1、高齡老年人血壓管理中國專家(zhunji)共識濟陽縣人民(rnmn)醫(yī)院 老干部科第一頁，共三十三頁。老高血壓年我國的現(xiàn)狀(xinzhung) 我國已進入老齡化社會，根據(jù)2013年的統(tǒng)計，80歲高齡人口超過2300萬，并以每年5%的速度遞增，預計2020年將達到3067萬，2040年將增加到7400萬人。隨年齡的增長，高血壓的患病率顯著增加。80歲人群中，70%-90%患有高血壓。高血壓是心腦血管病最重要對的危險因素之一，也是危害老年人健康的重大公共衛(wèi)生問題。我國每年有200萬人死于高血壓，腦卒中導致的死亡71%與高血壓相關。目前，許多國家和地區(qū)對老年(lonin)高血壓的診斷跟治療提出了建議

2、。然而，由于循證醫(yī)學證據(jù)缺乏，80歲高齡老年患者的血壓管理仍然處于相對滯后狀態(tài)，血壓達標率低于80歲人群。第二頁，共三十三頁。老高血壓年 為了進一步加強我國高血壓的防治工作，促進高齡老人的血壓管理，中國老年醫(yī)學學會高血壓分會結(jié)合我國現(xiàn)狀以及高齡高血壓臨床研究(ynji)結(jié)果，制訂了高齡老年人血壓管理中國專家共識。希望能夠完善我國血壓管理策略，有效降低高血壓對高齡人群的危害。第三頁，共三十三頁。老高血壓年高齡高血壓診斷高齡高血壓治療策略共識(n sh)的主要內(nèi)容特點高齡高血壓高齡高血壓管理的的的的第四頁，共三十三頁。老高血壓年一 高血壓的診斷(zhndun)1.1定義 （1）年齡(ninlng)

3、80歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg；若收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg,定義為單純性收縮壓高血壓（ISH）。 （2）診室以外的血壓測量（包括家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓）有助于提高診斷的準確性。第五頁，共三十三頁。老高血壓年1.2 血壓(xuy)測量的注意事項 （1）一般測量患者坐位血壓，測量血壓前患者需靜坐至少5分鐘，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平。首先應測量雙側(cè)上肢血壓，最好(zu ho)測量至少2遍，有助于發(fā)現(xiàn)主動脈弓縮窄和上肢動脈閉塞；當左右上臂血壓持續(xù)存在差異時，應以血壓高的一側(cè)上臂血壓為準。 （2）在大多數(shù)情況下以聽診第V時相

4、柯氏音時水銀柱所示數(shù)值為舒張壓。若袖帶壓力降為0時，仍可以聽到聲音，則以第IV時相柯氏音作為舒張壓的數(shù)值。第六頁，共三十三頁。老高血壓年 （3）由于老年人容易發(fā)生體位性低血壓，在藥物治療開始前、治療過程中或改變(gibin)治療方案時應監(jiān)測立位血壓。 （4）若出現(xiàn)與進食有關的頭暈癥狀，應測量餐后血壓或24h動態(tài)血壓。 （5）使用合格的血壓計，包括臺式水銀血壓計、電子血壓計、動態(tài)血壓計，并定期校準。使用自動電子血壓計時，對心律失常的患者（比如快速型心房顫動），應注意(zh y)可能出現(xiàn)測量誤差。 (6) 家庭自測血壓和 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測有助于 識別體位性低血壓、白大衣高血壓和隱蔽性高血 壓

5、10-11; 對于活動不便的高齡患者，家庭自測血壓 更為重要。第七頁，共三十三頁。老高血壓年 家庭自測血壓應使用經(jīng)過標準化驗證的上臂式 全自動電子血壓計，建議對測量方法進行規(guī)范培訓， 在沒有80 歲家庭血壓測量標準前，目前仍采納血 壓135 /85 mmHg 作為(zuwi)家庭診斷高血壓的標準。一些因素，如進食、吸煙、焦慮、緊張、勞累、膀胱充 盈、過冷、過熱、肢體運動障礙( 如帕金森病) 均會影 響血壓測量的準確性。 高齡老年高血壓試驗( hypertension in the very elderly trial，HYVET) 亞組分析發(fā)現(xiàn)，高齡人群動態(tài) 血壓與診室血壓差距大于 80 歲以

6、下人群。因此，80 或 80 歲以上高血壓患者 24 h 動態(tài)血壓參考值的設 定有待進一步研究。第八頁，共三十三頁。老高血壓年二 高齡(golng)高血壓的特點 隨著年齡 的 增 加，動 脈 硬 化 加 重，血 管 彈 性 降低; 左心室肥厚，舒張功能減退; 壓力感受器敏 感性下降; 腎功能下降 /水鹽代謝能力減弱; 胰島 素抵抗 /糖代謝 異 常; 內(nèi)分泌功能減退13-18。因 此，高齡高血壓患者的臨床(ln chun)特點與 80 歲 以 下 患 者有所不同。第九頁，共三十三頁。老高血壓年2.1 收縮壓升高為主 ISH 占高齡高血壓的 67. 6% 90. 0%2。與舒 張壓相比(xin

7、b)，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關系更 為密切，是心血管事件更為重要的獨立預測因素。 因此，老年患者降壓治療更應強調(diào)收縮壓達標。2.2 脈壓增大 ISH 占高齡高血壓的 67. 6% 90. 0%2。與舒 張壓相比(xin b)，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關系更 為密切，是心血管事件更為重要的獨立預測因素。 因此，老年患者降壓治療更應強調(diào)收縮壓達標。第十頁，共三十三頁。老高血壓年2.3 晝夜節(jié)律異常 表現(xiàn)為夜間血壓(xuy)下降 10% 或 20% ，甚至夜間血壓(xuy)不降反較白天升高，靶器官損害的風險增加。2.4 血壓波動大 高齡高血壓患者的血壓更易隨情緒、季節(jié)、溫 度、體位 的 變

8、 化、進餐等而出現(xiàn)明顯波動。可表現(xiàn)為: ( 1) 體位性血壓波動:體位性血壓波動既包括 體位性低血壓，也包括體位性高血壓的現(xiàn)象。體位 性低血壓是指由臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位的 3 min 內(nèi)， 收縮壓下降20 mmHg 或舒張壓下降10 mmHg， 同時伴有低灌注的癥狀，如頭暈、黑矇、乏力、惡心、 視物模糊、蒼白、冷汗。一旦(ydn)發(fā)生體位性低血壓，往 往導致不良事件增加，應及時去除誘因( 如血容量 不足) 、調(diào)整藥物治療方案、完善相應檢查。第十一頁，共三十三頁。老高血壓年而體位 性高血壓，即體位由臥位轉(zhuǎn)為直立后收縮壓升高超 過 20 mmHg，也是老年人血壓調(diào)節(jié)能力下降(xijing)的表現(xiàn) 之

9、一。有體位性高血壓患者與高血壓合并體位性低血壓患者相比，年齡更高，其左室肥厚、冠心病、無癥 狀性腦血管病的發(fā)生率更高。 ( 2) 清晨高血壓:老年人清晨高血壓指老年患 者清晨醒后 1 h 內(nèi)的家庭自測血壓或起床后 2 h 的 動態(tài)血壓記錄135 /85 mmHg; 或早晨 6 00 10 00 的診室血壓140 /90 mmHg。 ( 3) 餐后低血壓:餐后 2 h 內(nèi)收縮壓比餐前下降(xijing) 20 mmHg 以上; 或餐前收縮壓100 mmHg，而餐后 90 mmHg; 或餐后血壓下降(xijing)未達到上述標準，但出 現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。第十二頁，共三十三頁。老高血壓年2.5 白

10、大衣高血壓 指診室血壓升高，但診室外血壓不高的現(xiàn)象，通 過家庭血壓監(jiān)測和 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測，有助于明確 診斷。2.6 假性高血壓 指由于嚴重的動脈硬化導致經(jīng)袖帶測量的收縮 壓數(shù)值高于經(jīng)動脈穿刺直接測得的血壓值，使得收 縮壓測量值假性升高的現(xiàn)象。假性高血壓可導致過 度降壓治療，而收縮壓過低在高齡患者(hunzh)可能引起跌 倒、衰弱等不良預后的增加。第十三頁，共三十三頁。老高血壓年2.7 繼發(fā)性高血壓不少見 如腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發(fā)性醛固酮 增多癥、夜間睡眠呼吸暫停綜合征等，部分繼發(fā)性高 血壓是由于動脈粥樣硬化(ynghu)病變所致。對于血壓難以 控制的高齡患者，除了檢測診斷的準

11、確性、治療的合 理性和依從性、排除可能影響血壓控制的因素( 如 睡眠差、合并使用影響血壓的藥物等) 以外，還應進 行相應的檢查，明確有無繼發(fā)性高血壓。2. 8 并存多種危險因素和相關疾病、靶器官損害嚴重 我國數(shù)據(jù)顯示，高齡高血壓合并糖尿病檢出率 為 39. 8% ，合并高脂血癥為 51. 6% ，合并冠心病為 52. 7% ，合并腎功能不全為 19. 9% ，合并腦血管病 為 48. 4% 。第十四頁，共三十三頁。老高血壓年三 高齡(golng)高血壓的治療策略3. 1 降壓治療的臨床證據(jù) (1) 高齡高血壓患者進行合理的降壓治療，不 僅能夠保護靶器官，降低(jingd)非致死性心血管事件的風

12、 險，而且能夠顯著降低(jingd)死亡率。盡管早期的歐洲工作組老齡人群高血壓研究 ( European working party on high blood pressure in the elderly trial，EWPHE) 顯示，80 或 80 歲以上人群不能從降壓治療中獲益，后續(xù)研究和薈萃分析發(fā)現(xiàn)， 高齡人群降壓治療顯著降低(jingd)腦卒中和腦卒中致死的 風險，但是總死亡率并無減少。第十五頁，共三十三頁。老高血壓年 老年收縮期高 血壓研究( systolic hypertension in the elderly program， SHEP) 22 年隨訪結(jié)果顯示，接受 4.

13、 5 年的降壓治療使 受試者較對照組具有更大的可能活到 80 歲( 81. 3% 比 57. 6% ) 、85 歲( 58. 1% 比 37. 4% ) 、90 歲( 30. 5% 比 22. 0% ) 、95 歲( 11. 9% 比 8. 8% ) 和100 歲( 3. 7% 比 2. 8% ) 。2015 年美國收縮壓干預試驗( systolic blood pressure intervention trial，SPINT) 亞組分析顯 示，對 75 歲以上高血壓患者( 平均年齡 79. 8 歲) 強化 收縮壓控制( 120 mmHg) 可以降低(jingd)心血管事件和全 因死亡率。目

14、前為止，唯一的針對 80 或 80 歲以 上高齡人群降壓治療的隨機對照試驗 HYVET 證實， 降壓治療降低(jingd)腦卒中風險 30%，心血管死亡率下降 23%，總死亡率下降 21%，并節(jié)省醫(yī)療費用27。亞組 分析顯示，85 歲以上的人群依然能夠通過降壓治療 顯著獲益。第十六頁，共三十三頁。老高血壓年（2) 降壓治療獲益與患者(hunzh)健康狀況( 衰弱程度) 的關系。 衰弱是指老年人生理儲備下降導致機體易損性 增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)，高齡、多病 共存、多重用藥的老年人發(fā)生衰弱風險增高。年歲 相同的高齡患者，健康狀況( 包括精神狀態(tài)、生命活 力、運動能力、認知功能、營養(yǎng)狀況

15、、并存疾病等) 可能完全不同，高血壓對身體(shnt)的影響、降壓治療的獲益 程度和耐受性可能也有所不同。為了評價不同健康 狀況( 衰弱程度) 對降壓治療效果的影響，HYVET 采用衰弱指數(shù)將患者分為健康和衰弱兩組，進一步 分析發(fā)現(xiàn)，衰弱程度與降壓治療在心血管事件和總 死亡率方面的獲益以及耐受性并無顯著相關。第十七頁，共三十三頁。老高血壓年 但是，HYVET 入選的是相對健康的受試者( 合并 心肌梗死、腦卒中和糖尿病的比例僅為 4. 2%、8. 9% 和 6. 9% ) 29，并排除(pich)了伴有體位性低血壓的高齡患 者，與真實世界高齡患者特征有一定差異。我國 的數(shù)據(jù)顯示，80 或 80

16、歲以上的高血壓患者并發(fā)癥顯 著增多，經(jīng)過快速評估，32. 0%屬于衰弱狀態(tài)。 近期兩項社區(qū)居民高血壓降壓治療的前瞻性研 究表明，85 90 歲以上人群罹患原發(fā)性高血壓對病死 率的影響很小，血壓控制較低者預后更差。第十八頁，共三十三頁。老高血壓年 機構 養(yǎng)老的高齡人群中血壓和動脈僵硬度的預測(yc)價值研 究 ( predictive values of blood pressure and arterial stiffness in institutionalized very aged population， PATAGE) 34入選了 1 126 名需要醫(yī)療護理的合并 多種疾病的高齡老年人

17、，平均年齡 88 歲，平均血壓控 制在 138 /73 mmHg。2 年隨訪發(fā)現(xiàn)，整體人群中，收縮 壓和舒張壓每升高 10 mmHg，總死亡率分別下降 9% ( 95% CI: 0. 84 0. 98) 和 16% ( 95% CI: 0. 72 0. 99) 。 鑒于健康狀況( 衰弱程度) 可能影響降壓治療 的目標值和獲益程度，Benetos等推薦對于80或80 歲以上的高血壓患者，降壓治療前完成二步法的 衰弱程度評估，第一步: 進行快速、簡易篩查， 對評價結(jié)果提示健康的患者，開始降壓治療; 對于有 衰弱風險的患者，應進一步完成老年綜合評估， 以確定是否適合降壓治療。第十九頁，共三十三頁。老

18、高血壓年然而，目前國際、國內(nèi)尚 缺少衰弱程度對高齡高血壓降壓方案和預后(yhu)影響的 大規(guī)模前瞻性、隨機對照研究的證據(jù)。如何將衰弱 評估應用于高齡高血壓的治療中，尚無統(tǒng)一模式。 今后開展基于我國種族特征的衰弱評價標準的研究 非常重要。亟待對高齡高血壓患者制定降壓策略前 和進行血壓管理過程中樹立并開展衰弱評估，從而 給予患者更為安全、有效的治療。3. 2 起始藥物治療的血壓水平和降壓目標值 ( 1) 本共識建議，高齡患者治療前，首先由接診 醫(yī)師綜合考慮其健康狀況、并存疾病、多重用藥風險 以及依從性，繼而決定是否開始藥物治療。治療過 程中，密切監(jiān)測血壓，并關注降壓治療對患者的影響 和耐受性，以便

19、及時調(diào)整治療方案。對于暫不適合 藥物治療的患者，可選擇生活方式干預，并監(jiān)測血 壓，定期隨訪，再次評估。第二十頁，共三十三頁。老高血壓年 ( 2 ) 起始藥物治療的血壓水平: 160 / 90 mmHg。高齡高血壓的臨床研究基本以收縮壓高于 160 mmHg 作為入選標準。HYVET 亞組分析中，入選者 按照治療起始血壓水平分為三組( 160 169、170 179 和180 mmHg) ，在降低死亡率和心血管事件 的獲益方面，三組差異無統(tǒng)計學意義。需要(xyo)指出的 是，腦卒中的相對風險分別為 0. 82、0. 63 和 0. 54， 提示隨著初始血壓水平的下降，腦卒中方面的獲益 有減少的趨

20、勢。目前的證據(jù)支持對 80 或 80 歲 以上且血壓160 /90 mmHg 的患者開始藥物治療。第二十一頁，共三十三頁。老高血壓年 ( 3) 降壓治療目標值 不合并臨床并存疾病的高齡患者( 如慢性腦 血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性腎功能不 全等) ，血壓目標值 145 150 /90 mmHg。 合并心、腦、腎并存疾病的患者，首先(shuxin)將血壓 降低至 150 /90 mmHg，若耐受性良好，則進一步降 到 140 /90 mmHg( 圖 1) 。 高齡患者血壓不宜低于 130 /60 mmHg。 應平穩(wěn)降壓，避免過快降低血壓，3 個月內(nèi)血 壓達標。 目前，包括中國高血壓指南

21、在內(nèi)的各個國家和地區(qū)的指南均把高齡高血壓的降壓目標值設定在 150 /90 mmHg。HYVET 入選身體相對健康的高齡患者，其中 40% 來自中國，收縮壓降至 144 mmHg 能夠 顯著降低死亡率。SPINT 研究也證實，對于平 均年齡 79. 8 歲的高血壓患者( 無糖尿病和卒中史) ， 比當前指南更為嚴格的血壓控制能夠帶來生存率方 面的顯著獲益。因此，本共識推薦 145 150 / 90 mmHg作為高齡患者的降壓目標值。第二十二頁，共三十三頁。老高血壓年 對于伴有心、腦、腎并存疾病的高血壓患者，若 血壓長期控制不理想，更易發(fā)生(fshng)或加重靶器官損害， 顯著增加心血管死亡率和全

22、因死亡率。國內(nèi)、外指 南推薦對合并糖尿病或并存疾病的高血壓患者給予 更嚴格的血壓控制，血 壓 應 降 至 140 /90 mmHg4-5。考慮到高齡患者的特點，本共識建議采 取分階段的血壓控制策略，首先降至150 /90 mmHg， 若耐受性良好，則進一步降至 140 /90 mmHg。第二十三頁，共三十三頁。老高血壓年3. 3 降壓藥物(yow)的選擇及注意事項 ( 1) 首先使用小劑量單藥作為初始治療，避免 血壓過低。 ( 2) 應選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應少、服藥 簡單、依從性好的降壓藥物。如利尿劑、長效鈣拮抗 劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( angiotensin convertin

23、g enzyme inhibitors，ACEI) 或血管緊張素受體拮抗劑 ( angiotensin receptor blockers，ARB) 。 HYVET 選擇小劑量利尿劑必要時與小劑量 ACEI 聯(lián)用的降壓方案，效果良好，收縮壓和舒張壓 達標率分別為 71% 和 78% 。INVEST 和老齡(lo ln)人群認 知功能障礙與預后研究 ( study on cognition and prognosis in the elderly，SCOPE) 結(jié)果證實，長效鈣拮 抗劑和 AB 均適合高齡老年高血壓患者使用。第二十四頁，共三十三頁。老高血壓年 ( 3) 若單藥治療血壓不達標，推薦

24、小劑量聯(lián)合 用藥。 在 HYVET 中，小劑量利尿劑不能達標時，聯(lián)合 應用小劑量 ACEI 可以使血壓達標率加倍。我國 人群難治性高血壓的比例低，比較適合初始單藥 必要時小劑量聯(lián)合的治療方案。中國高血壓患者最 佳 治 療 研 究 ( hypertension optimal treatment in Chinese hypertensive patients，HOT-CHINA)入選 中國高齡高血壓患者 3 050 例，上述方案可使 80% 的患者血壓達標。小劑量單片復方(ffng)制劑如 ACEI /利 尿劑、AB /利尿劑、ACEI /長效鈣拮抗劑、AB /長 效鈣拮抗劑、復方(ffng)

25、利血平氨苯蝶啶片等有助于提高 患者依從性。第二十五頁，共三十三頁。老高血壓年 ( 4) 高血壓合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心 律失常的患者，若無禁忌證，可加用 受體阻滯劑。 ( 5) 伴發(fā)有癥狀的良性前列腺增生的男性高齡 高血壓患者，亦可以選用 受體阻滯劑。 ( 6) 應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應。 老年人通常存在(cnzi)多重用藥，機構養(yǎng)老的高齡人 群中血壓和動脈僵硬度的預測價值研究( predictive values of blood pressure and arterial stiffness in institutionalized very aged populati

26、on，PATAGE) 發(fā) 現(xiàn)，服用兩種以上降壓藥物且收縮壓低于130 mmHg 的患者，死亡率相對風險最高( H: 2. 05，95% CI: 1. 37 3. 06) ，應警惕用藥過多帶來的不利 影 響。表 2 列出了高齡老年人常用降壓藥物的 注意事項。第二十六頁，共三十三頁。老高血壓年 ( 7) 清晨高血壓患者，應選用平穩(wěn)、長效的降壓 藥物，并根據(jù)血壓特點選擇用藥時間。發(fā)生餐后低 血壓的患者，應避免誘因( 如進食過飽、高碳水化合 物餐等) ，并考慮調(diào)整治療(zhlio)用藥。 ( 8) 季節(jié)和室外溫度變化對高齡老年人血壓的 影響較其他年齡人群更為顯著，隨著氣溫的升 高，血壓呈降低的趨勢;

27、溫度變化越大，血壓波動越 明顯。因此，在季節(jié)交替、遭遇極端天氣或外出旅行 時，應該密切監(jiān)測血壓，并及時調(diào)整治療方案。 ( 9) 治療過程中，應密切監(jiān)測血壓( 包括立位血 壓) 并評估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀、體位性低血 壓或其他不能耐受的情況，則應考慮減少降壓治療 強度，尤其是在聯(lián)合用藥時。還應識別其他可能降 低血壓的因素，包括可能影響血壓的藥物。第二十七頁，共三十三頁。老高血壓年 四 高齡(golng)高血壓的管理4. 1 高齡老年人生活方式干預 非藥物療法有助于血壓的控制，如限鹽、合理膳食、控制總熱量攝入、戒煙、限酒、減輕體重、適度運 動、緩解精神壓力等等。應該注意的是，調(diào)整生活方 式在改

28、善高齡高血壓患者轉(zhuǎn)歸方面尚缺少有力證 據(jù)。高齡老年人常合并有營養(yǎng)不良，體重迅速降低 有可能引起老年人衰弱的風險增加; 過度強調(diào)嚴格 的膳食控制和限制食鹽攝入可能導致高齡老年人的 營養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂; 已廣泛提倡的有氧運動并 非適用于所有高齡患者。因此(ync)，對于高齡人群的生 活方式干預，仍需采取個體化的原則，并密切隨訪。第二十八頁，共三十三頁。老高血壓年4. 2 高齡患者的綜合評估(pn )和綜合治療 老年綜合評估是近年在老年醫(yī)學領域廣泛倡導 的新理念和核心技術。其概念指從疾病、體 能、認知、心理和社會等多層面對(min du)老年患者進行全面 評估，在全面維護老年健康的基礎上側(cè)重管理老年 不同階段的主要健康問題，治療以維持老年人的功 能、提高生活質(zhì)量為目標，而并非以單一治愈疾病為 目標。在開展老年綜合評估基礎上制定個性化營養(yǎng) 支持方案、有氧運動與抗阻運動等互相補充的運動 方案研究將有助于提高對高齡患者的血壓管理 水平。 高齡高血壓患者經(jīng)常存在多種心血管危險因 素、靶器官損害和心、腦、腎疾病，在血壓的管理過程 中，對所有患者均需要仔細詢問病史、體檢、完善相 應的輔助檢查，除了合理的確定血壓目標及血壓達 標外，同時積極控制心血管危險因素、治療靶器官損 害和并存疾病，如血脂、血糖的控制，抗栓藥物的合 理使用等等。還應該警惕多重用藥帶