1、 一例糖尿病足病合并低蛋白血癥患者護(hù)理PPT模板下載：/moban/ 行業(yè)PPT模板：/hangye/ 節(jié)日PPT模板：/jieri/ PPT素材下載：/sucai/PPT背景圖片：/beijing/ PPT圖表下載：/tubiao/ 優(yōu)秀 Word教程： /word/ Excel教程：/excel/ PPT課件下載：/kejian/ 慢創(chuàng)科 蔣丹丹.04.11 護(hù)理查房第1頁二發(fā)病機(jī)制 一定義三分類分級(jí)四臨床表現(xiàn)五檢驗(yàn)治療六查房?jī)?nèi)容目錄第2頁WHO定義是：（因?yàn)樘悄虿⊙懿∽?，使肢端缺血，合并周圍神?jīng)病變而失去知覺，繼發(fā)感染而造成）下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不一樣程度周圍血管病變相關(guān)足部感染、潰瘍和

2、(或)深層組織破壞它最少應(yīng)該具備以下要素：第一是糖尿病患者第二是應(yīng)該有足部組織營(yíng)養(yǎng)障礙(潰瘍或壞疽)第三是伴有一定下肢神經(jīng)或(和)血管病變?nèi)呷币徊豢桑蝗痪筒荒芊Q其為糖尿病足糖尿病足病定義第3頁低蛋白血癥是指血漿總蛋白質(zhì)，尤其是血漿白蛋白降低。低蛋白血癥不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是各種原因所致氮負(fù)平衡結(jié)果。主要表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。血液中蛋白質(zhì)主要是血漿蛋白質(zhì)及紅細(xì)胞所含血紅蛋白。血漿蛋白質(zhì)包含血漿白蛋白、各種球蛋白、纖維蛋白原及少許結(jié)合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,總量為6.57.8g。若血漿總蛋白質(zhì)低于6.0g，則可診療為低蛋白血癥什么是低蛋白血癥？第4頁當(dāng)前，中國是世界上第一糖尿病大國我國20歲以上成人糖

3、尿病患病率為9.7%，約有患者9240萬全球每8秒鐘就有一人因糖尿病喪生，每30秒鐘就有一個(gè)糖尿病足患者被截肢糖尿病病人中，截肢危險(xiǎn)比其它病人增加40%隨訪研究發(fā)覺，截肢后5年內(nèi)，70%病人死亡第5頁世界糖尿病日宣傳主題糖尿病與足病拯救因糖尿病而截肢致殘患者第6頁7神經(jīng)病變愈合不良?jí)木医刂悄虿∽惆l(fā)病過程微小創(chuàng)傷潰瘍第7頁足底壓力改變神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙感染血管病變發(fā)病機(jī)制 eBiz Total Service發(fā)病機(jī)制 第8頁足底壓力異常增高，直接破壞組織壓力增加使足底毛細(xì)血管閉塞，局部組織缺血、破壞重復(fù)、連續(xù)機(jī)械壓力使組織發(fā)生無菌性、酶性自溶123足底壓力異常增高與糖尿病足底潰瘍發(fā)生顯著相關(guān)二者

4、可能相關(guān)機(jī)制為第9頁大血管病變動(dòng)脈粥樣硬化缺血微血管病變結(jié)構(gòu)性：毛細(xì)血管基膜增厚功效性：動(dòng)-靜脈分流血流增加神經(jīng)性浮腫第10頁交感神經(jīng)功效異常感覺神經(jīng)功效異常肢體汗腺分泌降低，皮膚干燥，易于發(fā)生皸裂，使皮膚完整性遭到破壞，輕易合并感染使肢體對(duì)疼痛敏感性降低，甚至喪失，加上糖尿病易于合并眼病發(fā)生視力障礙，使有些患者在足部遭受外傷后形成潰瘍時(shí)尚不知曉，造成損傷加重 第11頁感染不是糖尿病足主要原因，卻是促使其加重一個(gè)主要原因感染后使血液中促凝物質(zhì)增加，局部氧耗增加，使局部缺血加重而發(fā)生壞疽感染機(jī)體免疫力低下缺血第12頁 糖尿病血管病變神經(jīng)病變大血管病變小血管病變血管阻塞,局部缺氧潰瘍感染壞疽截肢自

5、主神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變出汗少皮膚干裂感覺喪失創(chuàng)傷、燙傷肌肉萎縮異常受壓點(diǎn)潰瘍感染壞疽糖尿病足成因分析圖解運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變第13頁低蛋白血癥病因主要為以下幾個(gè)：蛋白攝入不足或吸收不良蛋白質(zhì)合成障礙長(zhǎng)久大量蛋白質(zhì)丟失蛋白質(zhì)分解加速第14頁分類及分級(jí)當(dāng)前，我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見神經(jīng)型缺血型神經(jīng)缺血型(混合型)依據(jù)病因分第15頁2級(jí)1級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)原因足，當(dāng)前無潰瘍較深潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨感染深度感染，伴有骨組織病變或膿腫表面潰瘍，臨床上無感染不足壞疽(趾、足跟或前足背)全足壞疽分類及分級(jí)第16頁2級(jí)較深潰瘍，常合并軟組織感染，無膿腫或

6、者骨感染1級(jí) 潰瘍無感染第17頁3級(jí) 深度感染 伴有骨組織病變或膿腫 4級(jí) 不足壞疽(趾、足跟或前足背)第18頁5級(jí) 全足壞疽第19頁糖尿病足病臨床表現(xiàn)一.癥狀：間歇性跛行：為下肢早期表現(xiàn)，下肢缺血使肌肉供血不足，行走一段距離后乏力勞累、麻木、重者小腿肌肉疼痛，停頓行走或休息后使癥狀緩解休息痛：多局限在足趾或趾遠(yuǎn)端，夜間尤甚臥床時(shí)疼痛加劇，下肢下垂可緩解肢端潰瘍壞疽：有3種類型：濕性壞疽、干性壞疽、混合性壞疽第20頁二.體征小動(dòng)脈阻塞，循環(huán)障礙，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙體征：皮膚干燥裂隙。痛覺減弱或消失 感覺神經(jīng)減弱或消失，輕易受外傷感染。形成神經(jīng)損害頑同性潰瘍糖尿病足病臨床表現(xiàn)第

7、21頁定時(shí)檢驗(yàn)全部糖尿病患者均應(yīng)該每年最少檢驗(yàn)1次足已經(jīng)被證實(shí)有足病危險(xiǎn)原因應(yīng)該檢驗(yàn)得更勤一些（每3-6個(gè)月一次） 修剪趾甲在洗腳后修剪在良好光線下修剪趾甲應(yīng)直剪不要剪得太短，不要太靠近皮膚若傷及皮膚，應(yīng)馬上到醫(yī)院處理糖尿病足病相關(guān)知識(shí)第22頁鞋襪選擇約有36%足部潰瘍和截肢最初是因?yàn)榇┬煌姿T發(fā)鞋襪是糖尿病足部護(hù)理主要內(nèi)容 注意變換體位 適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)經(jīng)常提高低肢,以促進(jìn)靜脈回流，增加運(yùn)動(dòng)供血適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，每天堅(jiān)持小腿和足部運(yùn)動(dòng)30-60分鐘。防止遠(yuǎn)距離持重行走長(zhǎng)久臥床者特別要注意保護(hù)足跟部，經(jīng)常變換足部位置,或加用柔軟足墊保護(hù)糖尿病足病相關(guān)知識(shí)第23頁禁止吸煙吸煙可致血管痙攣，加重下肢和足部缺

8、血。吸煙糖尿病病人下肢截肢危險(xiǎn)為非吸煙者2倍糖尿病足病相關(guān)知識(shí)第24頁低蛋白血癥臨床表現(xiàn)1般表現(xiàn)(1)體重減輕，晚期因水腫體重減輕不顯著(2)易出現(xiàn)疲勞，肢體沉重乏力，不耐寒，頭暈等癥狀(3)可有體溫偏低，面色蒼白(4)早期可有小便增多(5)全身凹陷性水腫，開始時(shí)早晨見顏面和眼瞼水腫，站立后足背和踝部水腫顯凹陷性，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身水腫、胸腹水，但后者在褥瘡病人極少見到(6)皮膚干燥，角化過分，色素加深第25頁低蛋白血癥臨床表現(xiàn)2消化系統(tǒng)表現(xiàn)蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏時(shí)食欲減弱尤其顯著，常伴消化不良、腹瀉、腹脹等3循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心率減低，心音偏低，易發(fā)生直立性低血壓，周圍循環(huán)不良，手足冷等癥狀4神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)早

9、期病入可有易興奮激動(dòng)，注意力不集中，記憶力減退等癥狀5機(jī)體免疫系統(tǒng)蛋白質(zhì)缺乏可使中性粒細(xì)胞殺菌能力下降，TB細(xì)胞參加免疫反應(yīng)能力降低，補(bǔ)體活力下降，故病人抵抗力差，易感冒，及易發(fā)生感染第26頁相關(guān)檢驗(yàn)周圍血管病變周圍神經(jīng)病變足底壓力檢驗(yàn)踝肱指數(shù)測(cè)定觸診、多普勒超聲檢驗(yàn)、皮膚溫度檢驗(yàn)、經(jīng)皮氧TCPO2監(jiān)測(cè)、血管造影DSA 、核磁肌電圖檢驗(yàn)、觸覺、溫度覺、痛覺、震動(dòng)覺定性與定量檢驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)篩查、預(yù)防治療 ABI=踝部動(dòng)脈收縮壓/肱部動(dòng)脈收縮壓 正常比值: 1.0-1.4 輕度供血不足： 0.9 中度供血不足： 0.5-0.7 跛行 重度供血不足： 0.3-0.5 靜息痛 極重度供血不足：0.3 足壞死

10、第27頁試驗(yàn)室檢驗(yàn) (1)血常規(guī)檢驗(yàn)表現(xiàn)為貧血，白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)降低 (2)尿常規(guī)檢驗(yàn)表現(xiàn)為尿比重減低 (3)生化檢驗(yàn) 血漿總蛋白降低，一般少于50g/L(正常值6080g/L)，本項(xiàng)檢驗(yàn)方便，是臨床常用指標(biāo)，可作為褥瘡疾病常規(guī)檢驗(yàn)伎倆。二十四小時(shí)尿肌酐(umol)身高(cm)比值降低，男性正常值為928umolcm，女性正常值為512.7umol/cm，本項(xiàng)檢驗(yàn)是一個(gè)相對(duì)較敏感指標(biāo)，能夠反應(yīng)潛在蛋白質(zhì)缺乏。視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺合成白蛋白降低，這兩種蛋白半壽期短，生物特異性高，可更早地反應(yīng)蛋白質(zhì)潛在性缺乏，是目前最敏感指標(biāo)，一般作為選擇性檢驗(yàn)第28頁診療依據(jù)主要依據(jù)有；血漿總蛋白質(zhì)6.0

11、g,有對(duì)應(yīng)臨床表現(xiàn)即可確診?；蛴腥殳彶∈贰嬍沉?xí)慣史及臨床表現(xiàn)。已出現(xiàn)相當(dāng)程度水腫，血漿蛋白低下診療不難確立。早期蛋白質(zhì)缺乏病人血漿蛋白可不低應(yīng)選擇更敏感指標(biāo)如二十四小時(shí)尿肌酐身高比值或視黃醇結(jié)合蛋白檢驗(yàn)，以早期明確診療第29頁治療標(biāo)準(zhǔn)糖尿病足現(xiàn)有內(nèi)科疾病臨床表現(xiàn)，又有肢端潰爛、局部感染等外科疾病癥狀和體征，所以在治療上要重視內(nèi)外科綜合治療。對(duì)此病治療要依據(jù)病情分期、病變類型及患者全身情況選擇綜合治療方案主要治療標(biāo)準(zhǔn)包含：控制糖尿病改進(jìn)血液循環(huán)防治感染治療末梢神經(jīng)功效障礙外科處理第30頁預(yù)防和治療主要是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根治原發(fā)病，預(yù)防蛋白質(zhì)深入丟失，有水電解質(zhì)代謝失衡者應(yīng)同時(shí)加以糾正第31頁1營(yíng)養(yǎng)治

12、療 低蛋白血癥普通伴有熱量攝入不足，即所謂“蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良”。全方面地增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)是治療營(yíng)養(yǎng)不良最主要辦法。其標(biāo)準(zhǔn)是給予高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食，總熱量達(dá)每千克體重167218kJ(4050kcal)，如病人伴有感染存在時(shí)，熱量帶增加20或以上。蛋白質(zhì)攝入量每千克體重1.52.0g，其今最少13為動(dòng)物蛋白質(zhì)。但飲食中熱量、鈉鹽含量及液體量值應(yīng)逐步增加，使機(jī)體有一個(gè)適應(yīng)過程，防止使消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)過重，出現(xiàn)腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)。需注意補(bǔ)充維生素及微量元素，糾正或防止發(fā)生礦物質(zhì)缺乏另外丙睪酮能使蛋白質(zhì)合成加速和恢復(fù)氮平衡，普通用量是30mg，肌注2次周。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)慣用路徑包含口服、鼻飼和靜脈三種。

13、 2去除病因 3治療并發(fā)癥及原發(fā)病 預(yù)防和治療第32頁普通資料：52床 秦* 女 51歲入院時(shí)間：-03-26 13：00入院方式：輪椅現(xiàn)病史：左足跟皮膚破潰、感染7天,加重伴流膿 4天個(gè)案查房第33頁體格檢驗(yàn)：T:36.8C;Bp152/77mmHg;P94次/分；R18次/分神志清，精神好，左足跟可見一5cmx6cm創(chuàng)面,骨質(zhì)外露,左足外側(cè)可見6cm3cm創(chuàng)面,左足各趾端血運(yùn)好,感覺減退,雙手及雙足輕度水腫護(hù)理評(píng)分：自理能力65分，跌倒墜床4分，壓瘡19分入院診療：2型糖尿病，2型糖尿病足壞疽(左足第五趾)，足軟組織感染(左足),低蛋白血癥個(gè)案查房第34頁既往史個(gè)人史家族史有2型糖尿病病史

14、10余年，有低蛋白血癥,半月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢驗(yàn)(詳細(xì)不詳)自行使用“精蛋白鋅重組人胰島素注射液天二次10U6U皮下注射”口服“消渴丸8-10粒/天,一天二次出生于當(dāng)?shù)兀瑹o外地居留史，無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒等不良癖好家人均體健,否定家族性遺傳性疾病史過敏史否定藥品及食物過敏史第35頁 食欲尚可，每日主食約四兩 睡眠5-6小時(shí)/日 大便1次/日 小便白天5-6次,夜間4-6次 生活部分完全自理（自理能力評(píng)分65分）生活情況及自理程度第36頁 精神狀態(tài):主動(dòng)配合 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：缺乏 心理狀態(tài)：焦慮心理社會(huì)情況第37頁化驗(yàn)異常結(jié)果：03-26： 鉀 3.08mmol/L（3.55.5） 球蛋白 36.

15、05g/L（2035） 總膽固醇 8.40mmol/L（2.65.2） 葡萄糖測(cè)定 8.60mmol/L（3.896.11） 白蛋白 22.8g/L（3454） D-二聚體 1163.0ug/L（0400） 血紅蛋白 79.0g/L（110150） 糖化血紅蛋白 10.6%（46）第38頁治療方案 抗炎換藥控制血糖第39頁疼痛：與糖尿病足、傷口感染相關(guān)感染：與血糖升高，機(jī)體抵抗力下降相關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與糖尿病引發(fā)物質(zhì)代謝紊亂及蛋白攝入不足相關(guān)有跌倒危險(xiǎn) ：與糖尿病足相關(guān)該患者存在主要護(hù)理問題第40頁皮膚完整性受損 與糖尿病足相關(guān)焦慮 與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后相關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏糖尿病足預(yù)防

16、與自我護(hù)理知識(shí)生活自理能力缺點(diǎn) 與身體虛弱、糖尿病足相關(guān)潛在并發(fā)癥 低血糖其它 VSD圍手術(shù)期護(hù)理該患者存在主要護(hù)理問題第41頁護(hù)理目標(biāo)患者疼痛有所緩解患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床患者在指導(dǎo)下能夠進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白、糖尿病飲食患者焦慮有所緩解患者能夠了解糖尿病足預(yù)防知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)患者住院期間血糖改變能夠得到及時(shí)監(jiān)測(cè)第42頁活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)用藥指導(dǎo)心理護(hù)理對(duì)該患者采取主要護(hù)理辦法第43頁心理護(hù)理情緒安撫，消除其擔(dān)心、恐懼、急躁、焦慮等不良情緒，以精心護(hù)理、耐心解答講解相關(guān)疾病知識(shí)及各項(xiàng)治療護(hù)理辦法介紹病區(qū)環(huán)境，人員第44頁監(jiān)測(cè)并控制血糖，教會(huì)并督促患者遵醫(yī)囑使用胰島素筆，教其經(jīng)常更換注射部位，防止引發(fā)硬結(jié)遵醫(yī)囑使用抗生素，對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)靜脈輸入血漿及白蛋白用藥指導(dǎo)第45頁飲食指導(dǎo)多食蔬菜，少吃糧，不吃油炸及含糖量食物多攝入一些富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)瘦肉魚蛋奶等食物控制總熱量，一日三餐合理分配。普通按1/5,2/5,2/5或者各1/3百分比第46頁活動(dòng)指導(dǎo)下床三部曲：1.平臥3min 2.半臥3min 3.床邊靜坐3min提醒患者或陪護(hù)人員盡可能不要牽扯、壓迫、折疊引流管踝泵運(yùn)動(dòng)：下肢伸展，肌肉放松，緩緩勾起腳尖，使腳尖朝向自己。至最大程度保持510S，然后腳尖緩緩下壓，至