1、第一單元A篇預防保健與整體醫(yī)療預防保健預防保健指的是某種生活方式和醫(yī)療保?。ɡ缂膊?篩查）的實施，其冃的在于延長健康的狀態(tài)和避免某一特定 常見病的發(fā)生（如心臟病，癌癥，和由于谷蛋門和英他飲食 敏感引起的免疫系統(tǒng)疾?。?。我認為更多的精力和衛(wèi)生保健 資金應該用于預防疾病，這樣來治療疾病所需資金會相應 減少（由于疾病減少）。這種方法同樣適用于篩查某一特定疾病。這就是我用 谷蛋白敏感性作一例子的理山。現(xiàn)在我們擁冇技術(shù)在兒童的 生長過緩之詢，在不可逆的骨質(zhì)疏松癥發(fā)生之詢，在其它自 身免疫疾病產(chǎn)生之詢，在淋巴瘤和其他癌癥發(fā)生之前，應用 科學技術(shù)在早期來測試其對谷蛋白的免疫反應。我認為對可 測出的谷蛋白敏

2、感和（或）腸功能杲常不應該置Z不理，我 堅持對小腸的傷害情況應該飲食調(diào)節(jié)之前述行活組織檢杳。 多年來病理學家已知道組織損害常伴有功能損傷。恰恰是功 能損傷而不是紐織損害應當引起重視。谷蛋門敏感進行飲食 調(diào)節(jié)只是在人生中為了達到最佳健康而實施的保健措施的 一個方而。其它更為重要的方面包括其它保健干預措施，比 如避免吸煙、防止過量飲酒、不使用毒品，鍛煉身體，健康 營養(yǎng)攝入，以及良好口腔衛(wèi)生。詳情，請見下文“健康和營 養(yǎng)十步曲”。整體醫(yī)療整體醫(yī)療觀或整體醫(yī)療，雖然冇時易混同于一種可供 選擇的醫(yī)療實踐，但實際指的是人的全面幣體健康的保持（包括生理,情感，心理和精神）,而不僅僅指健康或身體 系統(tǒng)的某個方

3、而。例如，作為胃腸道疾病專家，人們通常只 咨詢胃腸類疾病的相關(guān)問題。僅關(guān)注腸道疾病的癥狀并進行 藥物治療是典型的傳統(tǒng)醫(yī)療法。但是，我更支持整體醫(yī)療方 法。眾所周知,情感因素、飲食因素、壓力和體育活動（如 過度運動）都會極人影響腸功能。為了取得胃腸疾病治療或 任何其它身體系統(tǒng)疾病治療的最長期效的成功，以上所有這 些方面都應重視。因此，對有癥狀或無癥狀的個人最好的醫(yī) 療服務就是提供一種針對整個人（因而被稱為“整體”）的 評估和治療的方法來保持具健康，而決非僅針對某一特定部 位。我的“健康和營養(yǎng)十步曲”就體現(xiàn)了我的整體頁療觀。 “健康和營養(yǎng)十步曲”攝入品種廣泛富于營養(yǎng)，能量適當，益于吸收和健 康的食

4、品；充足睡眠，遵循最適合你的有規(guī)律的生物鐘（夜間 睡眠至少8小時，日出前起床最佳）；毎天進行體育鍛煉，最好在戶外陽光下；每天用非藥物減輕壓力方式（尤其通過鍛煉、沉思、 祈禱，以有可能避免壓力）；不吸煙，不飲酒，及具它可以改變情緒的物質(zhì)；采用各種方法保持I腔清潔（經(jīng)常刷牙并用牙線清 潔牙齒）；如果可能，盡量避免接觸食物、水和空氣中的毒素;想辦法玩，大笑、以愉快感恩積極的心態(tài)面對自己 的人生；幫助他人，已所不欲，勿施與人；在生活中力求平靜、安寧、謙遜、簡樸與愛。樂觀人生態(tài)度與希望對慢性病的重要性另一種我竭力支持的整體觀念是樂觀人生態(tài)度和希 望，其重耍性不僅體現(xiàn)在保持健康，而且在應対和克服慢性 疾病

5、方而更重要。沒冇人愿意受罪，大多數(shù)人渴望1山和幸福。任何疾 病或身體不適都會妨礙這些追求，至少在短時期內(nèi)如此。在 大多數(shù)患病的情況卜都期望迅速并徹底康復會使我們帶來 希望并會減輕我們的病苦。我們不會因為冬天感冒引起的乏 力和鼻塞癥狀血感到絕望無助，也或壓抑，因為我們知道4 到14天Z后就會康復。然而，如果得了慢性病，人們常會 因為失去健康和止常的生理機能而感到悲傷和沮喪。除了診 斷和治療的困難之外，絕望也不可避免。這么感覺很止常， 因為這么同時發(fā)生的，可預感的，實實在在的一系列問題令 人根本不可能在冇任何希望而言。反過來也會加劇慢性致殘 疾病患者沮喪和孤立的感覺。現(xiàn)在想一下你接觸過的殘疾或慢性

6、病患者，他（她） 盡管有著明顯的身體缺陷或無法治愈的甚至致命的疾病，因 擁有積極人生態(tài)度而樂觀向上。這怎么町能？幾周前，一位 女士因腸道問題給我打電話。當時在電話里聽起來她很著 急，好像更多的是山于她擔心她所在地區(qū)的醫(yī)生不知道如何 診斷她的病，而不是山于她本身的癥狀。結(jié)果她患冇卵巢癌。 不到三周她才被診斷患有此病。我昨天與她交談時，她很樂 觀和堅定。她對接受的醫(yī)療服務質(zhì)量和診斷迅速表達了感 激。盡管需要化療（己經(jīng)進行了一個療程），她仍顯示出積 極向上，勇于戰(zhàn)勝疾病的精神。對診斷結(jié)果她沒有表示遺憾 和傷感。這樣的人就有止向思維、信任、信心和希望的力暈。 這種人生態(tài)度所表達的粘:神町以也應該被其它

7、任何慢性疾 病患者學習與發(fā)揚。它們是天然的抗抑郁劑和鎮(zhèn)泄劑，具有 輔助藥物治療身體疾病的作用。端正你的人生態(tài)度和找到自 己在這個世界上的位置（有些人說在宇宙中的）是保持精神 健康的重耍部分。多數(shù)人通過有組織的宗教信仰來追求這 H標。然而，宗教信仰只是獲取精神健康的一種工具而已。 精神并不等同于宗教信仰。精神健康，與生理健康、情緒、 和心理健康一起被看作共同支撐凳子的四條腿。而你坐在凳 子Z上。當牛理健康這條腿被鋸短、削弱或挪走的時候，穩(wěn) 定的四條腿的凳子就變成了不牢固的三條腿的凳子。為了你 仍坐在凳子之上，剩下的三條腿（意志、情緒和精神）必須 加固。再失去任何一條腿，就會使健康從凳子上摔卜來。

8、（坐 在凳子上這個類比并不局限于胃腸疾?。?。請你把不舒適（疾病）這個過程調(diào)整到舒服的過程。即 使起初你覺得有點假，但還是請以積極的態(tài)度左思考并大聲 地說出來吧。積極的思考會使你更有信任感，信任使你更容 易有信心。以此類推，很快你就會恢復希望。至少你會更容 易容忍和接受身體的不適。而更多的情況是，你的身體會更 容易康復，不論是自然的還是由于治療的作用。沉思，在熙 熙攘攘的生活屮以沉默的方式，配合緩慢而有節(jié)奏的呼吸以 及開闊的起伏的思緒將有助于這一過程。即使每天只做5分 鐘，也會對身體產(chǎn)生有益的影響，使心態(tài)平和并可能預防那 些因緊張引起的疾病。這樣你做的越多，你的感覺越好。找 到你有信心的事或人。

9、也許并非偶然，每-種文明形成初期 都冇其膜拜的偶象，換言Z,即冇其信仰。最后，當你感覺 足夠強人(生理上，粘神上，心理上和/或情緒上)，請幫助 他人。當別人需要時，你幫助他人，你就不會對口己的境遇 感到沮喪和遺憾。這樣做可以相互傳染的，也確實冇效！ 第二單元A篇骨質(zhì)疏松與骨骼的危險因素骨質(zhì)疏松可能兒十年也沒有任何癥狀。因為除非骨折, 它不會引起任何癥狀。有些骨質(zhì)疏松性骨折數(shù)年后才能診斷 出來。Wilt,只有發(fā)生帶來痛苦的骨折時，患者才能意識到 自己的骨質(zhì)疏松。而骨質(zhì)疏松癥狀和骨折部位有關(guān)。脊椎骨折可引起嚴重的帶狀疼病，疼痛從麻背擴散到身 體的兩側(cè)。兒年時間，反復的脊椎骨折可引起身高變矮，脊 椎

10、彎曲和后背下端長期疼痛。脊椎彎曲使得患者出現(xiàn)駝背現(xiàn) 象，通常稱為羅鍋”。H常生活中發(fā)生的骨折叫做壓迫性骨折。例如：有些骨 質(zhì)毓松患者走路或下臺階時，腳部會出現(xiàn)壓迫性骨折。跌倒時通常發(fā)生腕部骨折。如杲患有骨質(zhì)疏松，非常輕 微的磕碰都能造成慨部骨折。山于骨骼的質(zhì)雖較差，即使行 外科手術(shù)治療，髏部骨折也很難治愈。根據(jù)國際骨質(zhì)疏松基金會今天在世界骨質(zhì)疏松日公布 的報告披露，如果吸煙，每天飲酒兩杯以上，不鍛煉身體或 飲食不佳，晚年就會患骨質(zhì)疏松。國際骨質(zhì)疏松基金會主席Daniel Navid在迪拜召開的 記者招待會上說：“預計到2050年，因骨質(zhì)疏松造成的轆部 骨折發(fā)生率，男性將增至310%,女性將增至

11、240%。骨質(zhì)疏 松導致的骨折通常意味著疼病，功能喪失，嚴重病例會導致 死亡。”“戰(zhàn)勝骨折”報告作者及國際骨質(zhì)疏松基金會成員 Cyrus Cooper教授說：“世界范圍內(nèi),骨質(zhì)疏松發(fā)病率正以 流行病的發(fā)病增長50歲以上，有1/3的女性和1/5的男 性患骨質(zhì)疏松性骨折。但是，如果人們年輕時就認識到骨質(zhì) 疏松的危害并采取適當措施，將對晚年時期的骨骼健康有著 巨大的積極影響?！眹H骨質(zhì)疏松基金會敦促人們接受國際骨質(zhì)疏松基金 會一分鐘骨質(zhì)疏松危險因素檢査。此外，采取對骨骼有益的 生活方式，如營養(yǎng)飲食，定期鍛煉，不吸煙，不酗酒，這些 都會有助于形成健壯的骨骼，防止骨折。危險I次1素主要分為兩大類：可修正

12、的和不可修正的危險 因素。盡管我們無法控制危險因素,如年齡,性別，家族史, 但還是有些能減輕其影響的辦法。可修正的危險因素町修止的危險因素主耍源于不健康的飲食或生活方式 的選擇，包括營養(yǎng)不良，少高體重比偏低，飲食失調(diào)，喝酒, 吸煙和缺乏鍛煉。這些危險因素大部分直接影響骨骼健康， 導致骨密度降低。(BMD)喝酒歐洲，北美洲及澳大利亞的研究表明，無論男性還是女 性，每天飲酒雖超過兩杯會就加大骨質(zhì)疏松和髓關(guān)節(jié)骨折的 危險。吸煙吸煙同樣增加人的骨折危險。國際研究已經(jīng)表明，吸煙 使腕關(guān)節(jié)骨折的危險増加1.5倍。在瑞典進行的研究表明， 18到20歲的男性吸煙者，其骨密度降低。這項研究結(jié)果尤 其令人擔憂。因

13、為它表明，年輕人吸煙可以降低骨質(zhì)峰值一 而骨質(zhì)在2()歲到25歲形成因此增加他得晚年患骨質(zhì) 疏松的危險。身高體重比偏低身高體重比(BMI)偏低是檢測人瘦的尺度，也可以用 來提示患骨質(zhì)疏松的危險度。醫(yī)生認為，BMI在20到25之 間是理想值。19以下表明BMI太低，有患骨質(zhì)疏松的危險。 營養(yǎng)不良、飲食鈣攝取量低營養(yǎng)不良與BMI低緊密相連，它能影響骨骼健康。當飲 食中鈣的攝取量不足時尤其如此。鈣是骨礦物質(zhì)的基本成 分，對肌肉，神經(jīng)和人體的莫它細胞也是十分重耍的。 維生素D缺乏主耍通過皮丿快暴露在陽光下獲得的維生素D十分重耍， 因為它幫助從腸屮吸收的鈣進入到血液屮。通常，兒童和成 人每天把面部、手和

14、胳膊暴靂在陽光下10到15分鐘就足夠 To 飲食失調(diào)飲食失調(diào)，如神經(jīng)性厭食、貪食，也能引起骨質(zhì)疏松。 這些情況都能大大降低鈣攝取雖，加速骨礦物質(zhì)流失。 運動量不足久坐的人比經(jīng)常運動的人更容易發(fā)生僦關(guān)節(jié)骨折。例 如：每天坐9個小時以上的女性，其僦關(guān)節(jié)骨折的機率比坐 6個小時以下的女性高50%o經(jīng)常跌跤90%的競關(guān)節(jié)骨折都源于跌跤。視力障礙、喪失平衡、 肌肉神經(jīng)紊亂，癡呆、臥床及老年人中常見的服用安眠藥等 都大大增加了跌跤和骨折的危險。無法修正的危險因素無法修正的危險因素是與生俱來的，而且不能改變，包 括年齡、性別、骨折家族史，以前發(fā)生骨折，種族、絕經(jīng)較 甲。認識到這些危險因素并采取播施防止骨礦物

15、質(zhì)降低是很 重要的。年齡年齡是骨質(zhì)疏松無法改變的主要危險因素之一。90%的 骨折患者屬于50歲和50歲以上人群。部分原因是骨密度降 低一一從中年開始，人流失骨礦物質(zhì)的速度比補充的快。 性別性別是另一個主要的不可修正的危險因素。婦女，尤其 是絕經(jīng)肩婦女，因英身體產(chǎn)生的雌激素減少，與男性相比， 她們更容易骨損失。家族史基因在骨質(zhì)疏松疾病中也起重耍作用。由于基I大1因素， i些人更容易患骨質(zhì)疏松。以前發(fā)生過骨折發(fā)生過骨折的人與從未骨折過的人相比，他們在任何部 位骨折的危險都要高得多。不論男性還是女性，與未骨折的 人相比，他們再次骨折的可能性幾乎是后者的2倍（1.86 倍。種族骨質(zhì)疏松在高加索人和亞洲

16、人中更常見。黑人骨質(zhì)疏松、 僦關(guān)節(jié)及脊椎骨折的發(fā)病率比a人低。絕經(jīng)子宮切除，如果同時有卵巢摘除，也能因雌激素的喪失 而增加骨質(zhì)疏松的危險。絕經(jīng)后的婦女尤其應該關(guān)注口己的 骨骼健康。長期接受糖（腎上腺）皮質(zhì)激素治療長期服用導致骨骼顛覆增加的皮質(zhì)類固醇是繼發(fā)性骨質(zhì) 疏松的常見原因，與骨折危險性增加相關(guān)。類風濕性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎對骨骼造成極大損害。男性原發(fā)性/繼發(fā)性性腺發(fā)育不足像女性雌激素不足一樣，男性雄激素不足（男性原發(fā)性 /繼發(fā)性性腺發(fā)育不足）加速骨折危險。其它病癥和藥物治療冇些病癥，如胃腸和內(nèi)分泌失調(diào)，可以直接或間接影響 骨骼健康。一些藥物的副作用也能直接削弱骨骼或增加山于 跌跤而發(fā)生骨折

17、的危險。第三單元A篇論基因與基因治療染色體攜帶的基因是遺傳的基木物理和功能單位?；?是一種編制制造蛋門質(zhì)指令的特殊基礎(chǔ)序列。盡管基因引起 人們很大的關(guān)注，但真正起生命功能作用的是蛋白質(zhì)，而且 細胞的豐要結(jié)構(gòu)也是也是山蛋白質(zhì)構(gòu)成的?；蚋淖儠r被編 碼的蛋白質(zhì)就無法發(fā)揮其正常功能，遺傳疾病便山此產(chǎn)牛?；虔煼ㄊ且环N修正引發(fā)疾病的有缺陷基因的技術(shù)。研 究人員可利用下列若干方法屮的一種來修正有缺陷基因：正?；蚩刹迦牖蚪M范圍內(nèi)的一個非特異性位置取 代失去功能的基因。該方法是最常見的。異常基因可通過同源重組換為正?；颉．惓；蚩赏ㄟ^選擇牲逆轉(zhuǎn)突變進行修復，使基因止常 功能恢復。特殊基因的調(diào)控（基因

18、被開通或關(guān)閉的程度）可以改 變?；虔煱l(fā)如何發(fā)揮作用？多數(shù)基因療法，都是把“止?！被虿迦牖蚪M取代“異 ?！敝虏』?。必須把一種叫做媒介物的載體分子將治療用 基因?qū)牖颊甙屑毎?。冃前，最常見的載體是一種攜帶正常 人類DNA的轉(zhuǎn)基因病毒。病毒已經(jīng)具備以致病方式將具基因 封裝并導入人體細胞的途徑?？茖W家一直在嘗試利用病毒的 這一性能并利用病毒基因組，去除致病基因，置入治療基因。患者的腫細胞或肺細胞這類的靶細胞常被病毒載體感 染，后者繼而乂將帶有治療用人體基因的遺傳材料釋放到靶 細胞中。治療性基因生成新一代功能性蛋白質(zhì)使靶細胞恢復 到正常狀態(tài)。用作棊因治療載體的兒種不同類型的病毒：逆轉(zhuǎn)錄酶病毒類能

19、從RNA基因組產(chǎn)生雙鏈DNA副木的病:毒。該基因組的這些副木能被整合到宿主細胞的染色體中。人體免疫缺陷病看，也叫艾滋病 病毒（HIV）,就是一種逆轉(zhuǎn)錄酶病毒。腺病毒一一類帶有雙鏈DNA基因組的病毒，它會引起 人的呼吸道，腸道及眼部的感染。引起聲通感冒的病毒 就是-種腺病毒。腺伴隨病毒類小的單鏈DNA病毒，它能將遺傳 物質(zhì)插入19號染色體的特定部位。單純皰疹病毒一類能感染一種特殊細胞類型即神 經(jīng)元（細胞）的雙鏈DNA病毒。1型單純皰疹是一種引 起唇皰疹（感冒瘡）的常見人體病原體。除了病毒媒介性基因?qū)胂到y(tǒng)，還冇兒種非病毒選擇基 因?qū)敕椒?。最簡單的方法是治療用DNA玄接導入靶細胞。 這種方法之應

20、用常受限制，因為它只能用于某些組織并需要 大量的DNAo另一種非病毎途徑是創(chuàng)建一種帶有水質(zhì)核的人工脂質(zhì) 球。這種攜帯治療用DNA的脂質(zhì)體能夠使DNA通過靶細胞膜。治療用DNA也可通過以化學方法把DNA連接將與特殊細 胞受體結(jié)合的分子上。一旦與這些受體結(jié)合，治療性DNA 結(jié)構(gòu)便被細胞膜吞噬并送入靶細胞內(nèi)部。這一導入系統(tǒng)往往 不如其它系統(tǒng)有效。研究人員還在實驗將笫47 （人造）染色體導入靶細胞 屮。該染色體與標準的46號染色體口主并存一不影響作 用機制，也不會引起任何突變?？茖W家估計，由于其結(jié)構(gòu)和 自主性，人體免疫系統(tǒng)不會對它攻擊。它冇可能是一種能夠 攜帶大雖遺傳密碼的大載體。隨著這一具有應用前景

21、的方法 而同時出現(xiàn)的問題是，將這樣一個大分子導入靶細胞核的難 度很人。基因療法研究的當前狀況如何？ 美國食品和的物管理局尚未銷售批準任何人類基因治 療產(chǎn)品。目前，基因治療仍處于試驗階段，尚未在臨床試驗 中取得成功。從1990年tr次基因治療試驗以來，兒乎未見 進展o 1999年,基因治療因18歲的杰西.蓋爾辛格死亡而 受到重創(chuàng)。當時，杰西止參與一項針對記氨酸轉(zhuǎn)竣基酶缺乏 （0TCD）的基因治療試驗。治療開始4天后，他死于多發(fā)性 器1T衰竭。杰西Z死被認為是對腺病毒載體的免疫反應過度 所致。另一次重人打擊是在2003年1月，當時FDA暫停了所 有在造血干細胞中使用逆轉(zhuǎn)錄酶病毒載體的基因治療試驗。

22、 在得知乂一個小孩在法國接受基因治療試驗時患疑似門血 病的病癥后，F(xiàn)DA便采取了制止行動。這個孩子與另一個在 2002年8月患類彳以病的孩子，都曾經(jīng)在針對由染色體X基 因傳導的重癥聯(lián)合免疫缺陷（X-SCID）的基因治療屮接受了 成功的治療，該病乂叫做“罩中寶寶綜合征”。FDA生物反應調(diào)節(jié)劑咨詢委員會于2003年2月底召開 會議，討論了若干可行性扌ff施，以允許某些逆轉(zhuǎn)錄酶病毒基 因療法試驗用于治療危及生命的疾病，以便對患者繼續(xù)提供 保護性救助。FDA必需根據(jù)生物反應調(diào)節(jié)劑咨詢委員會會議 的討論意見作出決定。什么因素阻礙了基因療法成為遺傳病的有效治療段？基因療法的短暫性一一在基因療法成為疾病的根

23、治良方Z 而，導入靶細胞的治療用DNA必須保持功能，而含有治療用 DNA的細胞必須是長壽和穩(wěn)定的。將治療用DNA整合到基因 組以及許多細胞的迅速分裂件質(zhì)所引發(fā)的問題使基因療法 沒有長期作用?；颊邔⒉坏貌粴v經(jīng)多輪的基因治療。免疫反應一任何界物進入人體組織，免疫系統(tǒng)必定進行攻 擊。以某種方式刺激免役系統(tǒng)降低基因療法療效所帶來的風 險總是具有潛在性的。此外，免疫系統(tǒng)加強了對其入侵者的 反應，使基因治療難以在患者身上重復下去。病毒載體引發(fā)的問題盡管病毒是多數(shù)基因療法研究的首選載體，但它也給患者帶來了各種憂患問題 毒性， 免疫及炎性反應，還有基因調(diào)控和靶向問題。此外，一直令 人擔憂的是，病毒載體一旦導入

24、患者體內(nèi)，它就有恢復致病 力的可能。多基因病一起因于單基因突變的任何疾病是基因療法最 佳適應癥。遺憾的是，一些最常見的疾病，如心臟病，高血 壓，阿爾茨海默病（老年性癡呆），關(guān)節(jié)炎及糖尿病，都是 由多基因變異的組合效應引發(fā)的。像上述這類的多基因病， 或多因素病，用基因療法來有效治療尤為困難。基因療法研究的有哪些新進展？設(shè)在洛杉磯的加州大學研究小組用稱為聚乙二醇（PEG） 的聚合物把脂質(zhì)體包膜，然后將基因置入人腦?；蜣D(zhuǎn)送到 大腦是一項具有重大意義的成就，因為病毒載體太大而無法 穿越“血液腦屏障”。該方法對治療帕金森病有很大潛力。核糖核酸干擾，也叫基因沉默，町能是治療亨廷頓?。ㄎ?蹈?。┑囊环N新方

25、法。小塊雙鏈RNA （短小的干擾核糖核酸, 或siRNAs）被細胞用米退化個別序列的RNAo如果siRNA 是設(shè)計用于從有缺陷基因復制的RNA匹配，那么這種基因的 異常蛋白質(zhì)產(chǎn)物就不會生成。新基因治療方法可修復有缺陷基因生成的RNA信使錯 誤。該技術(shù)對治療地屮海貧血，囊腫性纖維化以及某些癌癥 等疾病，冇很大潛能。基因療法在治療法國患口血病兒童時，因一名兒童發(fā)生 X-SCID病即“罩中寶寶綜合征”白血病而被制止。凱斯西儲人學和哥口尼治療中心的研究人員能夠制造 25納米寬攜帯治療用DNA通過核膜孔隙的脂質(zhì)體。用這種方法治療白鼠鐮狀細胞貧血很成功?；蛑委熂夹g(shù)在倫理方面需要考慮的問題有哪些？幾個需要

26、考慮的問題： 何謂正常？何謂傷殘？或患??？誰來確定？傷殘是疾病嗎？需耍治療或預防嗎？尋找治愈方法會貶損了那些受傷殘困擾的人的牛命嗎？體細胞棊因治療（在已患病人的成體細胞中進行）比生 殖細胞基因治療（在卵細胞和精細胞內(nèi)進行，為防止特征傳 給后代）更具倫理性還是反然Z?對體細胞基因治療而言， 治療步驟也許不得不在后代重復進行。在基因療法剛問世時 選擇這種新療法耗資巨人。誰會采用這種技術(shù)？誰將來埋 單？第四單元A篇帕金森病帕金森病是慢性、進行性中樞神經(jīng)紊亂病。帕金森病的 主耍癥狀有震顫、僵硬、行動遲緩、平衡性差、走路閑難。自發(fā)性帕金森病是最常見的帕金森病，是一組有相同特 征和癥狀的運動障礙疾病。因為

27、帕金森病病因不詳，因此被 稱為自發(fā)牲帕金森病。其他類型的帕金森病病因己經(jīng)明了或 有所明了。帕金森病是大腦中多巴胺牛成神經(jīng)細胞退化，尤其是 黑質(zhì)和藍斑的退化引起的。多巴胺是刺激運動神經(jīng)元的神經(jīng) 遞質(zhì)，這些神經(jīng)細胞控制著肌肉運動。當多巴胺牛成減少時, 運動系統(tǒng)神經(jīng)就不能控制身體的運動和協(xié)調(diào)。帕金森病患者 出現(xiàn)癥狀時，80%以上多巴胺生成細胞已經(jīng)喪失。發(fā)病率和流行趨勢美國有1, 000, 000到1, 500, 000帕金森病患者。該 病可發(fā)于各種族人群，但白種人更多見。男性發(fā)病率高于女 性。任何年齡段都可以出現(xiàn)帕金森病的癥狀，但平均發(fā)病 年齡為60歲。30歲以下患者很少，但隨著年齡增長，危險也 隨

28、之增高。據(jù)估計40歲之詢出現(xiàn)癥狀的患者只有5%到10%。 危險因素世界范圍內(nèi)只有一小部分病例顯示了明顯的遺傳傾 向。受到諸如外傷、其它疾病或者接觸到有毒環(huán)境等刺激時, 帕金森病的遺傳傾向便可能誘發(fā)帕金森并發(fā)病并逐步惡化。帕金森病的患病危險隨著年齡的增長而增高,并多見 于中年或晩年。病因帕金森病的病因尚不明了。許多研究者相信，自由基、 年齡增加、屮毒和遺傳傾向相互作用是引起帕金森病的相關(guān) 因素。人體能進行平穩(wěn)的、受制約的肌肉活動是很多復雜， 相互作用的細胞功能的結(jié)杲。然而，人體沒有兒種細胞像大 腦中稱作黑質(zhì)細胞的神經(jīng)細胞或神經(jīng)元的功能一樣重要。這 些神經(jīng)元產(chǎn)生化學物質(zhì)多巴胺。多巴胺在黑質(zhì)和大腦的

29、另一 部分一一紋狀體之間傳遞與肌肉活動相關(guān)的信號。當這些神經(jīng)元死亡或停止止常功能時，帕金森病就發(fā) 生。沒有足夠的多巴胺控制，紋狀體神經(jīng)元就無法正常丁作。 導致不能指揮或控制身體的正常運動。研究發(fā)現(xiàn)，典型的帕金森患者的黑質(zhì)中多巴胺生成細 胞缺失，達80%或80%以上。然而，現(xiàn)在還無法解禪這些細胞 為什么死亡或缺損。但是，目而有兒種看法。一種看法認為，神經(jīng)細胞遭到口由基一體內(nèi)正常的 化學反應產(chǎn)生的不穩(wěn)泄分子的破壞。6由基缺少一個電子， 因而，試圖和附近分子進行氧化反應來取代，這種氧化反應 対組織和神經(jīng)元有潛在性的破壞。這種破壞通常由被稱為抗 氧化劑的化學物質(zhì)控制。某種缺陷識別機制，與老齡副偶成 作

30、用使這種平衡不能發(fā)生。另一種看法認為冇些體內(nèi)或體外的冇毒物質(zhì)，破壞了 產(chǎn)生多巴胺的神經(jīng)元。接觸殺蟲劑或食物里的冇毒物質(zhì)都是 原因。但是還沒理論上的證明。遺傳因素也有研究。因為粗略佔計，1/5的帕金森患者 至少有一個至親有帕金森癥狀?？茖W家在研究帕金森病的根 源可能至今仍深藏在DNA的某一點上。癥狀因為帕金森病破壞了控制我們運動的那部分人腦細 胞，影響了我們理所當然的活動，如：說話、走路、吞咽、 寫字。癥狀包括反復顫抖、行動遲緩和肌肉僵它等。兒年以 后，患者便曳步行走而上肢不能擺動。開始時患者也許難以 進行某種活動，但一旦開始，病人病悄發(fā)展太快，兒乎以跑 步告終。治療H前沒有有效的治療方法，只能

31、緩解癥狀，尤其在初 始階段，治療冃的是替代缺失的多巴胺。一種叫左多巴的藥 物非常有效。但是長期服用會出現(xiàn)很嚴重的副作用。藥物療法由于副作用的問題，醫(yī)生通常會推遲讓患者，尤英是 年輕患者，使用左多巴。相反，醫(yī)生通常用増加多巴胺而副 作用小的多巴胺激活劑。此類藥物也冇副作用，劑量一定要 適合每位患者的需要。對晚期患者的另一個選擇是注射脫水 嗎啡針劑，它可以防止患者突然進入臥床期（運動能力急劇 減退）。手術(shù)治療當藥物治療無效，或痙攣、運動障礙等藥物副作用變 得無法忍受時，可以用手術(shù)方法控制疾病的癥狀并改善生活 質(zhì)量。不是每一個人都適合做手術(shù)。對左多巴或卡比多巴兒 乎沒有反應的患者，手術(shù)也不會有效果。

32、估計大約只有10% 的患者做手術(shù)?？勺鍪中g(shù)但是放棄手術(shù)的患者認為，手術(shù)的 危險大于好處。手術(shù)的每個步驟都有危險。另外，還有癥狀 不會改善或術(shù)后癥狀加重的危險。治療帕金森病的手術(shù)有三種：神經(jīng)核團細胞毀損手 術(shù)、電刺激手術(shù)或腦深部核團刺激術(shù)（DBS）及移植或恢復 性手術(shù)。補充治療很多營養(yǎng)補充劑和藥物可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。 患者必須讓醫(yī)生知道他們所服用的無處方藥、草藥或定時服 用的補品。因為所有這些補充劑會和藥物發(fā)生反應，藥劑雖 也需要調(diào)整。物理療法可以強化沒有充分使用的肌肉，給倨直的肌 肉更大的活動空間。此療法的H的是加強身體力暈，改善平 衡，克服步法困難，改善說話和吞咽功能。簡單的物理活動

33、如定路、修剪花草或游泳都能增進身 體健康的感覺。輕柔的緩解性按摩能使僵直的肌肉得到放松，也対神 經(jīng)肌有益。慢如流水的太極拳能使肌肉保持柔切性、平衡性和肌 肉舒張。位于明尼阿波利斯的Struthers帕金森中心教授練 習改進后的A極拳，各個病程的患者一致反應，A極拳使他 們獲益匪淺。互助小組能提供一種關(guān)愛互助的環(huán)境。患者及家屬可 以就帕金森病發(fā)問，傾訴苦衷，并從患友那里獲得有關(guān)治療 的建議、方法等。繼續(xù)保持患病前的愛好或開始新的興趣愛好的患者， 病情發(fā)展較慢。關(guān)愛帕金森病患者陪護者在幫助帕金森患者屮起著覓要的作用。陪護人 可以是伴侶、女兒，父親，兒子或帕金森患者的特護（PDNS）。 PDXS和患

34、者一起，了解他們的需要，控制病情發(fā)展。例如: 他們提供臨床監(jiān)護進行藥量增減，對患者和陪護人來說，特 護是可靠的信息來源。第五單元A篇動脈硬化：心血管病的主要原因什么是動脈硬化？Atherosclerosis（動脈便化）源丁希臘詞at.hero （意 為粥或糊狀）和sclerosis （）.它是由脂肪性物質(zhì)、膽固 醇、細胞殘物、鈣和其他物質(zhì)在動脈內(nèi)壁堆積而形成的。這 種累積被稱作斑塊。它通常影響大、中型動脈。動脈碩化是一種病程緩慢的復雜性病變,起始于兒童期 并隨著年齡的增長而發(fā)展。有些人病情進展很快，共至在三 十兒歲就發(fā)病。許多科學家認為動脈硬化始于動脈最內(nèi)層管 壁的破壞，這層管壁被稱作內(nèi)皮。三

35、種原因已被證實對動脈血管壁造成了損害：1）血液 屮的膽固醇和廿油三酸酯升高，2）高血壓和3）吸煙。吸 煙使動脈硬化惡化并加速其在冠狀動脈、大動脈和下肢動脈 內(nèi)的生長。由于動脈內(nèi)壁受到損壞，脂肪、膽固醇、血小板、細胞 殘骸、鈣和其他物質(zhì)沉積在動脈壁上。這些物質(zhì)會刺激動脈 壁細胞產(chǎn)牛:其它物質(zhì)，從而導致細胞進一步累積。這些細胞 和周圍的物質(zhì)（斑塊）增大，使血管內(nèi)壁大大增厚。動脈直 徑縮小，血流量減少，導致氧供應減少。斑塊還可以是不穩(wěn)定的并可能破裂。那些導致血栓 （thrombus）形成的斑塊可以完全堵賽動脈中的血流。突然改 變流向并流入身體其他部分的血栓稱作栓子如果血栓堵塞 了供應心臟的血管，就導

36、致心臟病發(fā)作。如果血栓堵塞了 供應人腦的血管，就導致中風。如果胳膊和腿的供血量減 少，就導致行走困難并最終壞疽。什么是膽固醇？它來自哪里？膽固醇是一種軟的、脂肪狀的物質(zhì)。它存在于血液和 身體的所有細胞中。腹固醇用于構(gòu)成細胞膜、某些激索和其 它需耍的組織，因此對身體健康是十分重耍的。人們通過兩種途徑獲得膽固醇。人體主要是肝臟 每天產(chǎn)生不等量的膽固醇，通常每天大約1,000 mgo 另外的400至500 mg （或更多）可直接從食物中獲得。動 物食品（尤其是蛋黃、肉、魚、禽肉和全脂乳制品）含有膽 固醇;植物類食品不含膽固醇。通常人體能生成全部所需的膽固 醇，因此不必攝入膽固醇。血液中的膽固醇含量高

37、是冠心病、心臟病發(fā)作和中風 的主要危險因素。Hypercholesterolemia 一詞就是指血液 中的膽固醇含雖過高。膽固醇是如何攜帶在血液中的？膽固醇和其它脂肪不能溶解于血液。就不得不由稱作 脂蛋口的專用“運送者”送進細胞又送出細胞。脂蛋口在肝 臟生成。脂蛋門運送膽固醉和甘汕三酸脂，這兩種物質(zhì)來源 于食物或由人體制造。當食物中的膽固醇和脂肪進入腸道消化吸收時，這種 運輸過程就開始了。乳燦微滴在腸壁牛成。乳糜微滴是脂肪 微粒，主要含甘油三酸酯,但也有膽固醇、磷月旨和蛋白。當 乳糜微滴進入血流，就和毛細管上的粘合點接觸。許多廿汕 三酸脂分解并釋放到血液屮。這時富含膽固醇的乳糜微粒的 殘留物（

38、the “chylomicron remnant,繼續(xù)在血液中 循環(huán)，直到肝臟被吸收。然后，肝臟生產(chǎn)脂蛋0中量最大的一種脂蛋白超低密 度脂蛋0 （VLDL）, o超低密度脂蛋口攜帶走在肝臟中由脂肪 酸、碳水化合物、酒粘和其他膽固醇轉(zhuǎn)化成的tt汕三酸酯。 超低密度脂蛋門被釋放到血流中，并且像乳糜微粒一樣，被 帶進入組織的毛細管。在那里廿汕三酸酯分解，或用于能 量，或被肌肉或脂肪細胞儲存。超低密度脂蛋口釋放岀廿油三酸酯后，剩余物就是稱 作中密度脂蛋白（IDL） “超低密度脂蛋白殘余”，一些中密 度脂蛋白被肝臟逐出血液循環(huán)，剩余的就轉(zhuǎn)化成低密度脂蛋 白（LDL） o低密度脂蛋白是血液中膽固醇的主要運

39、送者。它運送 身體60-80%左右的膽固醇。膽固醇一些被組織用于點構(gòu)細 胞，一些冋到肝臟。如果過多的低密度脂蛋門膽固醉在血液 中循環(huán)，就會慢慢地累積在供應心臟和大腦的動脈壁上，和 英它物質(zhì)一起，形成動脈硬化。這就是為什么低密度脂蛋白 膽固醇常被稱作“壞”膽固醇的原因。低密度脂蛋白膽固醇 水平低表明患心臟病的風險小。低密度脂蛋白膽固醇的水平 高（160 mg/dL and或以上）表明患心臟病的風險增人。低密 度脂蛋白膽固醇的最佳含量是低于100 mg/dL,對冠心病和 糖尿病患者更為重要。大約1/3至1/4的血膽固醇是由高密度脂蛋白（HDL） 運送的。高密度脂蛋口是一種扁平、盤狀微粒，主要在肝臟

40、 和腸道內(nèi)生成，然后被帑放到血流中。超低密度脂蛋口和乳 糜微粒把IT汕三酸酯釋放到體細胞時，含有蛋白質(zhì)、脂肪和 膽固醇的碎片就分離開來。醫(yī)學專家認為高密度脂蛋白把膽 固醇從動脈中帶走，返回肝臟，并在肝臟排出體外。有些專 家認為高密度脂蛋口把過量膽固醇從動脈粥樣硬化的斑塊 屮帶定，因而減緩了斑塊的形成。最近的研究表明高密度脂 蛋白的抗氧化和抗炎性性質(zhì)也抑制動脈碩化。高密度脂蛋白膽I占I醇是“好”膽固醇，因為它含量高， 能預防心臟病發(fā)生。反Z亦然。高密度脂蛋白膽固醇含量低 （低于40 mg/dL）的人有較高的風險。高密度脂蛋白膽固 醇含量低也增加中風的風險。檢測血液屮高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋

41、白膽固 醇水平F?在評估動脈碩化的風險，因而冇助于確定心臟病發(fā) 作或發(fā)生中風的風險。研究有何發(fā)現(xiàn)？男性和有早熟性的心血管疾病家族史的人患動脈硬化 的風險性更人。這些風險因索是無法控制的。研究表明減少 下列造成動脈硬化的可控風險因索有許多好處：高川I固醇（尤其低密度脂蛋口超過100 mg/dL）吸煙或在吸煙環(huán)境屮高血壓糖尿病肥胖運動量不足尋找并阻止或消除動脈硬化的方法正在進行之中。有 關(guān)研究的有前景領(lǐng)域就是找到控制膽固醇和血液屮其他脂 肪的含量升高的辦法。一項重大進展是1985年諾貝爾得約瑟夫戈德斯坦博 士和邁克爾 布朗 闿士（ Drs. Joseph Goldstein and Michael

42、 Brown）發(fā)現(xiàn)了低密度脂蛋口細胞表面受體。這些 受體約束低密度脂蛋門通過血流循環(huán)的，使低密度脂蛋白及 膽固醇進入細胞。研究表明，細胞內(nèi)膽固醇含雖增加，細胞 表面受體數(shù)11就會減少，而血液中低密度脂蛋白含量上升。 這可導致更多的膽固醇堆積于動脈壁。另一個發(fā)現(xiàn)來自冠心病初級預防試驗（CPPT） o這一實 驗表明，降低血液屮高膽固醇含呈可以減少心臟病發(fā)作導致 的死亡。還一個重要的進展是新一類降膽固醇藥物的開發(fā)。這 些藥物或者可以通過身體細胞阻止膽固醇的合成，或通過阻 止其由腸道吸收使其消除。科學家們正在進行英它方法的研究，其中之一是血小 板可能對動脈碩化的形成有一定的作用。例如，科學家們正 在合

43、成叫做前列腺索的一組物質(zhì)，其中一種物質(zhì)可以損壞動 脈血管。這些前列腺素也含有一種稱作“血小板生長因子” 的物質(zhì)，它們能刺激平滑肌細胞的生長。細胞在正常情況下 出現(xiàn)在動脈壁上，但他們不正常的生長和增多被認為是動脈 彼化過程最早期的農(nóng)現(xiàn)。最近的理論認為血液中過量的脂蛋白沉積在動脈壁 上。當過多的脂蛋白集聚在動脈壁上，這些脂蛋白就積聚、 氧化，產(chǎn)生迅速的被平滑肌細胞吸收轉(zhuǎn)化了的“氧化”脂 蛋口。這反過來又導致泡沫細胞的形成和結(jié)締組織細胞和其 他成分的堆積。研究還表明，循環(huán)血液中炎癥，可能會引發(fā)心臟病和 屮風。炎癥是身體對外傷的反應，而血液凝結(jié)常常是這一反 應的一部分。血液凝塊，如上所述，可以減緩或堵

44、塞動脈中 的血流。盡管仍有許多工作要做，但科學家們L2經(jīng)找到了一些 答案。例如，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血流中的膽固醇數(shù)量和冠心?。ü?心肌血液的動脈木身堵塞）絕対相關(guān)。大量的科學證據(jù)顯示 飲食屮飽和性脂肪、反式脂肪和膽固醇髙可使血液中膽固醇 升高，導致動脈硬化。高膽固醇不僅限于成年人。冇數(shù)百力兒童的膽固醇也 高。這就意味著他們晚年患動脈碩化和冠心病的風險更高?；谶@個原因，美國心臟協(xié)會建議健康的成年人和兩 歲及兩歲以上的兒童的飲食要低飽和脂肪和低膽固醇。正確 的飲食有助于減少患高膽固醇血癥的風險從而減少心臟病 發(fā)作的風險。第六單元A篇ICU指南ICU病房類型你今天所在的頁院與你主治頁生所說的那種環(huán)境已人

45、不相同?；颊咦≡簳r間縮短、患者病情加重、危重護理病房 不斷増多。雖然健康護理系統(tǒng)正在不斷發(fā)生變化，但I矢院將 始終需要冇一個護理病悄最重的患者的區(qū)域危重病護理中心。由于生活極端造成患者增多，如早產(chǎn)兒、成人心 血管疾病患者和重傷患者等，無論是按絕對數(shù)字述是按總?cè)?口比率計算，對這種病房的需求也在增長。發(fā)達國家壽命人 均壽命高達90到100歲。一口生病，就常需要積極干預， 使脆弱的生理平衡得以穩(wěn)定，使疾病痊愈。對威脅生命的疾病的處理措施包括核心支持一重癥護 理和心肺監(jiān)擴也包括以患者特定疾病為重點的支持措施。 盡管兒乎所有的ICU都能夠提供整套的護理，但很多ICU 都有自己重點強項：兒科ICU （P

46、ICU）對危重病及受傷兒童 的護理；冠心病監(jiān)護室（CCU）対成人心臟病的護理；外科ICU （SICU）對I韋1手術(shù)期的護理、外傷護理和多器官功能障礙的 護理；神經(jīng)科ICU對神經(jīng)和神經(jīng)外科患者的護理等等。很多 教學醫(yī)院也有不同等級的危重病護理屮心，如過渡監(jiān)護治療 病房和遠程治療病房，遠程病房能使患者從特別監(jiān)護和干預 得到除護理外的更多利益。ICU小組事情越忙，你就越欣賞每個ICU成員所起的特殊作用。ICU小組組長是重癥監(jiān)護?？漆t(yī)空，在危車患者護理醫(yī) 學方面受過高級培訓。其他醫(yī)生作為會診醫(yī)師或合作主治醫(yī) 師加入ICU。重癥監(jiān)護護士也在重癥護理方血受過高級培 訓，并獲得和應的證書，是被認可的“重癥監(jiān)

47、護注冊護丄”。 有些護上有更多的頭銜，責任也更重大。他們是急癥護理的 實踐者和臨床護理專家，協(xié)助醫(yī)生制定治療計劃、寫醫(yī)囑并 指導管理。醫(yī)生助理也在ICU工作。呼吸治療師是多種肺病診斷和治療的專-家，除了操作 呼吸機外，他們還常釆動脈血進行血氣分析，通過用力 肺活雖、負壓吸氣及其他參數(shù)測試患者的呼吸力。在冇 些醫(yī)院，呼吸治療師除了用“袋-面罩”裝宜支持通氣外也施行氣管內(nèi)插管。ICU小組通常都有藥劑師參加，以幫助了解藥品情況， 確泄是否會対患者產(chǎn)生副作用或藥物相互作用O藥劑師根據(jù) 己知藥物濃度計算藥物清除率，為ICU用藥制定方案。ICU小組通常還冇一位營養(yǎng)支持方面的專家，如在腸道 和非腸道（靜脈內(nèi)

48、）營養(yǎng)支持方法及危險方面受過高級培訓 的營養(yǎng)師等。ICU小組其他覓要成員有社會醫(yī)務丁作者，為 患者提供連續(xù)的社會心理評估和支持；牧師代表，可以隨時 為患者、家屬和ICU成員提供粘:神上的幫助；以及病房秘書, 處理行政性工作，如接待、聯(lián)系及病案保管。此外，ICU成 員通常包括其他很多實習人員，如住院醫(yī)生、護理系學生、 以及營養(yǎng)學學生等?；颊咦∵MICU的患者，或者是因為他需耍經(jīng)過特殊訓練的健 康護理人員進行高強度監(jiān)護和生命支持，或者是因為他們所 需要的高強度護理是其它普通內(nèi)科或外科病房所無法提供 的。ICU患者來自下例科室：手術(shù)室（0R）或麻醉后監(jiān)護病 房（RACU）,急診護理屮心（ECC）或急診

49、室，內(nèi)科或外科病 房，以及無法提供所需護理的其它科室。ICU收治原因呼吸系統(tǒng)損傷一呼吸窘迫患者，不論無法氧合還是通氣 不能，均應轉(zhuǎn)入ICU補氧、上呼吸機。血液動力學功能損傷一血液動力學功能不穩(wěn)患者收住 ICU,以處理心律失常、低血壓或高血壓。心肌缺血或梗死一心肌供氧不足患者收治處理心絞痛 或心肌梗死。這些患者一般要接受血栓溶解劑和心導管插 管。收治日的如果是為了逆轉(zhuǎn)心肌缺血、減少心肌損傷，那 么就需要密切監(jiān)護，并迅速采取措施C神經(jīng)損傷一粘神狀態(tài)變化患者收住ICI進行及時的神 經(jīng)檢查。如果病悄惡化，就可能需要氣管插管以保護氣道。胃腸問題一胃腸出血患者若出現(xiàn)了危及牛命的癥狀，應 轉(zhuǎn)入ICU。通過靜

50、脈補液、全血或血液制品治療低血壓，通 過內(nèi)窺鏡等診斷檢杳，來建位和阻止不穩(wěn)圧患者的出血問 題。腎和代謝問題一收治患者也可能是為了治療腎衰引發(fā) 的各種并發(fā)癥，包括酸中毒、容量過載、電解質(zhì)異常等。更 常見的情況是，患者在ICU時因低血壓和膿毒癥|何繼發(fā)腎 衰。ICU治療時應密切注意酸堿平衡、電解質(zhì)和容積狀況。 其它代謝性危象如高鈣血癥等，盡管與腎衰無關(guān)，但也可收 住 ICU。術(shù)后一很多原因可以使患者收住ICUo他們可能仍在使 用呼吸機，也可能是在接受其他介入性監(jiān)測。他們可能有冠 狀動脈疾病史，因此有圍手術(shù)期心肌梗死危險?；颊咭部赡?有大出血，需要密切觀察?；颊呖赡芙邮苓^大型外科手術(shù)， 如開胸手術(shù)、

51、器官移植、血管手術(shù)、或腹部于術(shù)。每次手術(shù) 都有特立的I韋I手術(shù)期問題需要在ICU進行觀察和治療。創(chuàng) 傷、骨傷和人面積燙傷患者也可收住ICU。設(shè)備床邊監(jiān)測儀所冇患者都有一臺床邊監(jiān)測儀，它可以顯 示多種參數(shù)。其屮頻道I、II主要顯示兩臺EKG導聯(lián)儀， 対患者心律進行連續(xù)監(jiān)測。患者血床監(jiān)測分連續(xù)和間斷兩 種，前者通過患者動脈系統(tǒng)插管監(jiān)測，后者通過頻道III 口動充氣血壓袖帶監(jiān)測。動脈插管可以測屋侮次心跳的血壓 悄況，它用于需要大趙動脈血氣的患者以避免巫復針刺?；颊咭部梢越?jīng)山頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈在上腔靜脈安 放中心靜脈插管,測定中心靜脈壓（CVP）,由此佔計患者的 血容量。中心靜脈插管也可用于快速輸液

52、和給藥。一些周用 靜脈難以輸入的藥物或液體，如高滲非腸道液體、血管升壓 類藥物等，都可以通過該插管輸入。只要需要患者更多血液動力生理學資料，就可以經(jīng)rti右 室插入肺動脈進行肺動脈插管（PAC）。PAC可以連續(xù)顯示肺 動脈壓及其他多種變量，如心排血雖，也可以間斷顯示肺動 脈閉塞床或楔床。楔床反映了患者的前負荷情況，插管用于 診斷和處理血液動力學的不穩(wěn)定性。監(jiān)測儀還可顯示呼吸頻率和脈氧值，在監(jiān)視器上顯示氧 飽和度。脈氧儀是II偎入式監(jiān)測儀，可套在患者手指或耳垂 上連續(xù)監(jiān)測。設(shè)置床邊監(jiān)測儀町以警示下列情況：心動過緩 或過速，低或高血壓、呼吸急促和/或氧減飽和。機械呼吸機 患者因多種原因需要機械通氣

53、。如果病人 因腦病或人面積中風無法保護氣道，這時就需要插管（即經(jīng) 口或鼻行氣管內(nèi)插管），最大限度地減少抽吸可能性。如果 患者頑I占I性低氧血癥（低氧飽和度，而罩供氧無效），呼吸 機就可以將高濃度的吸入氧輸送到肺泡，并通過呼吸機輸送 的壓力打開塌陷的肺泡。如果患者呼吸衰竭并不能達到足夠 的潮氣量，呼吸機就可以按預先設(shè)置的潮氣量和呼吸率述行 輸送。在疾病消失詢，患者都耍使用呼吸機。如耍使用呼吸 機，醫(yī)生和呼吸治療師通常要先進行逐漸減少并“撤離”呼 吸機支持的過程，最后才撥掉氣管內(nèi)插管，即撥管。其他常用裝置 靜脈內(nèi)給藥泵山護理人員用于滴定藥 物；弗利氏導管和集尿袋幫助監(jiān)測排尿量；連續(xù)壓迫裝置擠 壓雙

54、下肢，減少深部靜脈血栓形成；靜脈起搏器刺激患者心 臟跳動；透析儀除去液體，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂；主動脈 內(nèi)氣囊泵支持心臟收縮；神經(jīng)病學監(jiān)測系統(tǒng)測定顱內(nèi)壓。第七單元A篇微創(chuàng)外科的新進展20世紀初以來，微創(chuàng)外科已成為外科技術(shù)領(lǐng)域里最重 要的革命。具冇良好的影像巫現(xiàn)的微型攝像機促進了微創(chuàng)外 科的發(fā)展。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是第一個被廣泛接受的微創(chuàng)乎 術(shù)，另外兒種微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)在也得到了確認。還仃其它微創(chuàng)手 術(shù)止在接受驗證，但耍進一步使用這些技術(shù)就得部分依賴新 的相關(guān)技術(shù)的發(fā)展。例如，一種虛擬的腹腔鏡模擬裝置近來 被用作三維腹腔鏡。木文對微創(chuàng)外科進展的概述，重點在當 今H常外科實踐屮確認的手術(shù)情況。技術(shù)領(lǐng)域里的

55、巨變腹腔鏡技術(shù)在婦科學得到公認已有多年,但是外科學采 用這項技術(shù)的步伐卻相當緩慢。這主要是因為早期技術(shù)的局 限性。婦科醫(yī)生在手術(shù)屮使用的是用于照明和觀察的純光學 望遠鏡，而n沒有助手。由于一只手要握望遠鏡，就只剩另 一只手進行操作。如此一來，整個技術(shù)都受到限制。能拍攝出清晰圖像的小型攝像機是微創(chuàng)革命的關(guān)鍵的 角色。它使助手看到與醫(yī)生同樣的畫而，因此助手就能操作 攝像機（使得醫(yī)生能夠用雙手做手術(shù)）并縮小內(nèi)臟畫面以改 進手術(shù)質(zhì)量。腹腔鏡膽饕切除術(shù)不久就證明了其可行性并迅 速成為首選外科技術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的原理己運用到其 它許多腹部和胸部手術(shù)。新進展微創(chuàng)外科手術(shù)在保持醫(yī)療質(zhì)量的同時，已將對外科手

56、術(shù) 的專注轉(zhuǎn)向了減少患者不健康狀況。微創(chuàng)外科技術(shù)現(xiàn)在已成為膽囊切除術(shù)的常規(guī)療法，而對 胃食管回流病、脾切除術(shù)及腎上腺切除術(shù)來說，尼森胃底折 術(shù)也是常規(guī)療法。利用前哨淋巴結(jié)病理切片使分期乳腺癌相關(guān)的發(fā)病率降 至最低。外科機器人技術(shù)將使微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)生進一步的革命?；颊叩男枨笥锌赡芫褪俏磥淼陌l(fā)展。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要性在于其引發(fā)的文化變革，而 不是它取代的手術(shù)。在技術(shù)方而，人們的關(guān)注焦點從外科醫(yī) 生的精湛技術(shù)轉(zhuǎn)向了將患者的不健康狀態(tài)降至垠低。1996 年發(fā)表的一篇關(guān)于腎上腺腹腔鏡切除術(shù)的文章報告，術(shù)后住 院時間從9. 8天減至5. 1天。次年，第二組文章報告總住院 時間低至2. 4天。腹部微創(chuàng)手

57、術(shù)腹腔鏡尼森胃底折術(shù)胃食管回流疾病的藥物治療發(fā)展的同時，人們對該病的 外科治療涌現(xiàn)出極大的興趣。原因冇三。首先，盡管冇跡象 表明長期藥物治療是安全的，但藥物昂貴。據(jù)估計，英國國 民健康保險每年用丁胃食管冋流病患者所需的氏拮抗藥及 質(zhì)子泵抑制劑等藥物的費用分別為60, 000, 000利 90, 000, 000英磅。該病的許多患者都可進行外科治療。其次，胃食管回流疾病難以診斷。食管壓力測定和pH 監(jiān)測越來越多地被用來提高診斷準確率。恰當選擇病例手術(shù) 效果更好、長久。第三，腹腔鏡尼森門底折術(shù)在技術(shù)上可行，安全并有效, 并很少需要開腹。盡管胃底折術(shù)對于控制胃食管回流病極為 有效，但是，腹腔鏡手術(shù)的

58、成本低于終生藥物治療究竟是否 勝過（不可否認大大減少了）外科手術(shù)所帶來的不便和不健 康狀態(tài)尚不清楚。這是在阿伯丁大學健康服務研究機構(gòu)進行 的英國胃食管回流病合作試驗的F1的。微創(chuàng)技術(shù)已確認的腹腔鏡膽囊切除術(shù)診斷性腹腔鏡檢杳腹腔鏡闌尾切除術(shù)腹腔鏡尼森胃底折術(shù)腹腔鏡（或胸腔鏡）海勒肌切開術(shù)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)腹腔鏡脾切除術(shù)胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)腹腔銳直腸固圧術(shù)評價中的微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡疝修補腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)與活體移植和關(guān)的腹腔鏡腎切除術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)（由手持伽q探頭引導）腹腔鏡十二指腸穿孔修補前景前哨淋巴結(jié)病理切片肝切除胃切除術(shù)腹股溝疝修補腹股溝疝氣很常見，有效的微創(chuàng)技術(shù)業(yè)也己開展。然 而，這類技術(shù)并未象

59、腹腔鏡川|囊切除術(shù)那樣得到廣泛的采 用。首耍原因在于微創(chuàng)技術(shù)在開放手術(shù)革命的鼎盛時期首 先得到但導：釆用開放式無張力補片疝修補（Lichtenstein 法）。Lichtenstein修補術(shù)的復發(fā)率要比Shouldice修補 術(shù)10倍，而后者在當時是標準技術(shù)。外科學界接納了這項 新技術(shù)，而進一步的技術(shù)革新則毫不令人驚奇地受到了懷 疑。另外兒項被擬議采用的技術(shù)加重了這種懷疑。腹膜內(nèi) 復蓋嵌體篩孔術(shù)后期出現(xiàn)的并發(fā)癥的比率之高是無法令人 接受的，因而遭到淘汰-一-而其它技術(shù)既安全乂有效。一個問題是，在患者康復方面（微創(chuàng)手術(shù)的一個關(guān)鍵 特點）難以體現(xiàn)出更多好處，兇為大部分患者都能耐受開 放手術(shù)。開放手

60、術(shù)的長期復發(fā)率尚不清楚，但冇跡象表明, 長期復發(fā)率Lichtenstein修補術(shù)并沒有明顯不同。然而, 微創(chuàng)技術(shù)對復發(fā)疝和雙側(cè)疝患者具冇顯而易見的技術(shù)優(yōu) 勢。因為接受微創(chuàng)戲側(cè)疝修補的患者只需耍3組中線切口 的一組（與單側(cè)修補相同），而接受開放式疝修補的患者則 需要切開雙側(cè)腹股溝；另一原因是腹腔鏡技術(shù)使醫(yī)生能對 復發(fā)疝患者中進行無疤痕手術(shù)。腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)在技術(shù)上要求很髙，而大多數(shù)外科醫(yī) 半乂不愿花費時間去掌握這項技術(shù)。然而，那些已獲取足夠 專門技術(shù)的研究屮心報告，在患者的舒適度、殘障度以及住 院天數(shù)和費用等方面微創(chuàng)手術(shù)已表現(xiàn)出多種好處。早期報告 手術(shù)切口處冇復發(fā)悄況后，公眾則將