的膠體液)對(duì)初始液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的低血壓，用升壓藥維持平均動(dòng)脈壓 (MAP) 65 mm Hg如果診斷感染性休克和/或血乳酸 4 mmol/L：達(dá)到中心靜脈壓 (CVP) 8 mm Hg達(dá)到中心靜脈血氧飽和度(ScvO2) 70%（或者混合靜脈血氧飽和度 (SvO2)達(dá)到 65% .第三十頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議膿毒癥的集束(j sh)化處理Sepsis Management Bundle對(duì)

20、于感染性休克，使用低劑量腎上腺皮質(zhì)激素控制(kngzh)血糖，使之達(dá)到或高于正常低限；但應(yīng)150mg/dl(8.3 mmol/L)機(jī)械通氣患者，保持吸氣平臺(tái)壓30cmH2O 第三十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議PAC-Guided Treatment Protocol第三十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議降低(jingd)膿毒癥病死率的證據(jù)激活的蛋白C 31% vs 25% (-6%)Bernard et al. NEJM 2001; 344: 699-709早期目標(biāo)(mbio)治療 47% vs 30% (-17%)River et al. NEJM 2001;

21、 345: 1368-73氫化可的松 63% vs 53% (-10%)Annane et al. JAMA 2002; 288: 862-871適當(dāng)?shù)目股刂委?63% vs 31% (-32%)Valles J et al. Chest 2003; 123: 1615-1624第三十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議CAP治療(zhlio)地點(diǎn)的選擇主要根據(jù)CAP嚴(yán)重程度決定治療地點(diǎn)急診就診的CAP多數(shù)較嚴(yán)重，尤其老年患者；有相當(dāng)比例的CAP患者在入院2448 h后需要轉(zhuǎn)入ICU治療,與直接進(jìn)入ICU的患者相比,這部分患者的病死率更高；采用CAP預(yù)后評(píng)估指標(biāo)可幫助確定患者是否(

22、sh fu)需要住院或ICU,如PSI評(píng)分或CURB-65分級(jí)。CURB-65評(píng)分01分者門(mén)診治療, 2分者應(yīng)住院治療, 35分者常需ICU治療。PSI分級(jí): 級(jí)者門(mén)診治療, 級(jí)可留觀或短期住院, 級(jí)者住院治療;患者服藥能力欠缺、無(wú)門(mén)診治療條件者需住院治療。第三十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議直接進(jìn)入ICU治療的標(biāo)準(zhǔn)符合下列(xili)1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn):膿毒性休克需使用血管加壓藥者、急性呼吸衰竭需氣管插管機(jī)械通氣者;次要標(biāo)準(zhǔn): R30次/min、氧合指數(shù)250、多肺葉(fiy)受累、昏迷、氮質(zhì)血癥(BNU20 mmol/L) 、白細(xì)胞減少(WBC4109/L)

23、 、血小板減少(PLT100109/L) 、深部體溫36、低血壓需液體復(fù)蘇。第三十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議急診ICU老年(lonin)患者的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于評(píng)估危重癥、ICU感染患者等的預(yù)后是一個(gè)簡(jiǎn)單而有效(yuxio)的預(yù)測(cè)指標(biāo)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE)對(duì)急診ICU老年下呼吸道感染患者的預(yù)后評(píng)估有價(jià)值兩組患者各項(xiàng)均值的比較(s)組別年齡(歲)SIRS評(píng)分(分)APACHE(分)死亡組(n=36)77.946.762.830.6538.0812.07存活組(n=65)71.7110.021.850.8927.5011.36P

24、值0.0010.0000.000李俊芬等.中國(guó)急救(jji)醫(yī)學(xué).2007;27(7)599-600第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議Curb-65 評(píng)分(png fn)臨床項(xiàng)目積分意識(shí)模糊1尿素氮7mmol/L1呼吸頻率30次/分1 收縮壓 90 mmHg或舒張壓 60 mmHg1年齡651總分5死亡率00.7%13.2%213.0%317.0%441.5% 557.0%第三十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)CPIS評(píng)分項(xiàng)目0分1分2分(或+ 1分)體溫( )36.538.438.5 - 38.939.0 或36.0外周血白細(xì)胞( /mm3

25、 )4000110001100011000且晚幼粒細(xì)胞50%氣道分泌物無(wú)痰非膿性分泌物膿性分泌物氧合指數(shù)( PaO2 /FiO2)240 或ARDS成立240 且ARDS診斷不成立胸部X線無(wú)浸潤(rùn)彌漫(散在)局部浸潤(rùn)微生物學(xué)培養(yǎng)致病菌極少或少量生長(zhǎng)或無(wú)生長(zhǎng)培養(yǎng)致病菌中到多量生長(zhǎng)革蘭染色與培養(yǎng)結(jié)果相同(+1分)第三十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議組織(zzh)氧合指標(biāo)參數(shù) 公式 正常值CaO2 13.4（HbSaO2)+(0.003PaCO2) 1.97ml/100mlDO2 Q1.34Hb SaO2 10 520-570ml/min.m2VO2 Q1.34Hb( SaO2-SvO

26、2 ) 110-160ml/min.m2O2ER VO2/ DO2 =( SaO2-SvO2 ) / SaO2100% 20%-30% DO2動(dòng)脈血氧輸送量 ； VO2氧消耗量； O2ER 氧攝取比率 SvO2 為混合靜脈血氧飽和度； SaO2動(dòng)脈血氧飽和度； Q 心排血量 第三十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議CAP初始治療(zhlio)后評(píng)價(jià)初始治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)；有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀(zhngzhung)改善；白細(xì)胞恢復(fù)和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲；凡癥狀明顯改善，不一定考慮病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療；癥狀顯著改善后，

27、可改用同類(lèi)或抗菌普相近或?qū)Σ≡舾械目诜苿?；第四十?yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議CAP初始治療(zhlio)后評(píng)價(jià)72小時(shí)后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見(jiàn)病因和處理如下(rxi)：1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物并重復(fù)病原學(xué)檢查。2）特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)的檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。3）出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)

28、，進(jìn)行相應(yīng)的處理。4）CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。第四十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(zhnn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)病原學(xué)診斷方法的選擇：(1)門(mén)診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效(wxio)時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。(2)住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。(3)侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1

29、次以上仍無(wú)效時(shí)；懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)；免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)；需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者。 第四十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議社區(qū)獲得性肺炎診斷(zhndun)和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上(yshng)條件并存時(shí)，建議住院治療；(1)年齡(ninlng)65歲(2)基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿??；3）慢性心、腎功能不全；4）惡性實(shí)體腫瘤或血液病5）艾滋病(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7）近1年內(nèi)曾因

30、CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植術(shù)后；11）慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；12）長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。(3)異常體征：呼吸頻率30次/min；脈搏120次/min；動(dòng)脈收縮壓90mmHg(1mmHg0.133kPa)；體溫40或20109/L或4109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L；呼吸空氣時(shí)Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血紅蛋白90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)30%；血漿白蛋白25g/L；有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(P

31、T)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)、血小板減少； X線胸片顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或胸腔積液。第四十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(zhnn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議(jiny)收住ICU治療：(1)意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行機(jī)械通氣治療。(4)動(dòng)脈收縮壓90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%。(

32、7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 第四十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議社區(qū)(sh q)獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)因素(yn s)與初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議特定細(xì)菌危險(xiǎn)因素耐藥肺炎鏈球菌年齡10mg/d)；過(guò)去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用7d；營(yíng)養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L第四十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療(zhlio)指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)某些特定狀態(tài)(zhungti)下CAP患者易感染的病原體 狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎

33、鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥(niǎo)類(lèi)鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌第四十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議不同(b tn)人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性

34、治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(lèi)(青霉素、阿莫西林等)；（2）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類(lèi)（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2）內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（3）呼吸喹諾酮類(lèi)需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感

35、染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)；（3）靜脈注射內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2） 靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)；（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑

36、（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)病原體銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)；（2）有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(lèi)；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)第四十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議幾點(diǎn)說(shuō)明(shumng)和注意事項(xiàng)： (1)對(duì)既往健康的輕癥且胃腸功能正常者應(yīng)盡量推薦(tujin

37、)用生物利用度良好的口服藥物治療。(2)我國(guó)成人CAP致病肺鏈對(duì)青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L)耐藥肺鏈肺炎仍可選青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬(wàn)U靜脈滴注，1次/46h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類(lèi)或萬(wàn)古霉素。(3)我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，但對(duì)非典型致病原仍有良好療效。(4)支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。有人提倡聯(lián)合喹

38、諾酮類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，據(jù)認(rèn)為此類(lèi)藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類(lèi)。(6)懷疑感染流感病毒者一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，對(duì)有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間0.0547例老年SCAP患者經(jīng)含有Etimicin的聯(lián)合方案化療后，除2例患者血尿素氮、1例患者血肌酐一過(guò)性略有升高外，其余患者Scr，BUN都有不同程度的下降(xijing)，Ccr升高，但治療前后沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異入選患者：年齡60 89歲；應(yīng)用含Etim

39、icin的聯(lián)合化療方案治療；肌酐清除率(Ccr)大于15ml/min并小于90ml/min；生存期3天項(xiàng)目例數(shù)（例）治療前治療后SCr471.20.3 1.10.2 BUN4717.78.0 15.07.3 CCr474414 4613 第五十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議三代頭孢菌素聯(lián)合(linh)硫酸依替米星治療老年重癥社區(qū)獲得肺炎的臨床觀察研究對(duì)象：89例肺部感染患者，臨床確診為老年重癥CAP。其中男 61 例，女28 例，平均年齡74.89 7.64歲（60-89歲），CAP危險(xiǎn)(wixin)分層III,IV,V級(jí)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。第五十五頁(yè)，

40、共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議三代頭孢菌素聯(lián)合硫酸依替米星治療老年重癥社區(qū)獲得肺炎的臨床(ln chun)觀察排除標(biāo)準(zhǔn)：院內(nèi)感染相關(guān)性肺炎(HAP)及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP); 年齡小于60歲或高于90歲；嚴(yán)重肝腎(n shn)功能不全；開(kāi)始本輪治療時(shí)生命體征不穩(wěn)定（處于某種疾病終末期）；住院治療時(shí)間少于5天；因各種原因所致治療中斷。第五十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。急診抗感染問(wèn)題及有關(guān)指南建議三代頭孢菌素聯(lián)合硫酸依替米星治療老年重癥社區(qū)獲得肺炎的臨床(ln chun)觀察治療方法(fngf)：觀察組：三代頭孢標(biāo)準(zhǔn)劑量抗炎(頭孢哌酮/舒巴坦鈉或頭孢他啶或頭孢曲松鈉)聯(lián)合硫酸依替米星（愛(ài)大）300mg，靜脈點(diǎn)滴，每日一次。對(duì)照組：三代