1、凝血機(jī)制新觀點(diǎn)與抗凝治療策略霍勇北京大學(xué)第一醫(yī)院對(duì)傳統(tǒng)凝血模式的質(zhì)疑 內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa纖維蛋白原纖維蛋白激活激活激活激活激活組織因子Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832XII因子缺乏患者無出血傾向?接觸性凝血途徑的提出外源性凝血途徑XIaIXaXaIIaVIIIaVa纖維蛋白原纖維蛋白XIIa接觸性血栓途徑激活激活激活激活激活VIIaLori-Ann Linkins, et al. Thrombosis Research. 2002

2、; 107: 241 244Cavusoglu E, et al. J Invastve Cardiol. 2005;17: 416-421組織因子ACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血漿IIa因子在凝血機(jī)制中的作用 接觸性凝血途徑外源性凝血途徑XIaIXaXaIIaVIIIaVa纖維蛋白原纖維蛋白血小板激活激活激活激活激活激活VIIa組織因子Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:4

3、1-48藥物對(duì)接觸性凝血的作用主要與其抗IIa的活性有關(guān)ACT實(shí)驗(yàn)反應(yīng)抗凝藥物抗IIa活性外源性凝血途徑XIaIXaXaIIaVIIIaVa纖維蛋白原纖維蛋白XIIa接觸性血栓途徑激活激活激活激活激活VIIaLori-Ann Linkins, et al. Thrombosis Research. 2002; 107: 241 244Cavusoglu E, et al. J Invastve Cardiol. 2005;17: 416-421組織因子ACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血漿肝素類、戊糖及水蛭素抗凝作用位點(diǎn)VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活Mac

4、kman N. NATURE.2008; 451: 914-918組織因子普通肝素低分子肝素 水蛭素 磺達(dá)肝癸鈉 纖維蛋白原纖維蛋白XIIaACT的延長(zhǎng)與抗凝藥物抗IIa活性相關(guān)普通肝素依諾肝素磺達(dá)肝癸鈉 氨基葡聚糖(抗Xa U/ml)ACT比例Lori-Ann Linkins, et al. Thrombosis Research. 2002; 107: 241 244患者比例OASIS 5導(dǎo)管相關(guān)血栓事件P=0.001OASIS 5+6導(dǎo)管血栓The OASIS-5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76PCI 前應(yīng)用UFH導(dǎo)管血栓發(fā)生率減

5、少所有PCIPCI前用UFH與UFH/LMWH相比，戊糖增加導(dǎo)管血栓發(fā)生率患者比例患者比例肝素、低分子肝素抗IIa活性差異 藥物平均分子量(D)抗Xa/抗IIa比例 UFH: 普通肝素15000100：100 Tinzaparin: 亭扎肝素6750100：50 Dalteparin: 達(dá)肝素6000100：40 Nadroparin: 那屈肝素4500100：28 Enoxaparin: 依諾肝素4200100：20 Fondparinux:磺達(dá)肝癸鈉 1725100：0肝素類及戊糖抗Xa/抗IIa比值Gerotziafas GT, et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 95562ESC2007抗凝治療建議非緊急情況下, 或尚未決定采取早期侵入性治療,或保守治療策略：基于其最有利的療效安全性特點(diǎn)，建議使用磺達(dá)肝癸鈉 ( I-A)。依諾肝素的療效安全性低于磺達(dá)肝癸鈉，僅當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)才應(yīng)該考慮使用 (IIa-B)。緊急侵入性治療策略時(shí)，應(yīng)該立即開始使用UFH ( I-