1、腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)進(jìn)展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)進(jìn)展結(jié)直腸癌的研究進(jìn)展 新輔助化療靶向治療病理的新概念TME手術(shù)規(guī)范腹腔鏡手術(shù)結(jié)直腸癌的研究進(jìn)展 新輔助化療新輔助化療NCCN2019指南明確推薦T3N0或任何T N12期直腸癌常規(guī)行新輔助放療聯(lián)合5-FU為基礎(chǔ)的新輔助化療以?shī)W沙利鉑、依立替康、卡培它濱為代表的新一代化療藥物延長(zhǎng)了患者的生存期新輔助化療NCCN2019指南明確推薦靶向治療血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及其受體（VEGFR）貝伐單抗是一種重組抗VEGF單克隆抗體*925例晚期結(jié)直腸癌患者緩解率中位生存 P依立替康+CF+5FU35%15.6月 0.01依立替康+CF+5FU+貝伐單抗45%

2、20.3月 0.01*N Engl J Med,2019,350:2335-23422019年FDA批準(zhǔn)作為一線藥物與5FU聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌靶向治療血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及其受體（VEGFR）*何謂TME ? （Total Mesorectal Excision）直腸系膜是指盆筋膜臟層所包裹的直腸背側(cè)脂肪組織及其結(jié)締組織、血管和淋巴組織。是直腸后2/3的半月?tīng)顫撛谙的そY(jié)構(gòu)，后方以骶前間隙為界，下方達(dá)提肛肌?！爸蹦c系膜”概念糾正了直腸在腹膜折返以下沒(méi)有系膜，進(jìn)而對(duì)直腸癌病人的系膜切除不完整，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)率高的傳統(tǒng)看法與做法。1982年，Heald教授指出盆筋膜的臟層和壁層之間存在著間

3、隙，沿著這個(gè)間隙手術(shù)就可以完整切除系膜，保留自主神經(jīng)，最大限度切除腫瘤，降低復(fù)發(fā)率，并盡可能保留肛門(mén)。此即TME何謂TME ? （Total Mesorectal ExcTME手術(shù)原則直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離保持盆筋膜臟層的完整無(wú)破損腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不少于5.0cm腸管切除至少距腫瘤2.0cmTME手術(shù)原則直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離TME的理論基礎(chǔ)6580直腸癌有直腸周?chē)植坎∽冎蹦c系膜的殘留與局部復(fù)發(fā)有關(guān)盆腔臟層和壁層之間有一個(gè)外科平面直腸癌浸潤(rùn)通常局限于此范圍TME能夠切除直腸癌及其局部浸潤(rùn)病灶TME的理論基礎(chǔ)6580直腸癌有直腸周?chē)植坎∽僒ME手術(shù)的解剖基礎(chǔ)直腸及其系膜

4、與周?chē)M織分界明顯 骶前間隙分離時(shí)透見(jiàn)直腸系膜呈藍(lán)色 切除的標(biāo)本上直腸筋膜囊完整，淋巴結(jié)藍(lán)染 陳遠(yuǎn)光等，直腸上動(dòng)脈灌注美藍(lán)指導(dǎo)全直腸系膜切除, 世界華人消化雜志 2019;11(1):117-119 TME手術(shù)的解剖基礎(chǔ)直腸及其系膜與周?chē)M織分界明顯 骶前間隙TME療效評(píng)價(jià)TME降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率 提高生存率Heald（2019）：519例直腸癌TME手術(shù)術(shù)后五年局部復(fù)發(fā)率僅為6%十年局部復(fù)發(fā)率8%Enker(2019)：TME術(shù)后Dukes B及C期直腸癌患者5年生存率為75%高于傳統(tǒng)手術(shù)的平均生存率 Arch Surg 2019,133:894-899 Ann med 2019,29

5、:127-133TME療效評(píng)價(jià)TME降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率TME療效評(píng)價(jià)TME能夠增加保肛率Williams：直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端距腫瘤下緣1-2cm這一改進(jìn)提高了低位直腸癌的保肛率Heald：TME可以使保肛率升至77%Enker：TME能使保留肛門(mén)括約肌的可能性增加20%-25%。TME療效評(píng)價(jià)TME能夠增加保肛率TME療效評(píng)價(jià)保留性功能和膀胱功能傳統(tǒng)手術(shù)50%有性功能喪失，很多患者排尿功能?chē)?yán)重受損Enker：TME術(shù)后性功能受損者只有約15%，很少有排尿功能受損Maurer(2019):TME 能夠明顯提高病人的術(shù)后生活質(zhì)量 Br J Surg 2019,88:1501TME療效評(píng)價(jià)保留性功能

6、和膀胱功能TME療效評(píng)價(jià)術(shù)中骶前出血的發(fā)生率大大降低TME強(qiáng)調(diào)在盆腔臟壁層腹膜之間銳性分離骶前出血的概率明顯減少更仔細(xì)的解剖和電刀，超聲刀等器械的應(yīng)用可能使TME出血量非常少 TME療效評(píng)價(jià)術(shù)中骶前出血的發(fā)生率大大降低TME手術(shù)的 優(yōu)點(diǎn)各期綜合TME手術(shù)5年生存率由4850提高到6874淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率由3040提高到6068局部復(fù)發(fā)率由30降至58遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移由65降至23性功能障礙5095降至1525排尿障礙由20降至5永久性結(jié)腸造口率由高變低TME手術(shù)的 優(yōu)點(diǎn)TME存在的問(wèn)題吻合口瘺原因：更低位的吻合發(fā)生率： Norgren： 11% Carlsen： 11%-16% 非TME 組 8%TME存在的問(wèn)題吻合口瘺解 決 途 徑臨時(shí)預(yù)防性造瘺臨床醫(yī)師專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)保證末端腸管血運(yùn)吻合口無(wú)張力提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間解 決 途 徑腹腔鏡結(jié)直腸癌手