1、慢性心力衰竭患者的心臟康復(fù)(完整版)近年來，我國慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)的患病率逐年增加，據(jù)流行病學資料顯示，2003年中國流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國成人心衰患病率為09，我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，人口老齡化的趨勢也使我國未來發(fā)展為心衰的人群更為龐大。CHF預(yù)后不佳，其5年存活率與惡性腫瘤相仿。心臟康復(fù)是一項綜合的長期治療，近年來，我國康復(fù)醫(yī)學會心臟康復(fù)委員會提出5大康復(fù)處方概念，包括運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方，此外醫(yī)療評估、糾正心臟危險因素、教育、咨詢和行為干預(yù)極為重要。1990年Anonymous針對心力衰竭患者提出了運動療法

2、。此后，臨床發(fā)現(xiàn)限制運動的害處要比益處大，認為運動可以作為慢性心力衰竭常規(guī)治療的一部分，特別是癥狀發(fā)生早期。隨著心血管康復(fù)醫(yī)學的發(fā)展，臨床開始重視心力衰竭的運動康復(fù)治療，并指出運動康復(fù)是心力衰竭康復(fù)治療的核心?？祻?fù)運動可增加骨骼肌毛細血管密度，提高骨骼肌力度及耐力；可擴大動脈血管管徑，減小動脈管壁厚度；可以降低CHF患者血漿及組織細胞因子，抑制內(nèi)皮細胞凋亡，改善內(nèi)皮功能，降低交感神經(jīng)張力等；康復(fù)運動通過提高生活質(zhì)量、減少住院率、降低病死率為心衰患者帶來獲益。盡管ACC/AHA指南及2018中國心力衰竭診斷和治療指南給予心臟康復(fù)IA類推薦，但研究數(shù)據(jù)顯示心衰入院患者出院時心臟康復(fù)治療比例僅為10

3、%?？祻?fù)運動適用于所有病情穩(wěn)定的CHF患者，但需專業(yè)的心血管康復(fù)醫(yī)師進行評估、治療?？祻?fù)運動前，首先應(yīng)對患者病情的穩(wěn)定性和康復(fù)運動的安全性進行評估，制訂運動處方。CHF患者的康復(fù)運動始終應(yīng)在?？漆t(yī)生的監(jiān)控下進行。心力衰竭患者在慢性穩(wěn)定期的主要癥狀是活動后氣促、乏力、運動耐量的降低。2004年，對9項臨床隨機對照試驗（共涉及801名患者，其中395名為運動訓練組，406名為對照組）進行了薈萃分析研究，隨訪時間平均為705天，結(jié)果表明，運動訓練組的病死率及再入院率均較對照組明顯下降，生存時間較對照組明顯延長。而且，運動訓練對提高患者的生活質(zhì)量也是顯而易見的。HF-ACTION研究采用KansasC

4、ityCardiomyopathyQuestionnaire（KCCQ）量表，結(jié)果證明運動訓練時患者獲得了具有統(tǒng)計學意義的自感健康狀態(tài)的改善，這種改善在早期（3個月）出現(xiàn)并持續(xù)存在。證實科學的康復(fù)運動可以提高運動能力、降低心衰患者血漿兒茶酚胺的濃度，改善通氣功能，改善血管內(nèi)皮功能，提高心肌的適應(yīng)性，提高患者的生存率，提高生活質(zhì)量。目前美國心臟病學會（AHA）的心力衰竭治療指南已把康復(fù)運動納入常規(guī)慢性穩(wěn)定型心力衰竭患者的治療方法，同時制定了對運動康復(fù)進行的全面的評估標準和治療方案。首先應(yīng)對患者病情的穩(wěn)定性和康復(fù)運動的安全性進行評估，然后由康復(fù)醫(yī)師制訂運動處方（選擇運動方式、運動量、持續(xù)時間、頻率

5、等），在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進行。心力衰竭患者的康復(fù)運動始終應(yīng)在專科醫(yī)生的監(jiān)控下進行。傳統(tǒng)心臟康復(fù)的標準模式包括3期：院內(nèi)工期康復(fù)、院外早期n期康復(fù)和院外長期m期康復(fù)。2018中國心力衰竭診斷和治療指南指出慢性心衰運動康復(fù)的安全性和有效性，推薦心衰患者進行有規(guī)律的有氧運動，以改善癥狀、提高活動耐量。但要把握禁忌證：包括急性冠狀動脈綜合征早期、惡性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、急性心衰、未控制的高血壓、嚴重主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病、心內(nèi)血栓等。在對慢性心力衰竭患者實施運動康復(fù)前，應(yīng)遵循aha聲明常規(guī)進行運動試驗。CPET（心肺運動試驗）是運動試驗的一種形式，可用于判

6、斷心力衰竭的嚴重程度和治療效果，幫助判斷預(yù)后，是評定心力衰竭患者心臟功能的金標準，也是制定患者運動處方的依據(jù)，臨床常選用踏車及運動平板為運動模式。運動試驗前醫(yī)生須了解患者的病史并認真進行體格檢查，尤其是服用藥物（特別是B受體阻滯劑）、吸煙情況、習慣活動水平、有無心絞痛或其他運動誘發(fā)的癥狀。醫(yī)生須向患者介紹CPET程序及正確執(zhí)行的方法，因為患者對其過程和運動用力程度的理解，對完成質(zhì)量很有幫助?；颊咦愿袆诶奂昂粑щy程度可參照Borg自感勞累分級表（RPE）和呼吸困難分級表，6min步行試驗（6MWT）易于實施，并接近日常作業(yè)，近年來已廣泛應(yīng)用。該試驗使用30m長的水平封閉走廊，患者按要求，盡可能

7、地持續(xù)行走，6min內(nèi)盡可能走長的距離，最終用步行的距離定量運動能力。該試驗適合中、重度心力衰竭患者，可重復(fù)試驗，更適合于無條件完成上述運動試驗的基層醫(yī)院。有氧運動是慢性心力衰竭患者運動康復(fù)的主要形式。有氧運動種類包括走路、踏車、游泳、騎自行車、爬樓梯、太極拳等。運動時間為3060min,包括熱身運動、真正運動時間及整理運動時間，針對體力衰弱的慢性心力衰竭患者，建議延長熱身運動時間，通常為1015min，真正運動時間為2030min。運動頻率為每周35次。運動強度可參照心率、peakVO2、AT、Borg自感勞累分級評分等確定。運動強度：以心率為標準確定運動強度：傳統(tǒng)運動強度以心率來確定，傳統(tǒng)

8、運動目標心率是最大預(yù)測心率（HRmax）HRmax=220-年齡（歲）的6575，即6575HRmax。美國AHA提出心力衰竭患者早期康復(fù)治療，即ICU階段性康復(fù)訓練，階段性康復(fù)訓練分三階段：（1）第一階段為主動助力訓練階段。該階段康復(fù)訓練是從被動四肢、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)運動過渡到患者主動做各關(guān)節(jié)屈伸運動，同時增加腹式呼吸，各項運動每次510遍，上、下午各1次?；顒舆^程中觀察患者HR及節(jié)律變化，除此之外，鍛煉患者日常生活能力：患者從有依托的床上坐起1015min，他人協(xié)助進餐過渡到患者從無依托床上坐起1530min,自行完成洗手、擦臉、進食等自理活動并可以適量閱讀。當患者做以上運動后HR低于靶HR

9、，主觀評估運動過程用力輕，訓練輕松完成，進入下一階段訓練。（2）第二階段為有氧運動階段。該階段是在第一階段基礎(chǔ)上，患者在床上模擬騎單車運動，運動中監(jiān)測HR，使運動HR達到靶心率并堅持20min，上、下午各1次，逐漸過渡到患者下床室內(nèi)行走。日常生活訓練包括鍛煉患者從下床在床旁桌進餐過渡到患者自行去洗手間洗漱、入廁等。第二階段康復(fù)訓練達到訓練強度并順利完成后進入第三階段。（3）第三階段為大肌群參與訓練。該階段以步行運動為主。在病區(qū)走廊進行，運動前進行熱身運動，包括踏步1015次，踮腳尖1015次，然后開始步行。步行距離以30m為限，運動結(jié)束后做整理運動，上、下午各1次。若30m步行結(jié)束時患者HR低

10、于靶HR或患者主訴運動用力輕，未達到Borg分級1216級，說明運動強度不能達到有效心血管訓練，則下次步行距離增加到50m。以此類推，步行距離每次增加幅度為50m,直至200m。每次運動前、中、后均詢問患者自覺癥狀，記錄患者HR、心律、呼吸、血壓。如果患者運動中出現(xiàn)胸悶、氣短、眩暈、出汗、勞累或運動吃力，HR高于靶HR應(yīng)立即停止，休息并給予心電監(jiān)護。若患者病情較輕，對訓練每一步驟都反應(yīng)良好，每一步驟只需要重復(fù)12d，即可進入下一步驟；而病情較重對訓練的某一步驟有異常反應(yīng)時，應(yīng)退回上一步驟并延長時間，直至不再出現(xiàn)異常反應(yīng)時，再進行下一步驟的運動。依從性差是慢性心力衰竭患者運動康復(fù)過程中普遍存在的

11、問題。HF-ACTION研究1年隨訪，完全依從的患者僅有38，部分依從者14。提高依從性的方法主要有溝通教育，醫(yī)生竭誠為患者服務(wù)并贏得患者的信賴，建立隨訪系統(tǒng)。心衰需要綜合治療，首先是針對病因治療，其次包括運動康復(fù)治療、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方等方法。藥物處方：循證用藥，控制心血管危險因素。心血管保護藥物包括：阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、B受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑。營養(yǎng)處方：心臟康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)掌握營養(yǎng)素與心血管疾病健康的關(guān)系以及營養(yǎng)評估和處方制定方案。對于患者的營養(yǎng)處方建議，應(yīng)根據(jù)患者的文化、喜好以及心血管保護性飲食的原則制定。定期測量體重、體重指數(shù)（BMI）和腰圍。建議超重和肥胖者在612個月內(nèi)減輕體重5%10%,使BMI維持在18.523.9kg/m2;腰圍控制在男W90cm、女W85cm36。戒煙處方：戒煙是能夠挽救生命的有效治療手段。面對吸煙患者，需用明確清晰的態(tài)度建議患者戒煙。藥物結(jié)合行為干預(yù)療法會提高戒煙成功率。對于戒斷癥狀對心血管系統(tǒng)的影響，建議有心血管病史且吸煙的患者使用戒煙藥物輔助戒煙（一線戒煙藥物：鹽酸伐尼克蘭、鹽酸安非他酮、尼古丁替代治療），以減弱神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂對心血管系統(tǒng)的損害。我國二十世紀九十年代初