1、冠心病的優(yōu)治療冠心病的優(yōu)治療優(yōu)化治療的意義為患者提供最合理的治療減少不必要的臟器損害尋找最好的效/價比9/9/20222優(yōu)化治療的意義為患者提供最合理的治療9/6/20224慢性穩(wěn)定性心絞痛的 優(yōu)化治療策略9/9/20223慢性穩(wěn)定性心絞痛的9/6/20225循證醫(yī)學(xué)證據(jù)減少AP患者死亡率和IM的臨床研究均來自他汀、B受體阻滯劑、ACEI/ARB等藥物治療RITA 、CABRI、 BARI、ARTS、 ERACI-II SOS,PCI,CABG未降低死亡和MI9/9/20224循證醫(yī)學(xué)證據(jù)減少AP患者死亡率和IM的臨床研究均來自他汀、B穩(wěn)定性心絞痛保守治療？PCI？CABG?9/9/20225

2、穩(wěn)定性心絞痛保守治療？9/6/20227PCI對斑塊的影響穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊變形、脫落、撕裂、斑塊內(nèi)出血組織激活物暴露,激活凝血系統(tǒng)炎癥因子和局部因子釋放支架貼壁不良、中止在彎曲處、未完全覆蓋夾層 9/9/20226PCI對斑塊的影響穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)首先進(jìn)行危險分層系統(tǒng)的藥物治療 方案應(yīng)個體化和最優(yōu)化高?；颊?、保守失敗時考慮PCI或CABG 工作和體能需求 PCI或CABG 不愿忍受心絞痛者PCI或CABG易損斑塊 首選 PCI或CABG 穩(wěn)定型心絞痛的處理建議2007年ESC/AHA慢性心絞痛的治療指南9/9/20227首先進(jìn)行危險分層穩(wěn)定型心絞痛的處理建議9/6/20229AACS的問題9

3、/9/20228AACS的問題9/6/202210GRACE研究：僅半數(shù)患者接受了血運(yùn)重建術(shù)Fox et al. Eur Heart J 20069/9/20229GRACE研究：僅半數(shù)患者接受了血運(yùn)重建術(shù)Fox et alGRACE研究：低危患者行 PCI 反而更多 即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%20%因各種原因未行 PCI 治療 造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25 %因各種原因未行 PCI 治療Fox et al. Eur Heart J 20069/9/202210GRACE研究：低?；颊咝?PCI 反而更多 即使造影發(fā)現(xiàn)CPACS (中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究)967PCI81C

4、ABG1775藥物治療63%34%3%2823 ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899藥物治療52%44%4%3級醫(yī)院1092ACS患者203PCI13CABG876藥物治療80%19%1%2級醫(yī)院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.1197502004-2005年，18個省51個中心STEMI 43%NSTEMI 57%9/9/202211CPACS (中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究)96781 CPACS顯示：約2/3 ACS 中、高?；颊呶葱醒\(yùn)重建治療高潤

5、霖等. 中國ACS登記研究CPACSGRACE危險評分n=968n=995n=1010更應(yīng)積極重視對他們的治療！接受介入治療的比例：STEMI為52.7%NSTEACS為39%CABG為3-5%治療藥物中：阿司匹林超過95%氯吡格雷在三級醫(yī)院為63%，在二級醫(yī)院為36.5%。9/9/202212 CPACS顯示：約2/3 ACS 中、高?；颊呶葱蠧PACS最終接受介入治療的比例NSTEACS為39%STEMI為52.7%CABG僅為3-5%治療藥物中阿司匹林使用率超過95%氯吡格雷在三級醫(yī)院63%在二級醫(yī)院為36.5%。9/9/202213CPACS最終接受介入治療的比例治療藥物中9/6/20

6、221LM病變的優(yōu)化治療9/9/202214LM病變的優(yōu)化治療9/6/2022162007年ESC的PCI指南缺乏其他血運(yùn)重建方法的情況下BMS時代，LM病變PCI為IIb（證據(jù)等級C）DES時代，LM病變PCI為IIa類（證據(jù)等級C）存在多支血管彌漫性病變不適合CABG，仍可行PCI治療9/9/2022152007年ESC的PCI指南缺乏其他血運(yùn)重建方法的情況下9/2007年ACC/AHA指南將適合CABG的LM病變?yōu)镻CI的類適應(yīng)癥（證據(jù)等級C）將不適合CABG的LM病變PCI為a類適應(yīng)癥（證據(jù)等級B）9/9/2022162007年ACC/AHA指南9/6/202218LM 病變成功率盡管

7、PCR術(shù)成功率96一旦失敗往往意味著死亡而CABG 是建立兩套血供系統(tǒng)9/9/202217LM 病變成功率盡管PCR術(shù)成功率969/6/2022不同病變部位PCI比較9/9/202218不同病變部位PCI比較9/6/202220LM分布 開口 體部 前三叉Lee 42 20 60Valg 25 26 70Price - - 94Chieffo - - 80Park 55 34 206CLQ 128 106 384總% 14.5 13 72.59/9/202219LM分布 開口 體部 BMSDES例數(shù)開口73體部72前三叉295開口51體部37前三叉215成功率1001009510010096死

8、 亡003003亞急性血栓01300512月存活率100100951001009712月RVas例/5/74/569/230/00/037/179/9/202220BMSDES開口體部前三叉開口體部前三叉成功率1001009LM優(yōu)化治療開口、體部可首選用PCILM遠(yuǎn)端 前三叉病變首選CABGCABG禁忌癥者仍可考慮PCI9/9/202221LM優(yōu)化治療開口、體部可首選用PCI9/6/202223LM 開口病變69歲， M， hp23年， DM12年心原性性休克ACSBp 66/42mmHgHR136bpm9/9/202222LM 開口病變69歲， M， hp23年， DM12年9/69/9/2

9、022239/6/2022259/9/2022249/6/2022269/9/2022259/6/202227高危患者88歲 FDM 25YHP 40YAP 12yUAP 1MCh LDL, TG 均高9/9/202226高?；颊?8歲 F9/6/2022289/9/2022279/6/2022299/9/2022289/6/202230 David J. Cohen, Tara A. Lavelle, Patrick W. Serruys, Friedrich W. Mohr, Haiyan Li, Yang Lei, Kaijun Wang, Kate Robertus, Elizabet

10、h M. Mahoney, Yueping Zhu, Keith D. Dawkins, A. Pieter Kappetein on behalf of the SYNTAX InvestigatorsSaint Lukes Mid America Heart InstituteUniversity of Missouri-Kansas CityKansas City, MissouriHealth Related Quality of Life and U.S. Economic Outcomes of PCI with Drug-Eluting Stents vs. Bypass Sur

11、gery: 1-Year Results from the SYNTAX Trial 9/9/202229 David J. Cohen, Tara A. LavelSummary: Cost-Effectiveness (2)SYNTAX ScoreNet Cost of PCI1-Yr Cost-Effectiveness Low (0-22) 20%PCI dominantMed (23-32) 8%PCI dominantHigh (33)NeutralCABG economically attractive9/9/202230Summary: Cost-Effectiveness (

12、2術(shù)后管理優(yōu)化原則9/9/202231術(shù)后管理優(yōu)化原則9/6/202233高危PCI成功后的圍手術(shù)期管理氯吡咯雷150mg qd 30天低分子肝素：1 周SP0.3/dIIB/IIIA 36小時控制危險因素9/9/202232高危PCI成功后的圍手術(shù)期管理氯吡咯雷150mg qd 30中低?；颊呗冗量├?5mg qd 30天ASP0.1/d控制危險因素9/9/202233中低?；颊呗冗量├?5mg qd 30天9/6/202235藥物支架時代DES/BMS存在差異缺乏為DES的抗PL治療方案的研究既往研究中缺少亞洲和中國人樣本9/9/202234藥物支架時代DES/BMS存在差異9/6/202

13、236試驗(yàn)設(shè)計(jì)流程PCI后患者Clpd 75mg 30d 后泰嘉 50mg (IM) 氯吡咯雷 75mg (IM)氯吡咯雷 75mg (NM)R*隨訪12月9/9/202235試驗(yàn)設(shè)計(jì)流程PCI后患者泰嘉 50mg (IM) 氯吡咯結(jié)果360天生存分析第一終點(diǎn)無事件存活1.00.98.96.94.920306090120150180術(shù)后天75IM50IM210240270300330360.9075NM96.7%94.3%92.3%9/9/202236結(jié)果360天生存分析第一終點(diǎn)無事件存活1.00.98.9結(jié)果360天終點(diǎn)第二終點(diǎn)1.00.97.94.91.880306090120150180

14、無事件存活手術(shù)后天75IM50IM210240270300330360.8575NM.8287.5%92.3%83.5%9/9/202237結(jié)果360天終點(diǎn)第二終點(diǎn)1.00.97.94.91.88費(fèi)用/效果分析單項(xiàng)支出大幅減少 62.6%！9/9/202238費(fèi)用/效果分析單項(xiàng)支出大幅減少 62.6%！9/6/2022對比劑的優(yōu)化應(yīng)用9/9/202239對比劑的優(yōu)化應(yīng)用9/6/202241141510-2026泛影葡胺碘克沙酸碘海醇碘帕醇碘佛醇碘普羅胺碘克沙醇單體二聚體單體二聚體對比劑分類離子性# 苯環(huán)粘滯性 370C (cps)滲透壓(mOsm/kg)名稱離子型非離子型離子型非離子型高滲(1

15、500)等滲(280)低滲(600)低滲(600-1000)9/9/202240141510-2026泛影葡胺碘克沙酸碘海醇碘克沙醇單體二聚CIN發(fā)生率p-值典比樂-370(n=204)威視派克-320(n=210)SCr 值升高 0.5 mg/dL9 (4.4%)14 (6.7%)0.39SCr 值升高 25%20 (9.8%)26 (12.4%)0.44eGFR 下降 25%12 (5.9%)21 (10.0%)0.15SCr 平均變化0.070.220.120.230.032中重度CKD 病人CIN 的發(fā)生率 , CARE 研究Solomon et al, Circulation, on

16、line June 20079/9/202241CIN發(fā)生率p-值典比樂-370威視派克-320SCr 值升亞組分析：糖尿病 碘克沙醇更優(yōu) 碘美普爾更優(yōu) 血清肌酐9/9/202242亞組分析：糖尿病 9/9/2022439/6/202245CIN 的預(yù)防措施識別危險病人-CIN風(fēng)險評分 保證病人充分水化藥物的預(yù)防作用不同對比劑CIN發(fā)生率9/9/202244CIN 的預(yù)防措施識別危險病人-CIN風(fēng)險評分 9/6/20Trivedi HS, et al. Nephron Clin Pract 2003;93:c29-c34.水化非限制性口服補(bǔ)液不及靜脈水化治療有效0510152025303540

17、45對比劑誘發(fā)腎病發(fā)病率 %鹽水靜脈水化 口服補(bǔ)液水化9/9/202245Trivedi HS, et al. Nephron Cli水化：0.9%鹽水優(yōu)于0.45%鹽水Mueller C, et al. Arch Intern Med 2002;162:329-336.女性、糖尿病及對比劑用量250 mL的患者使用等滲液水化治療獲益最大9/9/202246水化：0.9%鹽水優(yōu)于0.45%鹽水Mueller C, e對比劑選擇的結(jié)論威視派克的腎毒性低于歐乃派克（NEPHRIC研究）威視派克的腎毒性低于海賽顯（RECOVER研究）使用典比樂后CIN的發(fā)生率不高于威視派克（CARE研究）等滲對比劑

18、優(yōu)于所有低滲對比劑的結(jié)論值得商榷，未來需要更多的頭對頭的臨床研究證實(shí)9/9/202247對比劑選擇的結(jié)論威視派克的腎毒性低于歐乃派克（NEPHRIC彌漫病變的治療藥物保守體外球囊反波準(zhǔn)分子激光心肌血管化沖擊波療法藥物曲美他嗪萬爽利9/9/202248彌漫病變的治療藥物保守9/6/202250 治療床 震波探頭 超聲探測器心電圖監(jiān)測器控制面板超聲系統(tǒng) Cardiospec系統(tǒng)組成：9/9/202249 治療床 震波探頭超聲 短期效果局部血管擴(kuò)張長期效果血管再生9/9/202250 短期效果9/6/202252 SPECT 結(jié)果(治療前)9/9/202251 SPECT 結(jié)果(治療前)9/6/202253 SPECT 結(jié)果(3個月治療后)9/9/202252 SPECT 結(jié)果(3個月治療后)9/6/202254激光心肌血運(yùn)重建術(shù)9