1、急性心肌梗死Acute Myocardial Infarction病例患者，男性，75歲，家屬訴其昨晚8時(shí)服安定2.5#后出現(xiàn)不適煩躁不安，平時(shí)有腦萎縮、腦梗塞，交流差，今天感覺出氣困難，于今晚7時(shí)急診就診。查：神志清楚，不能言語，雙瞳等大直徑2.5mm，光反應(yīng)靈敏，肺部痰鳴音，雙下肢可凹性水腫Bp113/86mmHg. HR116次/min，律齊，無高血壓、糖尿病、心臟病病史、腦梗塞病史1.5年。處理鼻導(dǎo)管吸氧做心電圖急診化驗(yàn)：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血檢查、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB靜脈輸注佛迪、參麥、硝酸甘油5mg/250ml葡萄糖，皮下注射低分子肝素，舌下嚼服阿司匹林300mg化

2、驗(yàn)結(jié)果回報(bào)纖維蛋白原6.59g/L (2.04.0)白細(xì)胞13.5109/L (4.010.0)肌鈣蛋白100ug/L (0.000.5)肌紅蛋白201.1ug/L (0.0070.00)CK-MB113.5ug/L (0.34.0)心電圖結(jié)果：出現(xiàn)梗死Q波，ST段弓背向上抬高，T波高尖概述急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷，導(dǎo)致部分心肌缺血性壞死而引起的臨床癥候群。病因AMI大多數(shù)源于冠狀動(dòng)脈粥樣化病變?cè)斐晒芮华M窄的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、出血等形成血凝塊，使冠狀動(dòng)脈的某一支突然堵塞，該冠脈支配區(qū)域出現(xiàn)心肌壞死。休克、失血、脫水、嚴(yán)重心律失常、重體力勞動(dòng)、情緒激

3、動(dòng)或血壓據(jù)升也可促使心肌細(xì)胞急性缺血缺氧甚至壞死。護(hù)理評(píng)估身體狀況 心理反應(yīng)社會(huì)支持系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估心理行為反應(yīng)主要取決于病情的輕重、病人的性格，文化教育素養(yǎng)及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)表現(xiàn)有恐懼、焦慮、抑郁、輕視等反應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)病人情緒和行為反應(yīng)，采取有效的應(yīng)對(duì)措施護(hù)理評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)了解患者的職業(yè)、文化、經(jīng)濟(jì)條件、家庭態(tài)度、工作單位及其同事的態(tài)度評(píng)估并維護(hù)家庭和社會(huì)對(duì)病人的支持態(tài)度急性心肌梗死的監(jiān)護(hù)院前急救 原則就地?fù)尵龋置氡貭幦朐汉蟮木o急處理與監(jiān)護(hù)入院后的緊急處理與監(jiān)護(hù)維持血容量和保持水電解質(zhì)平衡 AMI患者早期因出汗、嘔吐、不能進(jìn)食及利尿藥的應(yīng)用，加之缺氧，使組織分解加強(qiáng)，常有血容量不足，電解質(zhì)平衡失調(diào)

4、而加重病情，引起心律失常，血壓下降。注意有關(guān)病史，電解質(zhì)、尿比重、血常規(guī)檢查。原則缺什么補(bǔ)什么。急性心肌梗死的監(jiān)護(hù) 急性期的監(jiān)護(hù)重點(diǎn) 生命體征的監(jiān)測 心電圖的監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測飲食護(hù)理排便護(hù)理心理護(hù)理溶栓治療早期溶栓，重建血供是縮小梗死范圍的一種積極治療方法。在發(fā)病早期（一般在6h內(nèi)）使用溶栓藥，可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，挽救頻臨壞死的心肌，縮小梗死范圍。按醫(yī)囑輸注溶栓藥物：常用藥物有鏈激酶、尿激酶、重組織型纖溶酶原激活劑。再通指標(biāo)的觀察和判斷心電圖ST段回落胸痛自輸入溶栓劑后23h內(nèi)基本消失心肌酶高峰時(shí)間提前根據(jù)咯血量判斷咯血的嚴(yán)重程度小量咯血： 24h內(nèi)咯血量100ml。中等量咯血： 24h

5、內(nèi)咯血量100600ml。大咯血：一次咯血量100ml或24h內(nèi)咯 血量600ml 。急性致死性大咯血：急劇從口鼻噴射出大量鮮血達(dá)2000ml以上。大咯血的病因氣管、支氣管疾患：支氣管擴(kuò)張肺部疾患：肺結(jié)核、肺癌、肺水腫心血管疾患：二尖瓣狹窄全身性疾患：血液病、自身免疫性疾病并肺損傷臨床表現(xiàn)癥狀： 發(fā)熱 胸痛呼吸困難、窒息咳嗽、咳痰失血性貧血、休克臨床表現(xiàn)體征：可判斷出血部位 如出現(xiàn)一側(cè)肺部呼吸音減弱、粗糙或出現(xiàn)濕性啰音、管狀呼吸音而對(duì)側(cè)呼吸音良好，常提示出血部位在有陽性體征的一側(cè)。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：炎癥時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增多，有出血性疾病時(shí)應(yīng)測定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)。胸部X線檢查：

6、胸片上出現(xiàn)沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影提示支氣管擴(kuò)張；液平多見于肺膿腫；實(shí)質(zhì)性病變多考慮肺腫瘤，注意與血液吸入性肺炎相鑒別。支氣管鏡檢查：準(zhǔn)確確定出血部位及性質(zhì)，直視下活檢，對(duì)出血部位進(jìn)行局部止血。病情判斷上呼吸道出血與咯血的鑒別上呼吸道出血與消化道出血的鑒別咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血病史 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、 消化性潰瘍、肝硬化 肺癌、 心臟病出血前癥狀 喉癢感、胸悶感、咳嗽 上腹部不適、惡心、嘔吐 出血方式 咳出 嘔出，可為噴射狀血液性狀 鮮紅色、泡沫狀痰液 暗紅色，伴有食物殘?jiān)?呈堿性 呈酸性演變 大咯血后常持續(xù)痰血數(shù)天， 嘔血停止后無持續(xù)痰血， 除非咽入多量血液，否則 但常有黑便甚至便血

7、 少見黑便 大咯血的監(jiān)測與處理原則：有效止血，保持呼吸道通暢， 治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥一般緊急處理 1. 休息與臥位 2. 鎮(zhèn)靜 3. 鎮(zhèn)咳 4. 監(jiān)測呼吸、血壓、咯血量 5. 對(duì)癥處理止血藥物的應(yīng)用及監(jiān)測血管收縮藥：垂體后葉素血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明一般止血藥物： 止血芳酸 止血敏 立止血 維生素K1窒息急救盡快消除堵塞氣道的積血，保持氣道通暢氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸高流量吸氧呼吸興奮藥、止血藥應(yīng)用，補(bǔ)充血容量絕對(duì)臥床休息，頭低足高位監(jiān)測生命體征，記錄咯血量并發(fā)癥的監(jiān)測2.失血性休克：主要由于咯血量多，血容量減少，回心血量和心排血量減少，組織灌流不足而發(fā)生。 監(jiān)護(hù)： 嚴(yán)密觀察病人的神志

8、、表情、血壓、咯血量、次數(shù)、顏色、性質(zhì)及痰液性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄。 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，床邊備急救用物。并發(fā)癥的監(jiān)測3.吸入性肺炎 表現(xiàn)體溫升高，咳嗽劇烈，白細(xì)胞數(shù)升高，胸片示炎性改變。系血塊部分堵塞支氣管分泌物引流不暢繼發(fā)肺部感染。4.肺不張 協(xié)助病人翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰； 霧化吸入：解痙、祛痰藥物； 纖維支氣管鏡治療。大咯血護(hù)理一般護(hù)理：患側(cè)臥位；保持口腔清潔； 給氧氣吸入；保持大便通暢； 協(xié)助病人咳嗽、排痰。飲食護(hù)理：禁食、咯血停止后給溫涼飲食 少量多餐。心理護(hù)理健康教育咯血搶救規(guī)程咯血取側(cè)臥位或頭低腳高位頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢1.鼓勵(lì)咳嗽，清除口鼻腔血塊2.輕拍背部，協(xié)助咳痰3.吸痰器吸出血

9、塊4.纖支鏡下吸出血塊建立雙靜脈通道1.補(bǔ)充血容量2.止血藥的應(yīng)用3.配血、輸血4.備好急救用物對(duì)癥處理1.吸氧 2.鎮(zhèn)靜 3.輸血 4.禁食病情觀察1.神志，T、HR、R、BP，咯血量，性質(zhì)2.再出血征象：突感胸悶，氣促煩躁，紫 紺，神色緊張，出冷汗，面色蒼白上消化道大出血概述上消化道大出血是指來源于屈氏韌帶以上的消化道的出血，包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、膽道以及胰腺的出血。一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。主要表現(xiàn)為嘔血和便血。常見病因消化性潰瘍急性胃粘膜損害食管靜脈曲張胃癌臨床表現(xiàn)嘔血黑便低血容量循環(huán)表現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥護(hù)理

10、評(píng)估病因消化性潰瘍：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，出血前疼痛加劇，出血后減輕，多有飲食不當(dāng)、精神疲勞等誘因。急性胃粘膜損害：藥物刺激、酗酒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重癥感染等應(yīng)激狀態(tài)。食管胃底靜脈曲張破裂出血消化道腫瘤：中老年患者常有上腹隱痛不適。不同程度出血的臨床指標(biāo) 分類 出血量(ml) 臨床指標(biāo)重度出血 10001500（68h) 有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 收縮壓6080mmHg HR120/min，Hb70g/L CVP降低，紅細(xì)胞3000109/L中度出血 5001000 周圍循環(huán)不良表現(xiàn) 收縮壓90mmHg HR100min，Hb100g/L輕度出血 500 無癥狀或輕度頭暈 消化道出血的監(jiān)測出

11、血的監(jiān)測與處理 密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)出血先兆 及早采取搶救措施 非手術(shù)治療失血性休克的監(jiān)測與處理 神志和生命體征的觀察 尿量的觀察與記錄肝昏迷的監(jiān)測出血的監(jiān)測與處理觀察出血先兆 嘔血先兆：頭暈、口渴、惡心、上腹部不適 黑便先兆：腹脹，腸鳴亢進(jìn)觀察嘔吐物、黑便的量、顏色、性狀，準(zhǔn)確判斷出血程度 緊急處理 保持呼吸道通暢查血型備血，建立兩條液路留置導(dǎo)尿，觀察每小時(shí)尿量吸氧觀察神志、血壓、脈搏、瞼結(jié)膜、四肢溫度等準(zhǔn)確記錄各種出入液量非手術(shù)治療藥物治療：抑制和中和胃酸的藥物、局部止血藥內(nèi)鏡下介入治療血管栓塞止血治療三腔兩囊管壓迫止血失血性休克的監(jiān)測與處理神志生命體征皮膚色澤、溫度和肢端溫度，周圍

12、靜脈充盈情況尿量的觀察肝昏迷的監(jiān)測及處理性格、情緒及行為的異常改變睡眠和隨意活動(dòng)生命體征口腔異味處理：止血同時(shí)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，限制含氮物質(zhì)攝入，減少腸內(nèi)毒素。清潔酸化腸道：NS清潔灌腸，去除腸道內(nèi)積血，再以稀醋酸高位保留灌腸。消化道出血是否停止的判斷出血量大及嘔血為主。大便呈暗紅色，次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色。持續(xù)存在心慌、出汗、煩躁、神志恍惚等癥狀提示有活動(dòng)性出血。經(jīng)補(bǔ)液輸血后，周圍循環(huán)衰竭癥狀無明顯改善或雖有好轉(zhuǎn)又惡化。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定或血細(xì)胞比容持續(xù)下降，補(bǔ)液或尿量足夠情況下，BUN持續(xù)或再次升高。護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理：飲食護(hù)理、體位、口腔護(hù)理、 皮膚護(hù)理三腔兩囊管護(hù)理心理護(hù)理健

13、康宣教上消化道大出血搶救規(guī)程糖尿病酮癥酸中毒病例 患者，女性，30歲，近一年體重下降10Kg，未予檢查，背部有一6*6cm癰所致的皮膚感染，患者消瘦，皮膚彈性差，眼球下陷，呈失水狀態(tài)，呼出氣體中有爛蘋果味，入院查血糖36mmol/L ，血酮4.8mmol/L，動(dòng)脈血PH7.32，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2*104，尿糖、尿酮陽性。概念糖尿病酮癥酸中毒（DKA）： 是由于體內(nèi)胰島素缺乏而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥。相關(guān)概念糖尿病酮癥（DK）： 有高血糖癥而血pH值仍處于代償狀態(tài)時(shí)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）： 當(dāng)酮體大量堆積

14、，使血pH值失代償而呈現(xiàn)酸中毒時(shí)DKA昏迷： 當(dāng)病情嚴(yán)重，酸中毒和水電解質(zhì)代謝紊亂加重，患者出現(xiàn)昏迷時(shí)DKA誘因感染： 呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚感染。糖尿病治療不當(dāng)飲食不節(jié)制糖尿病遇手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、分娩、精神刺激、過度疲勞及腦血管意外、心梗等。胃腸道疾病厭食、嘔吐、腹瀉而致嚴(yán)重脫水者病情判斷糖尿病癥狀加重，多飲、多尿、乏力。隨著酮體出現(xiàn)，食欲減退、惡心、嘔吐。酸中毒明顯，PH7.35，呼吸深而快，爛蘋果味。意識(shí)障礙。由于多尿嘔吐，出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、血壓下降、四肢厥冷，晚期各種反射遲鈍或消失、昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：16.733.3mmol/L，有時(shí)55.5mmo

15、l/L血酮：4.8mmol/L血?dú)夥治觯篜H7.35 PCO2降低 BE -2.3mmol/L血電解質(zhì):K、Na 、 Cl降低 血 BUN、 Cr偏高尿糖、尿酮體：強(qiáng)陽性血象：升高DKA監(jiān)測神志、生命體征、呼吸氣味、深度、頻度惡心、嘔吐、腹痛癥狀的變化全身脫水程度及脫水狀況的改善出入量的變化尿糖、尿酮、血糖、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測CVP，調(diào)整補(bǔ)液速度處理迅速留取標(biāo)本建立靜脈通路 補(bǔ)液、補(bǔ)足胰島素治療原發(fā)病，預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理、家庭支持預(yù)防及健康教育重癥支氣管哮喘的護(hù)理概述重癥哮喘指哮喘急性發(fā)作，經(jīng)治療癥狀未改善或繼續(xù)惡化，或哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，在短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)入危重狀態(tài)者。護(hù)理評(píng)估病

16、因重危指征病因吸入性抗原或刺激物質(zhì)的持續(xù)存在呼吸道感染失水與痰液粘稠精神過度緊張用藥劑量不當(dāng)或不足嚴(yán)重缺氧和酸中毒嚴(yán)重并發(fā)癥：肺不張或肺泡破裂致氣胸一、吸入性抗原或刺激物質(zhì)的持續(xù)存在 某些吸入性抗原或刺激物質(zhì)的持續(xù)存在，致使支氣管一直處于受激發(fā)的高反應(yīng)狀態(tài)，哮喘發(fā)作無法緩解。二、呼吸道感染 支氣管哮喘合并感染，使支氣管粘膜充血腫脹，分泌物增多，而使喘息難以用一般解痙藥緩解。三、失水與痰液粘稠 由于支氣管哮喘發(fā)作時(shí)呈窘迫狀態(tài)，出汗多而大量丟失體液，喘息時(shí)呼吸道內(nèi)失去的水分增多，加之飲水少而使全身和氣道內(nèi)失水，痰液變粘稠，不易引流，阻塞氣道，喘息不止。四、精神過度緊張 嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的喘息，使患者精

17、神處于極度緊張，焦慮不安，晝夜不眠，致使支氣管處于收縮狀態(tài)。五、用藥劑量不當(dāng)或不足 使痙攣的支氣管得不到充分舒張，使哮喘不能平息。六、嚴(yán)重缺氧和酸中毒 在嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒狀態(tài)下，許多支氣管解痙藥不能充分發(fā)揮作用，喘息不易終止。七、嚴(yán)重并發(fā)癥肺不張或肺泡破裂致氣胸 哮喘患者由于支氣管粘膜腫脹，粘液腺分泌增多，氣道內(nèi)丟失水分，痰液粘液栓形成可致肺不張，或肺泡過度充氣致破裂入胸膜腔或縱隔，使喘息更不易終止。病 因重危指征與監(jiān)護(hù)一、神志及精神障礙 表明有嚴(yán)重的腦缺氧和二氧化碳潴留，或某些藥物過量，是病情危重的指征。應(yīng)密切觀察，定期做血?dú)夥治龊陀嘘P(guān)藥物濃度檢測。二、極度

18、呼吸困難 f30次/min，節(jié)律異常。應(yīng)仔細(xì)觀察呼吸節(jié)律和深淺度的改變。重危指征與監(jiān)護(hù)三、心律失常 缺氧使心率加快120次/分，出現(xiàn)心動(dòng)過速或心率失常；治療中，某些藥物過量也可致心動(dòng)過速或心率失常，應(yīng)予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。四、明顯的脫水征 皮膚干燥失去彈性，痰液粘稠不易咳出。應(yīng)嚴(yán)密記錄出入量及出汗程度，及時(shí)補(bǔ)充水分。重危指征與監(jiān)護(hù)五、沉默胸 一般哮喘患者兩肺布滿哮鳴音，但在嚴(yán)重哮喘者因小氣道廣泛痙攣，氣道內(nèi)可流動(dòng)的氣量極少，致呼吸音低，哮鳴音也不能聞及，稱為沉默胸，是重癥的標(biāo)志。 護(hù)士應(yīng)經(jīng)常監(jiān)聽患者兩肺呼吸音并與氣胸和肺不張相鑒別。六、肺功能異常 經(jīng)治療，呼氣高峰氣流（PEF）或第一秒用力 呼氣量（

19、FEV1）60%預(yù)計(jì)值為重癥指征，應(yīng)監(jiān)測肺功能。 PEF：吸氣到肺總量后用力呼氣時(shí)的最快流速。七、動(dòng)脈血?dú)飧淖?二氧化碳潴留的呼吸性酸中毒者，PH值低于7.30， PaO255mmHg ，PaCO255mmHg即二型呼衰，屬重癥。重危指征與監(jiān)護(hù)重危指征與監(jiān)護(hù)八、并發(fā)癥的產(chǎn)生 如氣胸、縱隔氣腫以及因肺內(nèi)繼發(fā)感染和粘液栓所致的肺不張形成。 監(jiān)護(hù)中應(yīng)經(jīng)常檢查胸部體征，協(xié)助復(fù)查胸部X線片，監(jiān)測生命體征。重癥哮喘的處理氧療解除支氣管痙攣，降低氣道阻力，改善通氣功能 氨茶堿250mg5%GS100150ml ivgtt 喘定250mg ivgtt Q6h 氫化可的松100200 5%GS 地塞米松510m

20、g ivgtt Q6h重癥哮喘的處理糾正脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 根據(jù)每日出入量，保證液體入量和能量攝入，并注意氣道濕化，防止呼吸道干燥而排痰困難。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，糾正酸中毒。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整電解質(zhì)失衡。積極預(yù)防和控制感染 根據(jù)血常規(guī)、痰液性質(zhì)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇應(yīng)用抗生素重癥哮喘的處理加強(qiáng)祛痰、排痰、吸痰及霧化吸入措施機(jī)械通氣 指征：HR 140次/min ，RR35/min ， PaCO250mmHg， PaO260mmHg， PH 7.25，嚴(yán)重意識(shí)障礙，全身情況差等。營養(yǎng)支持 鼻飼或靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)。重癥哮喘發(fā)作的護(hù)理病室要求飲食要求：清淡、易于消化心理護(hù)理病情觀察健康教育甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象護(hù)理復(fù)習(xí)甲狀腺的主要功能：合成和分泌甲狀腺素，對(duì)人體能量代謝和物質(zhì)代謝起重要作用。加速細(xì)胞的氧化率，提高人體代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)，碳水化合物及脂肪的燃燒以及體內(nèi)水的代謝。復(fù)習(xí)甲狀腺功能亢進(jìn)： 由各種原因?qū)е碌恼＜谞钕偎胤置诘姆答仚C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象 簡稱甲亢危象，是指甲亢未得到治療或雖經(jīng)治療但病情尚未控制情況下，因某種應(yīng)急因素使病情急劇加重而危機(jī)生命，不及時(shí)救治可導(dǎo)致迅速