1、醫(yī)院感染管理工作制度編制精選方案審核批準(zhǔn)生效日期地址： 電話：傳真: 郵編:醫(yī)院感染管理工作制度醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范等，制定本制度。（二）本制度適用于醫(yī)院各科室。二、管理要求（一）醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理組織，確保醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作順利開展。（二）醫(yī)院感染管理組織由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)管理組織組成。醫(yī)院感染管理委員會(huì)由分管副院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、臨床藥學(xué)、

2、設(shè)備科、預(yù)防保健科、總務(wù)科及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任委員由醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)擔(dān)任；醫(yī)院感染管理科設(shè)專職人員；臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士組成。（三）醫(yī)院各級(jí)醫(yī)院感染管理組織、醫(yī)院各相關(guān)部門和全體醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)明確和履行各自在醫(yī)院感染管理的職責(zé)，做到各司其職，各盡其責(zé)。（四）醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作范疇。（五）制定和落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，開展必要的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，并由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)，其監(jiān)測(cè)、檢查和考核結(jié)果與各科的績(jī)效工資掛鉤。（六）各臨

3、床科室醫(yī)院感染管理小組要加強(qiáng)本科室的醫(yī)院感染管理。（七）各科室要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章中有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)定。（八）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。（九）建立醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度，定期對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。（十）醫(yī)院應(yīng)開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)感染高發(fā)部位、高發(fā)科室、危險(xiǎn)因素，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)查和研究落實(shí)控制對(duì)策。（十一）臨床科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)按照有關(guān)要求，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并分析感染原因

4、，積極治療，控制病情蔓延。（十二）醫(yī)院感染管理科定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，分析與評(píng)價(jià)結(jié)果，保證消毒滅菌及衛(wèi)生工作合格。（十三）開展抗菌藥物合理應(yīng)用管理與細(xì)菌耐藥率監(jiān)測(cè)。（十四）消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購、儲(chǔ)存、使用及用后處理必須符合國家醫(yī)院感染管理的有關(guān)要求，并由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。訂購新產(chǎn)品前，采購部門必須向銷售者索取和初審相關(guān)證件，并經(jīng)醫(yī)院感染管理科審核，醫(yī)院院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)審批后方可采購，杜絕購買無證產(chǎn)品和不合格產(chǎn)品。（十五）醫(yī)院建筑的改建、擴(kuò)建和新建，必須符合綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)院感染的要求。醫(yī)院感染管理責(zé)任制度一、目的：為了保

5、證有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，明確各部門和相關(guān)人員的醫(yī)院感染管理職責(zé)，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法和醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范，制定本制度。本制度適用于醫(yī)院各科室。二、醫(yī)院感染管理是各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)。三、各級(jí)醫(yī)院感染管理組織、醫(yī)院各相關(guān)部門和全體醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)履行醫(yī)院感染管理職責(zé)。醫(yī)院院長(zhǎng)為醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，醫(yī)院院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)為直接管理責(zé)任人，醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)為全院醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)的具體負(fù)責(zé)人，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室的醫(yī)院感染管理負(fù)總責(zé)任。四、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：（一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院

6、感染管理方面的法律、法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。（二）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)應(yīng)積極開展調(diào)查研究，討論分析原因

7、，明確感染診斷與事件性質(zhì)，提出預(yù)防控制措施。（六）建立會(huì)議制度，每半年召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議一次，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，遇緊急情況隨時(shí)召開，會(huì)議由主任委員主持，醫(yī)院感染管理科組織，參加會(huì)議委員人數(shù)應(yīng)超過全體委員的2/3。（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。五、醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員分工：主任委員：全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督管理，組織召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議。副主任委員：負(fù)責(zé)組織制定醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度、工作計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃及質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。各委

8、員：承擔(dān)所在部門在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。內(nèi)科主任：負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)科系統(tǒng)的醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)在內(nèi)科系統(tǒng)傳達(dá)醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議精神和醫(yī)院感染管理相關(guān)文件的要求，強(qiáng)化科主任醫(yī)院感染管理意識(shí)。外科主任：負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)外科系統(tǒng)的醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)在外科系統(tǒng)傳達(dá)醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議精神和醫(yī)院感染管理相關(guān)文件的要求，強(qiáng)化科主任醫(yī)院感染管理意識(shí)?？剖抑魅?、護(hù)士長(zhǎng)：傳達(dá)醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議精神和醫(yī)院感染管理相關(guān)文件的要求，履行“臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)”，組織實(shí)施本科室醫(yī)院感染管理工作。六、醫(yī)院感染管理科職責(zé)：醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。（一）

9、對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。（二）對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)存在的問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。（三）對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。（四）對(duì)醫(yī)院的清潔，消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)、監(jiān)督。（五）對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。（六）對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。（七）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。（八）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)工作。（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管

10、理工作。（十）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。（十一）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。七、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)及醫(yī)院感染危險(xiǎn)環(huán)節(jié)，制定管理制度，并組織實(shí)施。（二）對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)院感染管理科等部門的調(diào)查并落實(shí)防控措施。（三）監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。（四）組織本科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，及時(shí)學(xué)習(xí)上級(jí)和醫(yī)院下發(fā)的與醫(yī)院感染

11、管理有關(guān)的文件和資料，每季度至少學(xué)習(xí)一次。（五）督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理要求和加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)?？剖胰藛T發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。（六）做好對(duì)保潔員、陪住、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。（七）病區(qū)監(jiān)控醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察感染高危病人有無醫(yī)院感染發(fā)生，每月匯總分析本科室醫(yī)院感染及多重耐藥菌感染病例發(fā)生情況，并向科主任匯報(bào)。（八）監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)每周抽查本科室消毒隔離、無菌操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護(hù)等醫(yī)院感染管理工作，每月匯總分析工作情況，并向科主任及護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。（九）科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面管理，每月月底由科主任或護(hù)士長(zhǎng)主持召開本科室醫(yī)院感染管理小組成

12、員會(huì)議，聽取監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士匯報(bào)工作開展情況，對(duì)每月工作進(jìn)行小結(jié)，并于次月初在科內(nèi)進(jìn)行集中反饋。（十）嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理手冊(cè)的要求開展工作，并及時(shí)認(rèn)真填寫。監(jiān)控醫(yī)生負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感染病例等相關(guān)內(nèi)容的填寫，其余內(nèi)容由監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。八、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)在科主任會(huì)議上傳達(dá)醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議精神和醫(yī)院感染管理相關(guān)文件的要求，強(qiáng)化科主任醫(yī)院感染管理意識(shí)。（二）協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。（三）監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離、抗菌藥物合理應(yīng)用、一次性使用醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物管理等有

13、關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理。（四）發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或暴發(fā)時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作，組織有關(guān)專家會(huì)診，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，負(fù)責(zé)組織對(duì)病人進(jìn)行搶救治療和善后處理。九、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上傳達(dá)醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議精神和醫(yī)院感染管理相關(guān)文件的要求，強(qiáng)化護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)院感染管理意識(shí)。（二）協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織全院護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。（三）監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離、一次性使用醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理。（四）發(fā)生醫(yī)院

14、感染流行趨勢(shì)或爆發(fā)時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。（五）加強(qiáng)對(duì)供應(yīng)室的領(lǐng)導(dǎo)與管理，確保供應(yīng)室的消毒滅菌質(zhì)量。十、臨床藥學(xué)在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，定期總結(jié)、分析和通報(bào)抗菌藥物應(yīng)用情況，促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度。（二）定期匯總、統(tǒng)計(jì)、分析抗菌藥物應(yīng)用品種、數(shù)量、價(jià)格，及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。（三）定期向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組匯報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理情況。（四）發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或暴發(fā)時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感

15、染管理科進(jìn)行調(diào)查，做好相關(guān)藥品調(diào)配與供應(yīng)。十一、預(yù)防保健科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)等醫(yī)院感染嚴(yán)重事件時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科深入臨床科室進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和處理。（二）定期向醫(yī)院感染管理科書面通報(bào)本院傳染病信息，以便進(jìn)一步做好傳染病醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，特殊情況應(yīng)隨時(shí)通報(bào)。（三）工作人員必須掌握傳染病消毒隔離措施，并承擔(dān)宣傳指導(dǎo)義務(wù)。十二、總務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生管理工作。（二）負(fù)責(zé)醫(yī)院廢棄物（包括醫(yī)療廢物）的日常監(jiān)督管理，按照國家和我院醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定開展工作。（三）負(fù)責(zé)組織污水處理、排放工作，污水排放應(yīng)符合國

16、家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（四）對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，洗衣房的工作應(yīng)符合醫(yī)院感染管理要求。（五）凡醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建工程的設(shè)計(jì)，尤其是重點(diǎn)科室，其建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程及布局應(yīng)符合預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，設(shè)計(jì)圖紙應(yīng)送醫(yī)院感染管理科征求意見和審核同意，必要時(shí)提呈醫(yī)院感染管理委員會(huì)討論審核。新建與改建的洗手設(shè)施應(yīng)使用非手接觸式開關(guān)（腳踏式或感應(yīng)式），尤其是重點(diǎn)部門。（六）發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或暴發(fā)時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查，做好相關(guān)環(huán)境清潔消毒與后勤保障工作。十三、設(shè)備科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）嚴(yán)把一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒器械、消毒劑購入質(zhì)量關(guān)，按照國家有關(guān)要求，負(fù)責(zé)

17、索取相關(guān)證件，所有證件復(fù)印件需加蓋銷售企業(yè)紅印章才有效，相關(guān)證件由設(shè)備科保存。（二）每次購置必須進(jìn)行質(zhì)量檢查驗(yàn)收和造冊(cè)登記，禁止購進(jìn)無證產(chǎn)品和不合格產(chǎn)品。（三）一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm。（四）發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告縣藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。（五）發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或暴發(fā)時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查，負(fù)責(zé)提供相關(guān)消毒劑、醫(yī)療器械、消毒設(shè)備與防護(hù)物品，保證設(shè)備正常運(yùn)行。十四、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)微生物學(xué)檢驗(yàn)與監(jiān)測(cè)，開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定，藥

18、敏試驗(yàn)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，每季度統(tǒng)計(jì)、分析和總結(jié)醫(yī)院主要致病菌分布情況及其藥敏情況，向醫(yī)院感染管理科反饋，并向全院公布。（二）承擔(dān)醫(yī)院感染常規(guī)監(jiān)測(cè)的采樣、檢驗(yàn)任務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)積極承擔(dān)和及時(shí)開展相關(guān)檢測(cè)工作。（三）發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、ESBLS等多重耐藥菌株時(shí)應(yīng)做好記錄并及時(shí)報(bào)告相關(guān)臨床科室和醫(yī)院感染管理科。十五、消毒供應(yīng)室在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）消毒供應(yīng)室承擔(dān)醫(yī)院各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品的清洗消毒、滅菌以及一次性使用無菌物品的供應(yīng)。應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生部消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，加強(qiáng)消毒供應(yīng)室的管理，確保消毒滅菌質(zhì)量，向全院

19、提供消毒滅菌合格產(chǎn)品。（二）建立消毒滅菌物品環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控規(guī)范與流程，加強(qiáng)消毒滅菌物品環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。（三）實(shí)行集中式管理和下收下送，全院所有需要消毒滅菌的診療器械、器具和物品應(yīng)全部回收到供應(yīng)室，由供應(yīng)室集中清洗消毒滅菌處理。供應(yīng)室下收下送應(yīng)符合醫(yī)院感染管理要求。（四）應(yīng)按照相關(guān)管理制度要求，加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理。一次性使用無菌醫(yī)療用品拆除外包裝后方可移入供應(yīng)室無菌物品存放間。不得將未經(jīng)審核和包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放臨床科室。（五）發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或暴發(fā)時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查，加強(qiáng)相關(guān)診療器械消毒滅菌工作。十八、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：（一）履行“臨床科室醫(yī)院感

20、染管理小組職責(zé)”，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作等醫(yī)院感染管理制度，做好本科室醫(yī)院感染管理工作。（二）負(fù)責(zé)審核各主管醫(yī)生填寫的“醫(yī)院感染病例登記卡”，核實(shí)病歷，確認(rèn)是否醫(yī)院感染，并督促主管醫(yī)生及時(shí)送檢標(biāo)本和做藥敏試驗(yàn)，盡可能做出病原學(xué)診斷。（三）掌握本科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，出現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效的控制措施，并積極投入控制工作。（四）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控資料收集，定期分析本科室醫(yī)院感染監(jiān)控情況，分析本科室醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和管理上存在的問題，提出防控和整改措

21、施，并向科主任和醫(yī)院感染管理科匯報(bào)。（五）負(fù)責(zé)對(duì)本科室工作人員（包括新分配和實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員）進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。十九、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：（一）履行“臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)”，在科室護(hù)長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、督促本科室人員執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度，做好本科室醫(yī)院感染管理工作。（二）掌握本科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，出現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，須立即向科主任匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效的控制措施，并積極投入控制工作。（三）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)積極采取消毒隔離措施。（四）每周抽查本科室醫(yī)院感染管理工作執(zhí)行情況。（五）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控資

22、料收集與上報(bào)工作，定期分析本科室醫(yī)院感染監(jiān)控情況，分析本科室醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和管理上存在的問題，提出防控和整改措施，并向護(hù)士長(zhǎng)、科主任匯報(bào)。（六）負(fù)責(zé)對(duì)本科室工作人員（包括新分配和實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員）進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對(duì)本科室病人進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳教育。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度一、為有效預(yù)防醫(yī)院感染，加強(qiáng)醫(yī)院感染和醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范等，制定本制度。本制度適用于醫(yī)院各科室。二、制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，內(nèi)容主要包括人員、方法、對(duì)象、時(shí)間等。每年開展全院綜合性監(jiān)測(cè)，并根據(jù)醫(yī)院感染高危因素選擇開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，目標(biāo)性

23、監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上。三、各臨床科室必須對(duì)醫(yī)院感染病例實(shí)施監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告。臨床醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例。臨床科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本科室的醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)工作，并匯總分析有關(guān)資料，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防與控制措施。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，主管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”在規(guī)定的報(bào)告時(shí)限內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，發(fā)現(xiàn)為法定傳染病的醫(yī)院感染，須同時(shí)填寫“傳染病報(bào)告卡”報(bào)告預(yù)防保健科。五、醫(yī)院感染散發(fā)病例，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和可能造成嚴(yán)重影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，必須以最快的通訊方式（

24、電話等）并按醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理制度要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)直接報(bào)告醫(yī)院感染管理科專職人員。六、醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”，須字跡清楚，逐項(xiàng)填寫，不漏項(xiàng)目，同時(shí)必須做好病程記錄，包括患者感染的癥狀、體征、輔助檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療等情況?；颊叱鲈簳r(shí)應(yīng)在“病歷首頁”的“醫(yī)院感染”欄內(nèi)如實(shí)填寫。七、醫(yī)院感染管理科對(duì)全院各科上報(bào)的醫(yī)院感染病例實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，掌握全院和各科醫(yī)院感染發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)，注意觀察有無流行或暴發(fā)發(fā)生，定期匯總分析監(jiān)測(cè)資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行防控。八、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)等嚴(yán)重事件時(shí)，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)深入科室進(jìn)行調(diào)查，并報(bào)告醫(yī)院院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)，組織和協(xié)調(diào)相關(guān)部

25、門開展調(diào)查。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理制度一、為規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的管理，提高醫(yī)院感染暴發(fā)處置能力，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范、和廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置實(shí)施細(xì)則（試行），制定本制度；本制度適用于醫(yī)院各科室。二、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告范圍，包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。三、組織管理與職責(zé)（一）醫(yī)院院長(zhǎng)（法定代表人）為醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置管理的第一責(zé)任人，醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)負(fù)直接管理責(zé)任，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室的醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置管理負(fù)總責(zé)。（二）醫(yī)院感染管理科負(fù)

26、責(zé)全院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置的質(zhì)量管理工作，在醫(yī)院院長(zhǎng)或醫(yī)院院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。（三）醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、及相關(guān)部門和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行各自在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。（四）全體醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置的規(guī)章制度、工作程序和處置工作預(yù)案，有效控制醫(yī)院感染暴發(fā)。（五）加強(qiáng)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置能力建設(shè)，加強(qiáng)人員相關(guān)知識(shí)、技能的培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置水平。四、報(bào)告時(shí)限與程序要求（一）臨床科室醫(yī)務(wù)人員在短時(shí)間內(nèi)（約一周左右）發(fā)現(xiàn)有共同感染源或臨床癥候群相似或感染病原體

27、一致的醫(yī)院感染病例聚集現(xiàn)象時(shí)（3例以上）應(yīng)警惕醫(yī)院感染暴發(fā)的可能性，須及時(shí)排查、診斷與防控，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。發(fā)現(xiàn)級(jí)醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即（于0.5小時(shí)內(nèi)）報(bào)告；發(fā)現(xiàn)級(jí)和級(jí)醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告；并填寫“天等縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表”。級(jí)醫(yī)院感染暴發(fā)事件：指發(fā)生以下情形之一。（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。級(jí)醫(yī)院感染暴發(fā)事件：指發(fā)生以下情形之一。（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

28、（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。級(jí)醫(yī)院感染暴發(fā)事件：指發(fā)生以下情形之一。（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（二）檢驗(yàn)科微生物室在短時(shí)間內(nèi)（約一周左右）發(fā)現(xiàn)某科室出現(xiàn)相同病原體聚集現(xiàn)象（3例以上）時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。（三）醫(yī)院感染專職人員接到醫(yī)務(wù)人員或微生物室的報(bào)告，或通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)和病原微生物監(jiān)測(cè)資料等發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即開展調(diào)查，必要時(shí)組織有關(guān)專家或醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員一起調(diào)查討論，并及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)人報(bào)告。（四）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查確認(rèn)有以下情形后，由醫(yī)院感染管理科填寫“廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染暴

29、發(fā)報(bào)告表”在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)向縣、市衛(wèi)計(jì)局和疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。級(jí)醫(yī)院感染暴發(fā)事件于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告，級(jí)和級(jí)醫(yī)院感染暴發(fā)事件于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告。對(duì)需報(bào)告的醫(yī)院感染暴發(fā)信息應(yīng)由醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)和主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行審核確認(rèn)無誤后提交。級(jí)醫(yī)院感染暴發(fā)事件：指發(fā)生以下情形之一。（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。級(jí)醫(yī)院感染暴發(fā)事件：指發(fā)生以下情形之一。（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。級(jí)醫(yī)院感染暴發(fā)事件：指發(fā)生以下情形之一。（1）5例以上疑似

30、醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。五、報(bào)告內(nèi)容：包括醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)、感染初步診斷、累計(jì)感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、主要臨床癥候群、疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關(guān)危險(xiǎn)因素主要檢測(cè)結(jié)果、采取的控制措施、事件結(jié)果及下一步整改工作情況等。報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告，訂正報(bào)告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。六、上報(bào)的醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表及相關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查原始資料需保存3年。七、醫(yī)院感染暴發(fā)信息未經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可，不得向社會(huì)公開。八、處置工作：醫(yī)院發(fā)生疑似或確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)學(xué)科和職能部門相互配合、協(xié)作，啟動(dòng)醫(yī)院感染爆

31、發(fā)事件處理應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)采取有效處理措施，開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)院感染對(duì)患者的危害。臨床科室和醫(yī)院各部門應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。（一）醫(yī)院感染管理人員接到報(bào)告后，應(yīng)迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查。必要時(shí)組織有關(guān)專家或醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員一起調(diào)查。（二）制訂出個(gè)案調(diào)查表開展個(gè)案調(diào)查，核實(shí)醫(yī)院感染診斷，收集患者的發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、個(gè)人特征及可疑危險(xiǎn)因子的暴露情況，描述病例的三間分布和動(dòng)態(tài)變化，計(jì)算罹患率，分析是否顯著高于該科室歷年醫(yī)院感染一般

32、發(fā)病率水平，并根據(jù)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)的定義證實(shí)有無暴發(fā)。（三）根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)與流行病學(xué)資料，初步分析可能的感染源和感染途徑，提出防控措施。臨床科室和相關(guān)部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行防控措施。（四）必要時(shí)對(duì)病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查，尋找感染發(fā)生的可疑原因。對(duì)可疑感染源應(yīng)多次進(jìn)行病原學(xué)檢查。（五）觀察和分析防控措施效果，驗(yàn)證初步分析結(jié)果和感染暴發(fā)的病因或危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步調(diào)查分析，修訂或補(bǔ)充防控措施。（六）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)積極組織人員對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療救治。（七）工作結(jié)束應(yīng)及時(shí)進(jìn)行工作總結(jié)。九、附則（一）本制度中下列用語含義：1.醫(yī)院感染：指病

33、人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2.醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。3.特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。（甲類傳染病：鼠疫、霍亂。乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人按甲類傳染病管理。）4.醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。5.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)

34、間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。（二）存在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告不及時(shí)，瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)或者授意他人瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)情形的，按照醫(yī)院感染管理辦法第三十三條至三十五條的規(guī)定對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。附件：醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置流程（臨床科室）突發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)事件處理應(yīng)急預(yù)案為了有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)醫(yī)院感染事件的危害，保障公眾身體健康與生命安全，維護(hù)正常的社會(huì)秩序，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，制定本

35、應(yīng)急預(yù)案。一、突發(fā)醫(yī)院感染事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大醫(yī)院感染事件。二、本應(yīng)急預(yù)案適用于醫(yī)院各科室。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，其處理應(yīng)急預(yù)案依照此執(zhí)行。三、醫(yī)院成立突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)副組長(zhǎng)，小組成員由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、藥劑科、檢驗(yàn)科、設(shè)備科、預(yù)防保健科、臨床科室主任等組成。突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定具體突發(fā)醫(yī)院感染事件的應(yīng)急處理方案，指揮和協(xié)調(diào)各部門開展工作。四、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)醫(yī)院感染事件，須依照醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理制度的要求及時(shí)報(bào)告。

36、五、突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理措施：（一）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)醫(yī)院感染事件后，由突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)決定啟動(dòng)本預(yù)案，本預(yù)案啟動(dòng)后，突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組成員應(yīng)積極開展工作，醫(yī)院各級(jí)各類人員必須服從突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮。（二）本預(yù)案啟動(dòng)后，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、預(yù)防保健科、藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科、臨床科室等相關(guān)部門與科室須履行各自職責(zé)，積極協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與預(yù)防控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。（三）醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)組織開展調(diào)查與處置工作。（四）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)部門和科室

37、開展感染調(diào)查與控制工作，組織有關(guān)專家會(huì)診，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，負(fù)責(zé)組織對(duì)病人進(jìn)行搶救治療和善后處理。（五）護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)相關(guān)部門和科室開展感染調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配，協(xié)助救治與落實(shí)防控措施。（六）藥劑科負(fù)責(zé)保證相關(guān)應(yīng)急藥品的調(diào)配與供應(yīng)。（七）設(shè)備科負(fù)責(zé)提供相關(guān)醫(yī)療器械、消毒設(shè)備及消毒藥劑與防護(hù)物品，并保證設(shè)備正常運(yùn)行。（八）總務(wù)科負(fù)責(zé)做好相關(guān)環(huán)境清潔消毒與后勤保障工作。（九）檢驗(yàn)科細(xì)菌室必須積極配合，及時(shí)進(jìn)行病原體檢測(cè)。（十）臨床科室必須積極協(xié)助調(diào)查，及時(shí)查找原因和執(zhí)行預(yù)防控制措施。（十一）事件結(jié)束后，醫(yī)院組織有關(guān)人員寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防

38、范措施。六、醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)醫(yī)院感染事件具體調(diào)查與處置步驟：（一）醫(yī)院感染管理專職人員接到報(bào)告后，應(yīng)迅速到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查。（二）醫(yī)院感染管理科組織人員開展個(gè)案調(diào)查并填寫個(gè)案調(diào)查表，核實(shí)醫(yī)院感染診斷，調(diào)查感染病例數(shù)，收集患者的發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、個(gè)人特征及可疑危險(xiǎn)因素的暴露情況，描述病例的三間分布和動(dòng)態(tài)變化，計(jì)算罹患率，分析是否顯著高于該科室歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，并根據(jù)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)的定義證實(shí)有無暴發(fā)。必要時(shí)召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)和相關(guān)人員會(huì)議進(jìn)行討論。（三）根據(jù)感染病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)與流行病學(xué)資料，進(jìn)行初步分析，初步確定感染源和感染途徑，提出并落實(shí)防

39、控措施；當(dāng)感染源和感染途徑不明時(shí)，可針對(duì)可能的感染源和感染途徑采取防控措施。（四）查找感染源：通過對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查，查找引起感染發(fā)生的可能原因。對(duì)可疑感染源應(yīng)多次進(jìn)行病原學(xué)檢查。（五）開展分析性流行病學(xué)研究，對(duì)描述性研究發(fā)現(xiàn)的病因線索進(jìn)行分析、驗(yàn)證，證實(shí)初步分析結(jié)果（六）觀察初步控制措施的效果，通過實(shí)驗(yàn)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的病因或危險(xiǎn)因素作進(jìn)一步的證明。（七）進(jìn)一步調(diào)查分析，針對(duì)控制效果不斷修訂或補(bǔ)充完善有關(guān)措施。（八）及時(shí)進(jìn)行分析與總結(jié)。（九）事件嚴(yán)重時(shí)應(yīng)積極配合上級(jí)有關(guān)部門調(diào)查，并在上級(jí)有關(guān)部門和有關(guān)專家的指導(dǎo)下有效開展各項(xiàng)工作。七、發(fā)

40、生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)控制措施。（一）隔離感染病人，分類安置。感染與非感染病人分開安置，感染病人單間隔離或同種病原體感染者可置同一室，疑似與確診病人分開安置，輕癥與重癥病人分開安置，必要時(shí)暫停接收新病人。（二）切斷傳播途徑，對(duì)環(huán)境地面、物品表面及相關(guān)物品進(jìn)行正確的消毒處理，加強(qiáng)各相關(guān)人員手衛(wèi)生處置。（三）積極救治感染病人，做好解釋與家屬安撫工作。（四）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)，采取有效措施避免醫(yī)務(wù)人員感染。（五）加強(qiáng)病區(qū)管理，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生，及時(shí)清理各種雜物，規(guī)范醫(yī)療廢物管理。（六）嚴(yán)格探視管理。加強(qiáng)宣傳教育，避免過度恐慌與麻痹大意兩種傾向。（七）嚴(yán)格按

41、照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，合理使用抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。八、違反突發(fā)醫(yī)院感染事件處理應(yīng)急預(yù)案要求，按照醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度相關(guān)細(xì)則予以處理。醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)制度一、醫(yī)院感染管理科專職人員須參加國家、省市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生部門或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)，15學(xué)時(shí)。二、各臨床科室醫(yī)院感染管理小組人員根據(jù)工作實(shí)際情況，積極參加國家、省市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生部門或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理技能培訓(xùn)。三、全院各級(jí)人員醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科等職能部門，共同或分別組織全院醫(yī)務(wù)、工勤、保潔人員等，進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)并考核，每年不少于6小時(shí)。四、新上崗人員、進(jìn)修、

42、實(shí)習(xí)人員醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科等職能部門，共同或分別組織新上崗人員、進(jìn)修，實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)并考核，每年不少于3學(xué)時(shí)。五、各臨床科室/部門內(nèi)培訓(xùn)各臨床科室，部門還應(yīng)積極組織本科室，部門的工作人員，進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，每季度不少于2學(xué)時(shí)。六、培訓(xùn)內(nèi)容（一）國家與醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件等，包含消毒產(chǎn)品的管理、消毒與滅菌管理、不同傳播途徑的疾病的隔離和預(yù)防、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理、抗菌藥物的應(yīng)用管理、多重耐藥菌傳播的預(yù)防和控制、職業(yè)暴露的管理、醫(yī)療廢物的管理、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)等方面的內(nèi)容。（二）可根據(jù)工作人員專業(yè)及職業(yè)

43、的特點(diǎn)有所側(cè)重。（三）各級(jí)醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)重點(diǎn)了解臨床診療、護(hù)理、消毒學(xué)、流行病學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域中與醫(yī)院感染相關(guān)的理論要點(diǎn)及管理知識(shí)。（四）臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點(diǎn)掌握手衛(wèi)生、隔離技術(shù)、無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗菌藥物的合理應(yīng)用，消毒藥械正確使用和醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和控制等相關(guān)知識(shí)。（五）新進(jìn)上崗人員應(yīng)首先了解醫(yī)院感染管理的基本要求、各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)院感染的診斷報(bào)告程序，掌握職業(yè)安全的基本技能。（六）工勤、保潔人員應(yīng)重點(diǎn)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和相關(guān)消毒藥械的正確消毒隔離等基本知識(shí)。七、培訓(xùn)的管理（一）每位工作人員須準(zhǔn)時(shí)參加各類培訓(xùn)，做到不遲到、不早退。（二）每位參加培訓(xùn)

44、人員必須簽到，培訓(xùn)后進(jìn)行考試，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。（六）醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)協(xié)助醫(yī)院感染管理科采集相應(yīng)標(biāo)本，并作病原學(xué)檢測(cè)，必要時(shí)作細(xì)菌基因分型鑒定。（七）手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)科、ICU等重點(diǎn)部門工作人員手采樣培養(yǎng)有菌生長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)作菌種鑒定。（八）臨床微生物實(shí)驗(yàn)室每季度整理、匯總細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料（包括各臨床科室送檢標(biāo)本量），每季度結(jié)束后15天內(nèi)將結(jié)果送至醫(yī)院感染管理科。二、各臨床科室負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制措施。（一）應(yīng)正確采集標(biāo)本并及時(shí)送檢。（二）及時(shí)診斷多重耐藥菌醫(yī)院感染并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。（三）對(duì)存在多重耐藥菌感染的患者采取隔離措施。（四）合理使用抗菌藥物

45、。三、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的管理及相關(guān)制度落實(shí)情況的監(jiān)管。（一）負(fù)責(zé)組織制定多重耐藥菌相關(guān)制度、措施。（二）定期通過院內(nèi)信息網(wǎng)向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及全院提供細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。（三）定期督查各部門相關(guān)制度落實(shí)情況，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。預(yù)防控制多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度一、多重耐藥菌（MDRO）主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的

46、腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。二、多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷與報(bào)告（一）臨床科室及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本（有標(biāo)本必送）并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，治療性應(yīng)用“特殊使用”類藥物的患者，微生物標(biāo)本送檢率達(dá)80%以上；治療性應(yīng)用“限制使用”類藥物的患者，微生物標(biāo)本送檢率達(dá)50%以上。（二）臨床微生物實(shí)驗(yàn)室按照“細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)管理制度”的要求開展多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，檢測(cè)到多重耐藥菌株應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院感染管理科和所在科室，同時(shí)發(fā)出書面報(bào)告，在結(jié)果報(bào)告單上標(biāo)識(shí)“多重耐藥菌株”。（三）多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷主

47、要依賴于病原微生物的檢驗(yàn)結(jié)果，臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報(bào)告后，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，在醫(yī)囑單上開出“接觸隔離”，在病歷夾、一覽表、床頭卡放置隔離標(biāo)識(shí)，及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施，如診斷為醫(yī)院感染的病例，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。（四）醫(yī)院感染管理科接到多重耐藥菌感染的報(bào)告后，進(jìn)行有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，指導(dǎo)科室做好接觸隔離和預(yù)防控制措施；當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株醫(yī)院感染暴發(fā)或流行可能時(shí)，立即向分管院長(zhǎng)報(bào)告，進(jìn)行有關(guān)相應(yīng)處置。三、多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制（一）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干

48、手消毒劑進(jìn)行手消毒。（二）嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防制度1.首選單間隔離，無條件時(shí)可將同種病原菌感染患者或定植患者安置在同一房間。不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間，隔離病房確實(shí)不足時(shí)可考慮床旁隔離，并掛藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)。如耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）感染患者必須單間隔離。2.減少人員出入，如耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理，包括保潔員。3.聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，用后消毒。4.醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。診療護(hù)理患者時(shí)，除戴

49、帽子、口罩外，接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套；可能污染工作服時(shí)穿隔離衣（VRSA穿一次性隔離衣）；近距離操作如吸痰、插管可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和護(hù)目鏡或防護(hù)面罩；完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行洗手或（和）手消毒。5.標(biāo)本需用防滲漏密閉容器運(yùn)送。6.患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診科室，以便采取相應(yīng)的接觸隔離預(yù)防措施。7.臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如VRSA應(yīng)連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔24小時(shí)）方可解除隔離，患者出院做好終末消毒處理。8.凡有多重耐藥菌感染的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)生必須在手術(shù)通知單上注明，手術(shù)結(jié)束后按規(guī)定進(jìn)行

50、嚴(yán)格的終末處理。（三）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染。（四）加強(qiáng)診療環(huán)境的清潔和消毒。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭柜、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用500mg/L含氯消毒劑進(jìn)行清潔和擦拭消毒，每日2次；醫(yī)療設(shè)備設(shè)施表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)），按儀器說明書選擇消毒方法；被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。不能專用的物品如輪椅、平車等，在每次使用后必須經(jīng)過清潔及消毒

51、處理（采用500mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒）。抹布、拖布專用，使用后進(jìn)行消毒處理。如果采取以上控制措施，但傳播仍然繼續(xù)時(shí)，該病區(qū)應(yīng)停止收治患者，對(duì)環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒與評(píng)估。（五）加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理：在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處置。如VRSA感染患者的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層醫(yī)療廢物袋收集。（六）加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理1.認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則及抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確、合理使用抗感染藥物。2.嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免

52、由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。四、監(jiān)督與考核（一）醫(yī)院感染管理科定期對(duì)臨床科室MDRO控制措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，對(duì)MDRO的患者進(jìn)行追蹤，直至解除隔離。（二）科室不執(zhí)行或沒有認(rèn)真落實(shí)MDRO控制措施而造成醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的，由科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。附：流程圖多重耐藥菌管理協(xié)作制度一、組織（一）在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，成立多重耐藥菌管理工作小組1.組長(zhǎng)：主管副院長(zhǎng)2.副組長(zhǎng)：醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)。3.成員：臨床藥學(xué)、檢驗(yàn)科主任、護(hù)理部主任、各臨床科主任、內(nèi)、外、兒科護(hù)士長(zhǎng)。4.辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)院感染管理科。（二）主要任務(wù)1.制定多重耐藥菌聯(lián)席

53、會(huì)議制度，明確分工和職責(zé)。2.制定多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。3.指導(dǎo)落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。4.根據(jù)實(shí)際工作需要，對(duì)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科、臨床藥學(xué)等部門的相關(guān)人員和臨床科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。5.定期對(duì)多重耐藥菌管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，持續(xù)改進(jìn)。6.定期召開聯(lián)席會(huì)議，分析討論耐藥菌管理中存在的問題及解決的方案。二、協(xié)作科室職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理科1.草擬多重耐藥菌感染管理的有關(guān)規(guī)章制度，提交工作小組審議通過。2.落實(shí)多重耐藥菌防控相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃。3.收集多重耐藥菌醫(yī)院感染病例的數(shù)據(jù)，及時(shí)分析各科室多重耐藥菌醫(yī)院感染患者的

54、流行趨勢(shì)。4.接到多重耐藥菌報(bào)告后，及時(shí)反饋至相關(guān)臨床科室并提供相關(guān)預(yù)防措施的指導(dǎo)。5.每周對(duì)各臨床科室多重耐藥菌感染患者防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。6.利用院內(nèi)網(wǎng)、電子郵件、書面反饋單等多種信息發(fā)布渠道，為臨床提供多重耐藥菌信息，指導(dǎo)臨床落實(shí)防控措施。（1）每季度發(fā)布全院臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況、預(yù)警提示，全院多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)。（2）每季度反饋重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)。（3）每季度反饋重點(diǎn)部門（醫(yī)院感染病原微生物構(gòu)成比較高的科室）前五位醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率。（二）檢驗(yàn)科1.協(xié)助醫(yī)院感染管理科做好多重耐藥菌防控相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。2.加強(qiáng)多重耐藥菌

55、監(jiān)測(cè)工作。（1）臨床微生物室開展對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性分析。（2）臨床微生物室分離出多重耐藥菌株后，4小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告相關(guān)臨床科室。3.每季度提供臨床病原微生物分離情況、耐藥率的數(shù)據(jù)。（1）每季度匯總?cè)号R床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況、預(yù)警提示。（2）每季度匯總?cè)憾嘀啬退幘臋z出變化情況和感染趨勢(shì)。（3）每季度一次配合藥學(xué)部分析我院常用抗菌藥物敏感性和趨勢(shì)。（三）臨床藥學(xué)1.協(xié)助醫(yī)院感染管理科做好多重耐藥菌防控相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。2.配合醫(yī)院感染管理科定期向臨床醫(yī)師提供抗菌藥物敏感性和耐藥性趨勢(shì)分析報(bào)告。（1）每季度一次，統(tǒng)計(jì)分析全院及各科室治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率，分析我院常

56、用抗菌藥物敏感性和耐藥趨勢(shì)。（2）每年一次統(tǒng)計(jì)分析全院治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類。（3）指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（四）醫(yī)務(wù)科協(xié)助院感科督促醫(yī)生落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度。（五）護(hù)理部指導(dǎo)、督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離。（六）臨床科室1.落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度。2.配合多重耐藥菌管理工作小組，對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌防控相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。3.對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊呒皶r(shí)采集有關(guān)標(biāo)本送檢。4.合理使用抗菌藥物（1）認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用和分級(jí)管理的有關(guān)規(guī)定。（2）根據(jù)藥敏結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。（3）嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)

57、定。5.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（1）配備適宜的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，尤其在重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒室等重點(diǎn)部門。（2）醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。6.嚴(yán)格落實(shí)隔離措施（1）對(duì)所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。（2）對(duì)確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施。（3）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。（4）加強(qiáng)清潔和消毒工作。（5）規(guī)范處置和管理醫(yī)療廢物。多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議制度一、會(huì)議安排（一）會(huì)議時(shí)間：每季度召開一次，特殊情況，可以根據(jù)需要隨時(shí)召開全體或部分成員會(huì)議。（

58、二）參會(huì)人員：多重耐藥菌管理工作小組成員，根據(jù)會(huì)議的議題，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室主任列席會(huì)議。（三）會(huì)議由多重耐藥菌管理工作小組組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)主持。參會(huì)人員超過2/3，方為有效。因故不能參會(huì)人員，必須提前向組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)請(qǐng)假，并在會(huì)前提出意見和建議。（四）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，并存檔。二、會(huì)議程序（一）議題由組長(zhǎng)與副組長(zhǎng)研究確定。其他成員如有議題提交，可事先向組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)提出，由組長(zhǎng)與副組長(zhǎng)協(xié)商后確定。未經(jīng)會(huì)前審定的議題，一般不列入聯(lián)席會(huì)議議程（突發(fā)事件除外）。（二）會(huì)議議題及需要討論的材料，原則上要提前1-2天通知參加會(huì)議人員，以便提前做好發(fā)言準(zhǔn)備。（三）會(huì)議通過的決議，由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)形

59、成會(huì)議紀(jì)要，經(jīng)主管副院長(zhǎng)審核后下發(fā)，各部門必須認(rèn)真執(zhí)行，并及時(shí)反饋落實(shí)過程中存在的問題。院感科負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查決議的落實(shí)情況。三、會(huì)議內(nèi)容（一）針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，審議多重耐藥菌感染管理的相關(guān)規(guī)章制度。（二）研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中存在的問題，制定多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況的防控對(duì)策和聯(lián)合干預(yù)措施。（三）研究討論我院多重耐藥菌感染知識(shí)的培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)懲等方面的問題。（四）通報(bào)我院多重耐藥菌信息，包括多重耐藥菌感染流行情況、醫(yī)院感染患者多重耐藥菌感染情況、多重耐藥菌感染的聚集事件等。（五）研究討論我院多重耐藥菌感染管理工作的監(jiān)督檢查方面的

60、問題。預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)制度一、職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理科制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，包括培訓(xùn)目的、對(duì)象、內(nèi)容、形式及學(xué)時(shí)安排等。（二）各相關(guān)科室負(fù)責(zé)安排培訓(xùn)事宜，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員每年至少進(jìn)行一次病原學(xué)以及細(xì)菌耐藥性方面的新進(jìn)展講座。（三）醫(yī)院感染管理科通過考試、現(xiàn)場(chǎng)檢查或醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)等綜合評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。二、采取多種形式的培訓(xùn)方式（一）自學(xué)。（二）院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布信息。（三）理論考試或技能考核。三、培訓(xùn)內(nèi)容（一）多重耐藥菌控制相關(guān)法規(guī)。（二）多重耐藥菌控制相關(guān)的防控措施。四、培訓(xùn)分類（一）感染管理專職人員1.掌握多重耐藥菌相關(guān)法律、法規(guī)、指南、標(biāo)準(zhǔn)。2.掌握多重耐藥菌感染控制措施。3.掌握本