1、最新醫(yī)療質(zhì)量安全18項核心制度匯編醫(yī)療質(zhì)量管理口袋書系列1 項 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 XXX市人民醫(yī)院 2017年3月十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 一、首診負責制度 .1 二、三級醫(yī)師查房制度 .1 三、會診制度 .2 四、分級護理制度 .8 五、醫(yī)生交接班制度.8 六、疑難病例討論制度 .10 七、危重患者搶救制度 . 11 八、術(shù)前討論制度 . 11 九、死亡病例討論制度 .12 十、查對制度 .12 十一、手術(shù)安全核查制度 .26 十二、手術(shù)分級管理制度 .27 十三、新技術(shù)和新項目準入制度 .31 十四、急危值報告制度 .31 十五、病歷管理制度.34 十六、抗菌藥物分級管理制度.34

2、十七、臨床用血審核制度 .37 十八、信息安全管理制度 .38 核心制度“123 ”速記法 1一首一會一病 一首,(首診負責制度) 一會,(會診制度) 一病,(病歷管理制度) 2二查二安二危 二查,(三級醫(yī)師查房制度、查對制度) 二安,(手術(shù)安全核查制度、信息安全管理制度) 二危,(急危重患者搶救制度、危急值報告制度) 3三討三分用新交接 三討,(疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度) 三分,(分級護理制度、手術(shù)分級管理制度、抗菌藥物分級管理制度) 用新交接,(臨床用血審核制度、新技術(shù)和新項目準入制度、交接班和值班制度) 一、首診負責制度 一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診

3、科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。 二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史、進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室會診。 三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意事項交待清楚、并認真做好交接班記錄。 四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送;如醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診

4、醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予護送轉(zhuǎn)院。 五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 二、三級醫(yī)師查房制度 一、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師診治體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次;住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚兩查房。 三、對危重癥患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)

5、臨時檢查患者。 四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的檢查、診斷、治療、處理提出指導意見。 五、查房前應做好充分準備，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器具等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，合理的病情分析，提出診治1 意見，并作出明確指示。 六、查房內(nèi)容: 1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般病人;檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或

6、治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者會

7、診、轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)院等。 三、會診制度 一、門診會診 (1)首診醫(yī)師應在以下情形請其他科醫(yī)師對病人進行會診: ? 首診為經(jīng)治醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請本科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診，考慮非本?？萍膊。埰渌茣\。 ? 首診為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，經(jīng)問診、查體或輔助檢查后，考慮病人非本?？萍膊?，或合并他科疾病，可直接請他科醫(yī)師會診。 (2)會診前，首診醫(yī)師應做好以下工作: ? 規(guī)范書寫門診病歷手冊，標明會診的科室及會診目的。 ? 必要的輔助檢查。 ? 向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會診的程序，取得理解與配合。 ? 患者為平診，一般狀態(tài)較好，可自行前

8、往他科會診。 ? 患者為平診，一般狀態(tài)差，可由導診員護送到他科會診。 ? 患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清楚再返回。 ? 患者為急危重病人，不宜立即轉(zhuǎn)運，應請相關(guān)?？漆t(yī)師到場會診，并實施2 救治，待病情穩(wěn)定后交由相關(guān)專科醫(yī)師。 (3) 會診醫(yī)師應做好以下工作: ? 詳細詢問病史，認真查體，做必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療。 ? 接診醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師，患者病情較復雜，應請本?？瞥鲈\的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診。 ? 接到他科醫(yī)師前往會診請求時，會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，應先向本科其他出診醫(yī)師交待工作，然后前往。 ? 到他科診室會診，患者病情均較復雜，以本科疾病為主的

9、，應收入院治療，若病情危重，則先實施救治，待適于轉(zhuǎn)運時，護送到病房。 (4)門診多科會診 ? 首診科室報告門診部，門診部主任到場，或委派專人到場，組織會診。 ? 門診部主任或主任委托人向患者家屬做好解釋工作，取得理解與配合。 ? 對重危患者先實施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關(guān)科室住院治療。 二、急診科會診 (1)急診病人出現(xiàn)以下情形需要急診室首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診: ? 病人病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥。 ? 危重病人搶救需多學科醫(yī)師共同完成的情形。 (2)首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診的同時要做好以下工作: ? 依據(jù)患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準確記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓

10、、意識等。 ? 為明確診斷，做必要急診化驗、影像檢查(CT、MRI、超聲等)，為診斷提供參考依據(jù)。 ? 視病情做必要的緊急處置:外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復蘇等。 ? 視當時病人的綜合情況，可將病人送到被請會診的醫(yī)師處，也可將被請醫(yī)師請來會診。 ? 向病人或家屬做好解釋說明工作，取得理解與配合。 (3)會診醫(yī)師接到會診請求后應做好以下工作: ? 到達時限:會診醫(yī)師在急診室值班的，應立即到場;會診醫(yī)師在病房值班3 的，應在l0分鐘內(nèi)到場。 ? 綜合首診醫(yī)師的病情介紹、病人或家屬的陳述、專科查體、各種檢查結(jié)果，做出初步診斷，給予正確處置 1)病情較輕的可留急診用藥觀察。 2

11、)病情較重或診斷不確切的，建議入院進一步檢查治療。 3)病情危重，現(xiàn)場實施搶救，如氣管切開、氣管插管、心肺復蘇等。 ? 出現(xiàn)以下情形，會診醫(yī)師要及時請上級醫(yī)師到場解決問題 1)不能確定診斷。 2)會診后經(jīng)過用藥及處置，患者病情未見好轉(zhuǎn)。 三、病房科內(nèi)會診 (1)科內(nèi)會診，即全科會診或全科查房，每周1次，固定時間進行。有急危重病例可隨時進行全科會診，由科主任主持，做好記錄。 (2)會診提出: ? 醫(yī)療組長或主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出。 ? 醫(yī)療組內(nèi)疑難病例，經(jīng)三級醫(yī)師查房，診斷和治療仍不明確。 ? 醫(yī)療組內(nèi)急、危、重病例，診治不明確或治療效果不好。 ? 外科系統(tǒng)的術(shù)前會診也屬科內(nèi)會診的一種形式，另行制

12、定“術(shù)前會診制度實施細則”。 (3)會診前準備: ? 經(jīng)治醫(yī)師準備病歷資料，熟知患者病情，包括入院情況、診治經(jīng)過、目前存在的問題、各種檢查結(jié)果異常情況，及時完成病程記錄，各種化驗檢查單附于病歷中。 ? 主持會診的醫(yī)師提前查閱被會診患者的病歷，結(jié)合會診目的查閱相關(guān)文獻資料。 ? 其他醫(yī)師也應了解即將會診的患者的病情。 (4)會診中 ? 管床經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷，內(nèi)容包括:患者的病史、癥狀、主要陽性體征、輔助檢查、臨床診斷、治療方案、療效、目前存在的問題。 ? 管床主治醫(yī)師、主治醫(yī)師以上醫(yī)師補充診治情況。 ? 主持會診者聽取匯報，翻閱病歷，帶領(lǐng)參加會診的各級醫(yī)師進病房，與病4 人或家屬溝通，進一步收集

13、信息，詳細查體，查體過程中注意保護患者的隱私。 ? 會診討論由查房者主持，采用先民主后集中形式。首先是管床各級醫(yī)師發(fā)表自己的意見，然后其他醫(yī)療組醫(yī)師發(fā)表意見，最后，主持人總結(jié)分析，補充或更正診斷，提出進一步檢查項目和治療處置方案。 ? 全科會診也兼有教學查房的功能，是實習醫(yī)師、進修醫(yī)師等各級醫(yī)師學習和交流的機會。應大膽發(fā)言討論、提出問題、解決問題。 (5)會診后 ? 經(jīng)治醫(yī)師認真書寫會診記錄，真實完整地表達全科討論情況。 ? 本組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師向患者或家屬告知會診結(jié)論，特殊檢查及治療征得知情同意，簽字后方可實施。 ? 及時執(zhí)行會診確定的診療方案。 ? 會診主持者在24小時內(nèi)檢查經(jīng)

14、治醫(yī)師記錄情況和醫(yī)囑執(zhí)行情況。 ? 科室建立全科會診記錄本，指定專人將每次全科會診內(nèi)容記錄下來。 四、病房科間會診 (1)會診的提出: ? 涉及其他學科的診治問題，在本學科無法解決的病例，可提出科間會診。 ? 主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，內(nèi)容應真實，便于會診醫(yī)師充分掌握患者的信息，進行正確的分析。 ? 一般情況下普通會診，普通會診的含義是: 1)其他科情況為次要矛盾，可擇期會診。 2)患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。 ? 急會診的條件: 1)患者病情突然變化，疑似合并其他學科疾病。 2)患者已知合并他科疾病，現(xiàn)有加劇趨勢，需緊急治療。 3)危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。 (

15、2)會診前準備 ? 經(jīng)治醫(yī)師及時記錄病程，詳實反映患者病情變化，各種檢查結(jié)果附于病歷中。 ? 與病人或家屬溝通，取得理解與配合。 (3)會診到達時限 5 ? 普通會診:當班完成，不超過8小時。 ? 急會診:由當班會診醫(yī)師執(zhí)行，自接到急會診單或電話請求，會診醫(yī)師必須于l0分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。 (4)對會診醫(yī)師的要求 ? 原則上為本院的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。 ? 午間或夜間會診可先由值班醫(yī)師執(zhí)行。 ? 如會診醫(yī)師對患者的診治不明確，應請上級醫(yī)師前來會診，解決問題。 (5)會診中 ? 會診醫(yī)師到病房詢問病史、查體，翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見，在會診單中詳細記錄。 ? 主治醫(yī)師或以上醫(yī)師應陪

16、同會診醫(yī)師，并做必要的病史補充。如主治醫(yī)師或以上醫(yī)師有特殊醫(yī)療工作不能陪同，需經(jīng)治醫(yī)師陪同會診醫(yī)師工作。 (6)會診后 經(jīng)治醫(yī)師及時記錄會診情況，向患者或家屬告知會診意見，管床醫(yī)師執(zhí)行會診意見，特殊檢查或治療應征得知情同意后方可進行。 五、病房全院會診 (1)會診提出: ? 患者病情復雜，需三個或三個以上學科共同參與診治。 ? 除急、危重癥患者以外，至少提前1天，科室填寫多學科綜合會診申請單，報送醫(yī)政科。會診申請單內(nèi)容包括: 1)患者病情介紹，在診治上需解決的問題。 2)擬會診時間。 3)擬請會診專業(yè)。 4)科主任簽字或蓋章。 ? 醫(yī)政科負責安排通知相關(guān)會診專業(yè)醫(yī)師。 (2)會診前準備 ? 向

17、患者及家屬告知，取得理解與配合。 ? 經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項檢查結(jié)果附于病歷中，影像資料收集齊全。 (3)會診中 ? 醫(yī)政科專員和醫(yī)政科長或委托人到達科室協(xié)調(diào)會診，確認擬請的會診醫(yī)師6 均到場，及時聯(lián)系未到場的醫(yī)師，若有擬請會診醫(yī)師因故不能前來會診，需立即落實，更改會診醫(yī)師。 ? 提請會診的科室主任主持會診，管床經(jīng)治醫(yī)師詳細報告病歷，提出擬解決的問題，主治醫(yī)師和主治醫(yī)師以上醫(yī)師做補充。 ? 會診醫(yī)師到病房進一步詢問病史，查體。 ? 各位會診醫(yī)師回會診室，提出各?？圃\治意見。 ? 科室主任總結(jié)發(fā)言。 (4)會診后 ? 經(jīng)治醫(yī)師將會診的綜合意見詳細記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱簽字。 ? 執(zhí)行

18、會診意見，進一步提出輔助檢查，或更改治療方案。 ? 主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結(jié)論，并簽署知情同意書后方可進行特殊的檢查及治療。 六、病房院際會診 (1)會診提出 ? 疑難復雜病例經(jīng)科內(nèi)會診、院內(nèi)會診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例。 ? 患者存在本院未開設的學科范圍的疾病。 ? 患者所在科室填寫院外會診邀請函，經(jīng)科主任同意，報醫(yī)政科及分管院長審批。 ? 醫(yī)政科與擬邀請會診醫(yī)師所在醫(yī)院電話聯(lián)系，發(fā)出邀請函，并將會診醫(yī)師和會診時間落實到位。 (2)會診前準備 ? 向患者及家屬告知會診的目的，征得同意并簽字。 ? 經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項檢查結(jié)果附于病歷中，影像資料收集齊全

19、。 (3)會診進行 ? 醫(yī)政科專員和醫(yī)政科長或委托人協(xié)調(diào)并落實會診人員。 ? 提請會診的科室主任主持，管床主治醫(yī)師詳細報告病歷，提出擬解決的問題，主治醫(yī)師以上醫(yī)師或醫(yī)療組長做病情補充。 ? 會診醫(yī)師到病房查看病人，進一步詢問病史，查體。 ? 各位會診醫(yī)師回到會診室討論，提出各自的診治意見。 7 ? 科室主任根據(jù)各位會診醫(yī)師的意見做總結(jié)發(fā)言。 ? 管床醫(yī)師做好會診記錄。 (4)會診后 ? 經(jīng)治醫(yī)師將會診意見詳細記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱簽字。 ? 執(zhí)行會診意見，進一步提輔助檢查，或更改治療方案。 ? 管床主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結(jié)果，得到知情，并簽署知情同意書后方可進行特殊的檢

20、查、治療或更改治療方案。 四、分級護理制度 是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確實并實施不同級別的護理。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。 一、特級護理 適用對象: (1)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。 (2)重癥監(jiān)護患者。 (3)各種復雜或者大手術(shù)后的患者。 (4)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 (5)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。 (6)實施連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 (7)其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 護理要求: (1)嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。 (2)根據(jù)醫(yī)囑，

21、正確實施治療、給藥措施。 (3)根據(jù)醫(yī)囑，準確測量記錄出入量。 (4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如:口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全護理措施。 (5)保持患者的舒適和功能體位。 (6)實施床旁交接班。 二、一級護理 適用對象: (1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。 8 (2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。 (3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。 (4)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 護理要求: (1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化。 (2)根據(jù)患者病情，測量生命體征。 (3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 (4)根據(jù)患者病情，正確實施基

22、礎護理和?？谱o理，如:口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。 (5)提供護理相關(guān)的健康指導。 三、二級護理 適用對象: (1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。 (2)生活部分自理的患者。 護理要求: (1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。 (2)根據(jù)患者病情，測量生命體征。 (3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 (4)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。 (5)提供護理相關(guān)的健康指導。 四、三級護理 適用對象: (1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。 (2)生活完全自理且處于康復期的患者。 護理要求: (1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。 (2)根據(jù)患者病情，測量

23、生命體征。 (3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 (4)提供護理相關(guān)的健康指導。 9 五、醫(yī)生交接班制度 一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。 二、病區(qū)均實行24小時值班制:值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。 四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項

24、臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并做好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇到需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇到需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政科。 五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。 六、值班醫(yī)師不能“

25、一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。 七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 六、疑難病例討論制度 一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論，每月?1次。 二、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集科內(nèi)一二三級醫(yī)師、護士長或責任護士參加，認真進行發(fā)言討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)10 言準備。 四、主管醫(yī)師應做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難

26、病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，將形成的一致結(jié)論性意見記入討論當日或次日的病程記錄中。 七、危重患者搶救制度 一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)危重患者搶救規(guī)范，建立定期培訓考核制度。 二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政科或院領(lǐng)導組織。 三、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。 四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預

27、案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。 五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 八、術(shù)前討論制度 一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、手術(shù)難度較大(三四級手術(shù))及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。 二、術(shù)前討論由科主任主持，科內(nèi)參加手術(shù)者、護士長或責任護士必須參加討論發(fā)言，討論至少應于患者手術(shù)前1天完成(急診手術(shù)除外

28、)。 三、討論內(nèi)容包括:診斷及其依據(jù);手術(shù)適應癥;手術(shù)方式、要點及注意事項;手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其防范措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字);麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。將形成的一致結(jié)論性意見記入討論當日或次日的病程記錄中，術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應在11 術(shù)前小結(jié)中有顯示。 四、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。 九、死亡病例討論制度 一、所有院內(nèi)死亡病例一般情況下應在1周內(nèi)組織討論;特殊病例(存在

29、醫(yī)療糾紛的病例)應在24小時內(nèi)進行討論;尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。 二、死亡病例討論，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，科室有關(guān)人員、參加搶救人員、護士長或責任護士必須參加討論發(fā)言，必要時請醫(yī)政科派人參加。 三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。 四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見等，并將形成的一致結(jié)論性意見記入討論當日或次日的病程記錄中。 十、查對制度 一、醫(yī)療查對 1、醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方、各種

30、檢查或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號、藥物劑量、使用方法等信息準確。 2、醫(yī)師為患者提供醫(yī)療文書或相關(guān)證明文件時應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號等基本信息準確。 3、病房術(shù)前核查 (1)各類手術(shù)，都要進行病房術(shù)前核查。核查最好在手術(shù)前1天或術(shù)前討論完成并開出手術(shù)通知單后進行，特殊情況可在手術(shù)當天進行。 (2)核查由手術(shù)主刀醫(yī)生或其指定的治療組成員進行。核查人員應當核查病人的身份、診斷和擬進行的手術(shù)，并確認已經(jīng)獲得該病人的病歷信息、相關(guān)檢驗、病理及影像學檢查資料、病人簽署的知情同意書等有關(guān)資料。 4、手術(shù)部位標記查對 (1)對于涉及一側(cè)的身體和器官、四肢、脊柱的各類手術(shù)(

31、如左右側(cè)的腦、眼、12 耳、鼻腔、胸壁、肺、腎和手指、足趾、關(guān)節(jié)、附件等)，術(shù)前(進手術(shù)室前可在病區(qū)或急診)要進行手術(shù)部位標記。 (2)手術(shù)標記由手術(shù)主刀醫(yī)生或其指定的參加手術(shù)的醫(yī)生執(zhí)行。 (3)手術(shù)標記應在手術(shù)前一天進行，急診手術(shù)可在進手術(shù)室前在病區(qū)或急診進行。 (4)醫(yī)生使用不易褪色的專用皮膚記號筆對手術(shù)部位進行標記。 (5)手術(shù)標記，應讓病人或家屬參與，使其了解將進行的手術(shù)名稱和手術(shù)部位，并由其證實病人身份、手術(shù)及手術(shù)部位標記正確。 5、入手術(shù)室后查對 (1)患者入手術(shù)室時，手術(shù)室護士應查對手術(shù)部位是否進行標記、術(shù)前檢查結(jié)果是否完善、手術(shù)風險評估是否完成、各種知情同意書是否簽署完整等等，

32、如有遺漏應告知手術(shù)醫(yī)師及時改正。 (2)病人麻醉前、手術(shù)前和離開手術(shù)室前的查對按照手術(shù)安全核查制度執(zhí)行。 (3)對任何查對信息有疑問，所有人員均應暫停相關(guān)工作重新查對，核對無誤后方可繼續(xù)執(zhí)行操作。 (4)查對過程中，所有人員之間的交流應當用口頭語言交流，包括確認信息正確和提出疑問，不能用點頭或搖頭、打手勢等默認方式代替。 (5)除手術(shù)安全核查外，相關(guān)人員應按照有關(guān)規(guī)定進行各自崗位職責內(nèi)的獨立核查工作。 (6)未進行麻醉前和術(shù)前安全核查的，不得進行手術(shù)，所有參加手術(shù)人員有權(quán)拒行手術(shù)。 二、護理查對 1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單時，必須認真核對患者的床號、姓名、執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽

33、字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。 2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。 三查:操作前、操作中、操作后查對。 七對:對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑13 (不超過6小時)。 4、輸血:取血時應和血庫發(fā)血者共同查對。 三查:血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好。 八對:姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。 在確定無誤后方可取回，輸

34、血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12,24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。 5、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。 6、抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。 7、手術(shù)查對制度。 六查十二對: 六查:(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關(guān)閉體腔前后查。 十二對:科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅

35、菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。 手術(shù)取下標本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。 手術(shù)標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。 8、供應室查對制度: (1)回收器械物品時:查對名稱、數(shù)量，初步處理情況， 器物完好程度。 (2)清洗消毒時:查對消毒液的有效濃度及配制濃度;浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。 (3)包裝時:查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。 (4)滅菌前:查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確;滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。 (5)滅菌后:查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。

36、 (6)發(fā)放各類滅菌物品時:查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。 (7)隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要14 求。 (8)一次性使用無菌物品:要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。 (9)及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。 三、檢驗查對 1、編制標本采集手冊 (1)由各專業(yè)實驗室負責人組織實驗室成員編制各自實驗室的標本采集手冊，標本采集手冊應至少包括:標本收集容器、標本的類型、所需標本量、標本采集前的病人準備。 (2)質(zhì)量管理小組對標本采集手冊的內(nèi)容進行審查，經(jīng)科主任批準后，由醫(yī)院信息科負責將標本采集手冊添加入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，以便標本采集部門和各臨床科室隨

37、時參閱。 (3)主任每年對標本采集手冊進行審查，如發(fā)現(xiàn)不合格內(nèi)容可要求實驗室負責人修改，經(jīng)科主任批準后，由醫(yī)院信息科負責將標本采集手冊添加入醫(yī)院HIS系統(tǒng)。 2、標本的采集 (1)標本的采集由臨床醫(yī)護部門負責，負責靜脈采血的護士必須經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓并取得執(zhí)照。 (2)病人身份的確認: ?住院病人:核對姓名、住院號或床位號，并請病人口述或提供全名。 ?門診病人:核對姓名，并請病人口述或提供全名。 (3) 檢測項目的確認:按照檢驗申請單來核對檢測項目，并選擇合適的容器。 (4)標本的標識: ?門診病人:至少包括檢驗項目、姓名、性別、就診號、科別、標本種類。 ?住院病人:至少包括檢驗項目、姓名、性別

38、、病房、床位號、標本種類。 3、標本的收集: (1)標本應放在帶有蓋扣的、內(nèi)有固定架的標本運輸箱中收集，箱外貼上生物危害的標識，標本和檢驗申請單分開放置。 (2)環(huán)境溫度如超過35?，運輸箱中必需放置冰袋。 (3)若標本運輸箱被標本污染，應立即用消毒液消毒，用500mg,L有效氯消毒液倒入標本運輸箱內(nèi)，浸泡30-60分鐘，再用流水沖洗。 4、樣本的接收 15 (1)醫(yī)院指派專人將標本送達檢驗科的樣本接收室，由樣本接收室工作人員負責標本接收，不接受無書面申請單的標本。來自外院的標本接收時要簽名確認。 ?標本合格與否的鑒別要求: a) 標本必需有唯一識別碼(識別碼必須清晰可辨認)。 b) 病人信息

39、(姓名，性別，等)必需清晰可辨認。 c) 標本必須盡快送達。 d) 標本容器必須使用正確、容器不能破損。 e) 標本的標簽上必需包括樣本種類。 f) 標本與檢驗申請單要一致。 g) 標本的運送條件(溫度、容器)要合適，容器必須要有蓋。 h) 標本量要合適，不能過多或過少。 i) 標本經(jīng)肉眼觀察必須適合檢驗。 ?符合上述要求的為合格標本，樣本接收室工作人員用手工記錄標本收集容器外的單據(jù)號。確定接收時間并確認，表示標本已接收。 (2)外院標本的接收 ?將外院檢驗申請單轉(zhuǎn)成本院的檢驗申請單。 ?標本運送過程必須用特定運輸箱運輸，盒外貼上生物危害的表識，標本和檢驗申請單分開放置。 5、標本檢測前的處置

40、 標本接收室工作人員負責標本的核對、離心(如需要)，并將標本按不同檢驗項目分類及時送到各實驗室。各實驗室如不能及時檢測標本，應按要求妥善保存標本，具體見各檢測項目的標準操作規(guī)程。 6、標本的拒收 (1)除檢驗申請者有特殊要求外，不符合標本接收條件的，應對標本進行拒收(具體拒收細則參見各專業(yè)實驗室標準操作規(guī)程)。 (2)標本接收者將拒收標本登記記錄，記錄由標本接收室負責人保存。記錄內(nèi)容至少括:患者唯一標識、標本類型、檢驗項目、拒收原因、處理方式、識別者簽名及時間。 (3)標本接收者應立即通知標本采集部門或個人，共同商議標本的處置。 7、非理想標本的處理 檢驗人員如發(fā)現(xiàn)有非理想標本(如嚴重溶血、標

41、本結(jié)塊、結(jié)果與診斷不符、結(jié)16 果與前次結(jié)果偏差過大等等)，檢驗人員應立即通知相關(guān)臨床醫(yī)師，共同商議標本的處置。若臨床醫(yī)師要求出具檢驗報告，檢驗人員應在檢驗報告中注明非理想標本的情況及臨床醫(yī)師的姓名，并登記記錄。 8、急診標本的處理 實驗室以急診標本優(yōu)先處理為原則。各專業(yè)組應制定各急診項目檢測報告時限，并每年進行跟蹤分析。 9、標本的檢測及保存 標本檢測嚴格按醫(yī)囑進行，具體操作按各檢測項目的標準操作規(guī)程執(zhí)行。取自原始樣品的分裝樣品。必須編號并可追溯到原始樣品。未能及時檢測的標本按規(guī)定要求保存，具體參見各專業(yè)實驗室標準操作規(guī)程。 10、口頭醫(yī)囑的處理 在病人病情危急等特殊情況下可接受醫(yī)生的口頭申

42、請并處理、檢測標本，但必須當天將新增檢驗項目的唯一標識送至實驗室，并將唯一標識貼在原始樣本上。檢驗人員將口頭申請標本登記入溝通記錄本，由各實驗室負責保存。接收口頭醫(yī)囑的工作人員必須重復口頭申請，經(jīng)申請者確認后，方可執(zhí)行。 11、檢測后標本的處理 (1)檢測后標本放入保存袋中統(tǒng)一保存至冰桶，時限參見各專業(yè)實驗室標準操作規(guī)程。如患者或臨床醫(yī)護部門認為檢測結(jié)果有差錯存在，可在標本最終可測時限內(nèi)申請復查，超過時限，實驗室拒絕復查。最終可測時限參見各檢測項目的標準操作規(guī)程。 (2)超過保存時限的標本通過安全方式進行銷毀。參見實驗廢棄物處置程序。 12、相關(guān)文件詳見實驗廢棄物處置程序。 13、記錄: (1

43、)溝通記錄本 (2)拒收記錄表 四、病理查對 1、接收檢查申請單時，做到四查(查申請單填寫是否符合規(guī)范、查申單部位與標本部位是否一致、查臨床診斷及檢查目的是否清楚、查是否已交費)。 2、肉眼觀察和取材時要核對申請單號碼與標本號碼是否一致、核對標本號碼與病理編碼是否一致。 17 3、取材后醫(yī)師與技術(shù)人員交接時要核對數(shù)量，出片時要核對切片數(shù)量及號碼是否正確。 4、切片觀察和出具報告時要核對患者姓名、病區(qū)、病床號、送檢材料和部位是否與申請單一致。 5、外借病理切片時要再次核對患者姓名、病理號和病理診斷是否正確。還片時要核對會診意見是否與原診斷一致，并做好記錄。 五、放射查對 1、常規(guī)X線檢查查對制度

44、 (1)急、門診: 1) 登記處工作人員(負責檢查前核對) ?將患者的信息和申請單進行核對(包括患者的姓名、性別、年齡以及是否有過去的檢查號)，生成放射檢查號。 ?檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚; ?檢查是否已交費。 2)機房檢查工作人員(負責檢查中核對) 仔細核對即將檢查病人的姓名、性別、年齡、放射檢查號、檢查部位。 3) 寫報告醫(yī)師和審核報告醫(yī)師，打印膠片、理片和發(fā)報告工作人員(負責檢查后核對)。 ?寫報告醫(yī)師: a)核對影像學資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號與檢查申請單是否一致。 b)檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。 ?審

45、核報告醫(yī)師: a)核對影像學資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號與檢查申請單、檢查報告是否一致。 b)檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚;檢查報告是否符合報告規(guī)范。 ?打印膠片工作人員:核對病人的姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號。無誤后，把膠片打印出來，放在儲片袋與申請單之間。 ?理片和發(fā)報告工作人員:根據(jù)取報告的人出示病歷卡或發(fā)票，再次核對片子和報告上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位、放射檢查號及膠片張數(shù)，確定無誤18 后，將報告和片子發(fā)給患者。 (2)住院部 1)登記處工作人員(負責檢查前核對) ?住院病人則將患者姓名、性別、年齡、病房、床位、住院號

46、及檢查部位和申清單進行核對，并查實是否有過去的檢查號，生成放射檢查號; ?檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚; ?檢查是否已交費。 2)機房檢查工作人員(負責檢查中核對) 仔細核對即將檢查病人的姓名、性別、年齡、放射檢查號檢查部位。 3)寫報告醫(yī)師和核報告醫(yī)師，打印膠片、理片和發(fā)報告工作人員(共同負責檢查后核對) ?寫報告醫(yī)師: a)核對影像學資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號與檢否一致。 b)檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。 ?審核報告醫(yī)師: a)核對影像學資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號與檢查申請單、檢查報告是否

47、一致。 b)檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。 c)檢查報告是否符合報告規(guī)范。 ?打印膠片工作人員:核對病人的姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號無誤后，把膠片打印出來，放在儲片袋與申請單之間。 ?理片和發(fā)報告工作人員:根據(jù)取報告的人出示病歷卡或發(fā)票，再次核對片子和報告上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位、放射檢查號及膠片張數(shù)，確定無誤后,將報告和片子發(fā)給患者。 2、胃腸造影檢查查對制度 (1)登記處工作人員(負責檢查前核對) 1)住院病人則將患者姓名、性別、年齡、病房、床位、住院號及檢查部位和申請單，預約單進行核對，并查實是否有過去的檢查號，生成放射檢查號;門急診患者則

48、將患者醫(yī)?？?磁卡上的信息和申請單進行核對(包括患者的姓名、性別、年齡以及是否有過去的檢查號)，生成放射檢查號。 19 2)檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。 3)患者有無特殊造影檢查禁忌癥。 4)患者是否進行了胃腸道準備。 5)檢查是否已交費。 (2) 檢查醫(yī)師(負責檢查中核對) 仔細核對即將檢查病人的姓名、性別、年齡、放射檢查號檢查部位，并再次確定患者無特殊造影檢查禁忌癥和是否進行過胃腸道準備，核對造影劑名稱和劑量。 (3)寫報告醫(yī)師和審核報告醫(yī)師，打印膠片、理片和發(fā)報告工作人員(共同負責檢查后核對) 1)寫報告醫(yī)師: ?核對影像學資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部

49、位及放射檢查號與檢查申請單是否一致。 ?檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。 2)審核報告醫(yī)師: ?核對影像學資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號與檢查申請單、檢查報告是否一致。 ?檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。 ?檢查報告是否符合報告規(guī)范。 3)打印膠片工作人員:核對病人的姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號無誤后，把膠片打印出來，放在儲片袋與申請單之間。 4)理片和發(fā)報告工作人員:根據(jù)取報告的人出示病歷卡或發(fā)票，再次核對片子和報告上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位、放射檢查號及膠片張數(shù)，確定無誤后，將報告和片子發(fā)給患者。 3、特

50、殊造影檢查查對制度 (1)登記處工作人員(負責檢查前核對) 1)住院病人則將患者姓名、性別、年齡、病房、床位、住院號及檢查部位和申請單進行核對，并查實是否有過去的檢查號，生成放射檢查號;門急診患者則將患者的信息和申請單進行核對(包括患者的姓名、性別、年齡以及是否有過去的檢查號)，生成放射檢查號。 2)檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。 3)患者有無特殊造影檢查禁忌癥。 20 4)檢查是否已交費。 (2)機房檢查工作人員(負責檢查中核對) 仔細核對即將檢查病人的姓名、性別、年齡、放射檢查號檢查部位，并再次確定患者無特殊造影檢查禁忌癥，并確認“知情同意書”已簽字同意，核對造影

51、劑名稱和劑量。 (3)寫報告醫(yī)師和審核報告醫(yī)師，打印膠片、理片和發(fā)報告工作人員(共同負責檢查后核對)。 1)寫報告醫(yī)師: ?核對影像學資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號與檢查申請單是否一致。 ?檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。 2)審核報告醫(yī)師: ?核對影像學資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號與檢查申請單、檢查報告是否一致。 ?檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。 ?檢查報告是否符合報告規(guī)范。 3)打印膠片工作人員:核對病人的姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號無誤后，把膠片打印出來，放在儲片袋與申請單之間。 4)理

52、片和發(fā)報告工作人員:根據(jù)取報告的人出示病歷卡或發(fā)票，再次核對片子和報告上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位、放射檢查號及膠片張數(shù)，確定無誤后，將報告和片子發(fā)給患者。 4、CT檢查查對制度 (1)登記人員(負責檢查前核對) 1)住院病人則將患者姓名、性別、年齡、病房、床位、住院號及檢查部位和申請單進行核對，并查實是否有過去的檢查號(系統(tǒng)自動生成需PACS支持)，生成CT檢查號:門、急診患者則將患者醫(yī)?？?磁卡上的信息和申請單進行核對(包括患者的姓名、性別、年齡以及是否有過去的檢查號)，生成CT檢查號。 2)檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。 3)檢查是否已交費。增強掃描患者，

53、還需再次查對患者有無檢查禁忌癥，并確認“知情同意書”已簽字同意。 (2)檢查技師(負責檢查中核對) 21 1)仔細核對即將檢查病人的姓名、性別、年齡、CT檢查號檢查部位。 2)在檢查中，透過觀察窗或監(jiān)測器觀察患者是否有明顯不適反應和機器是否按照檢查前設定的操作程序進行正常運轉(zhuǎn)。 3)對于接受造影劑檢查者，注射前查對造影劑名稱和劑量，掃描過程中以及掃描后還需密切觀察注射造影劑后患者有無不良反應。 (3)診斷醫(yī)師和審核醫(yī)師，打印膠片、理片和發(fā)報告工作人員負責檢查后核對。 1)診斷醫(yī)師: ?核對影像學資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及CT檢查號與檢查申請單是否一致。 ?檢查申請單填寫是否符合規(guī)

54、范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。 2)審核醫(yī)師: ?核對影像學資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及CT檢查號與檢查申請單、檢查報告是否一致。 ?檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。 ?檢查報告是否符合報告規(guī)范。 3)打印膠片工作人員:核對病人的姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號無誤后把膠片打印出來，放在儲片袋與申請單之間。 4)理片和發(fā)報告工作人員:根據(jù)取報告的人出示病歷卡或發(fā)票，再次核對片子和報告上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位、CT檢查號、膠片張數(shù)及是否有光盤 ，確定無誤后，將報告、片子或光盤發(fā)給患者。 5、MRI檢查查對制度 (1)當班技師檢查前核對: l)

55、 住院病人則將患者姓名、性別、年齡、病房、床位、住院號及檢查部位和申請單進行核對，并查實是否有過去的檢查號(系統(tǒng)自動生成需PACS支持)，生成MRI檢查號;門、急診患者則將患者醫(yī)保卡,磁卡上的信息和申請單進行核對(包括患者的姓名、性別、年齡以及是否有過去的檢查號)，生成MRI檢查號。 2)檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。 3)檢查是否已交費。 4) 查對患者有無檢查禁忌癥和身上有無異物，需增強掃描時, 還需確認知情同意書己簽字同意。 (2) 當班技師檢查中核對: 22 1) 患者上檢查床前，再次核對即將檢查病人的姓名、性別、年齡、MRI檢查號檢查部位。 2) 在檢查中，

56、透過觀察窗或監(jiān)測器觀察患者是否有明顯不適反應和機器是否按照檢查前設定的操作程序進行正常運轉(zhuǎn)。 3) 對于接受造影劑檢查者，注射前查對造影劑名稱和劑量，掃描過程中以及掃描后還需密切觀察洼射造影劑后患者有無不良反應。 (3)診斷醫(yī)師和審核醫(yī)師，打印膠片、理片和發(fā)報告工作人員共同負責查對。 1)診斷醫(yī)師: ?核對影像學資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及MRI檢查號與檢查申請單是否一致。 ?檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。 2) 審核醫(yī)師: ?核對影像學資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及MRI檢查號與檢查申請單、檢查報告單是否一致。 ?檢查申請單填寫是否符合規(guī)范和臨

57、床診斷及檢查目的是否清楚。 ?檢查報告是否符合報告規(guī)范。 3)打印膠片工作人員:核對病人的姓名、性別、年齡、檢查部位及MR檢查號無誤后，把膠片打印出來，放在儲片袋與申請單之間。 4)理片和發(fā)報告工作人員:根據(jù)取報告的人出示病歷卡或發(fā)票，再次核對片子和報告上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位、MR檢查號、膠片張數(shù)及是否有光盤，確定無誤后，將報告、片子及光盤發(fā)給患者。 六、麻醉查對 1、在開展以下工作之前，麻醉科參與此項工作的員工必須遵守患者信息核對制度。 (1)在進行手術(shù)麻醉前。 (2)手術(shù)之外的麻醉科參與的診療前。 (3)麻醉科參與的輸血操作前。 (4)麻醉科參與的交接班之際。 2、手術(shù)之外的麻

58、醉科參與的診療工作包括以下內(nèi)容:麻醉前評估、誘導前再評估、麻醉后評估、無痛內(nèi)鏡檢查、緊急氣管內(nèi)插管、麻醉相關(guān)會診。 3、麻醉科參與的輸血前，麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士必須共同核對患者信息及血23 制品的信息是否吻合。 4、交接班包括術(shù)中、術(shù)后轉(zhuǎn)運至病房、術(shù)后轉(zhuǎn)運至PACU的交接班。麻醉科員工應主動核對患者的主要信息，主要包括患者姓名、腕帶信息、手術(shù)名稱、麻醉方法等。 5、麻醉科員工參與患者信息核對時，必須遵守以下原則: (1)對于無認知障礙的患者，必須與患者本人、主管醫(yī)生進行核對。 (2)對于兒童和認知功能障礙的患者，必須與患者家屬、主管醫(yī)生雙方進行核對。 (3)核對內(nèi)容包括:姓名、腕帶(佩帶的情況

59、下，必須進行核對)、麻醉相關(guān)的診療內(nèi)容。 (4)緊急氣管內(nèi)插管等搶救工作時，如無家屬在場，也必須在主管醫(yī)生或主管護士的現(xiàn)場直接指認下進行搶救操作。 七、輸血全過程查對制度 本制度為確保臨床輸血流程各環(huán)節(jié)的銜接與質(zhì)量控制而制定: 1、輸血申請應由經(jīng)主治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由上級醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前1天送交血庫備血(特殊血型需提前3天備血)。 2、決定輸血治療前，主治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)

60、導同意、備案，并記入病歷。 3、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好條形碼的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室,門急診、床號、血型和診斷，采集血樣3-4ml，采血完后，采血護士在申請單上簽字。 4、由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交血庫，雙方進行逐項核對并簽字確認。 5、受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。血庫要逐項核對輸血申請單、受血者樣品，并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型(急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外)，正確無誤時再進行交叉配血。 6、兩人值班時，交叉配血、試驗由兩人互相核對。一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結(jié)果。 24