1、I臨床(ln chun)救治 急診室的急救和診斷；正確和及時(shí)的手術(shù)；腦水腫和顱內(nèi)高壓的防治；并發(fā)癥的防治；內(nèi)環(huán)境的維持；良好(lingho)的康復(fù)治療。第一頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展I.1. 急診室的急救(jji)和診斷 內(nèi)容：呼吸道通暢、糾正休克、心肺復(fù) 蘇、制止大出血 ；目的(md) ：糾正導(dǎo)致加重繼發(fā)性腦損傷的腦缺血和腦缺氧 ，減少“二重?fù)p傷” ；注意顱腦損傷的診斷和合并傷的診治 。 第二頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展I.2. 正確(zhngqu)和及時(shí)的手術(shù) 一旦確定手術(shù)(shush)，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒；手術(shù)去骨瓣減壓傾向于大骨瓣開顱 ，小骨瓣減壓常造成術(shù)后的窗口疝 ；第三頁(yè)

2、，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展I .3腦水腫和顱內(nèi)高壓(goy)的防治 仍然是神經(jīng)外科的一個(gè)難題 ；脫水劑、過度通氣(tng q)、腦室引流、巴比妥療法、大劑量糖皮質(zhì)激素、低溫治療。第四頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展I . 4并發(fā)癥的防治(fngzh) 低氧血癥的糾正；肺部感染(gnrn)的防治；消化道出血的防治；癲癇的防治；深靜脈血栓的防治。 第五頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展I . 5內(nèi)環(huán)境(hunjng)的維持 正常體溫(twn)或稍低體溫(twn)的維持；正常電解質(zhì)的維持；正常血?dú)獾木S持；肝腎功能的維持；營(yíng)養(yǎng)的支持 。第六頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展I . 6良

3、好的康復(fù)(kngf)治療 護(hù)理工作的重要性；接觸社會(huì)(shhu)與增加非特異性刺激的重要性；盡早回到生活環(huán)境有利于患者的康復(fù)； 長(zhǎng)期昏迷的治療：音樂刺激、催醒藥物、高壓氧治療 第七頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展II.常見臨床(ln chun)情況 低鈉血癥；高鈉血癥；高血糖；肺部并發(fā)癥；心電圖改變(gibin)；肝功能損害；急性(jxng)腎功能衰竭；腦梗塞；多器官功能不全綜合征第八頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展II. 1.低鈉血癥ADH不適當(dāng)(shdng)分泌綜合征SIADH ；（少）腦耗鹽綜合征CWSW。 （多）第九頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展 CSW SIADH低鈉血

4、癥 存在 存在(血清鈉135尿鈉濃度 顯著增高 增高尿量 顯著增加 或正常血容量 鈉鹽平衡(pnghng) 負(fù)平衡(pnghng) 變化的脫水 存在 無體重 或不變中心靜脈壓 或正常紅細(xì)胞壓積 或不變血清滲透壓 或正常 尿素氮和肌酐 正常第十頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展II. 2.高鈉血癥 常見病因是：大劑量脫水藥，入量限制，附加的體液丟失；GCS評(píng)分與高鈉血癥發(fā)生呈負(fù)相關(guān)；年輕患者較多見。 年長(zhǎng)者易致低鈉血癥，是由于腎小管吸收功能減退(jintu)，醛固酮分泌減少，垂體后葉的調(diào)節(jié)功能下降，尿濃縮功能減退(jintu)。 第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展II. 3.高血糖 重

5、度腦外傷入院或術(shù)后第1天內(nèi)血糖11.1mmol/l，提示預(yù)后不良； 可能(knng)與下丘腦腎上腺軸活化及應(yīng)激反 應(yīng)等有關(guān)。 第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展II. 4.肺部并發(fā)癥 肺部感染；神經(jīng)源性肺水腫；成人(chng rn)呼吸窘迫綜合征ADRS 作為單臟器損傷，顱腦損傷繼發(fā)ADRS的發(fā)生率僅次于肺損傷。 第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展II. 5.心電圖改變(gibin) 與顱腦損傷后，兒茶酚胺釋放增加，使心排出(pi ch)量改變有關(guān)；還與多種因素調(diào)節(jié)有關(guān)，如腦干中樞、植物神經(jīng)功能、激素水平、水電解質(zhì)紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變。 第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)

6、展II. 6.肝功能損害(snhi) 可能(knng)因素：血中和腦內(nèi)細(xì)胞因子含量增高，肝臟內(nèi)自由基水平升高； 抗癲癇藥物的使用；目前認(rèn)為白蛋白水平不代表營(yíng)養(yǎng)水平。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展II. 7.急性(jxng)腎功能衰竭 高濃度脫水劑及腎毒性藥物 ；必須監(jiān)測(cè)(jin c)血漿滲透壓。第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展II. 8.腦梗塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦血管痙攣 ；顱內(nèi)壓增加會(huì)加重(jizhng)腦循環(huán)障礙 ；血液粘稠度增加 ；紅細(xì)胞膜ATP酶活性下降；早期微血栓形成 。 常見并發(fā)癥，易忽略第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展II. 9.多器官(qgun

7、)功能不全綜合征 時(shí)間：多發(fā)生在重型顱腦損傷后2-9天 ；部位(bwi)：肺最常見，腎功能不全是最嚴(yán)重；誘因：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病史、休克、電解質(zhì)紊亂 ；三大基本原因 ：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù) 。第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展.幾個(gè)臨床基本(jbn)問題 植物(zhw)生存狀態(tài)與植物(zhw)人 補(bǔ)液與脫水 ；小腦幕裂孔疝與大腦后動(dòng)脈(dngmi)梗塞 ；第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展.1.1.植物生存狀態(tài)診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 自身無意識(shí)，對(duì)外界無反應(yīng)。對(duì)視、聽、觸及有害刺激無精神行為反應(yīng)。無交流(jioli)、表達(dá)能力。睡眠-睜眼周期存在。下丘腦、腦干機(jī)能尚保

8、留（呼吸、心跳、血壓等）。大小便失禁。顱神經(jīng)及脊髓反射存在但易變動(dòng)(bindng)，同時(shí)腦電圖活動(dòng)、腦干誘發(fā)電位存在。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展.1.2.植物生存(shngcn)狀態(tài)分型 1月之內(nèi)：“暫時(shí)性植物(zhw)生存狀態(tài)”；1月1年：“持續(xù)性植物生存狀態(tài)”；1年：“永久性植物生存狀態(tài)”。 第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展.1.3. 96年南京(nn jn) 植物人標(biāo)準(zhǔn) 認(rèn)知功能(gngnng)喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令；保持自主呼吸和血壓； 有睡眠周期；不能理解或表達(dá)語言。能自動(dòng)(zdng)睜眼或在刺激下睜眼；可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；丘腦下部及腦干功能

9、基本保存 。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展.1.4.昏迷(hnm)/植物人不要把昏迷較長(zhǎng)時(shí)間的病人誤以為是植物人，昏迷者是腦的局部損害引起，其意識(shí)恢復(fù)是可逆性的。植物人則是腦的大面積毀損，僅殘存腦干的功能，因而不能維持醒覺(xn ju)狀態(tài)。 第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展.2.1.補(bǔ)液與脫水(tu shu) 以前認(rèn)為應(yīng)以50高滲葡萄糖滲透性脫水治療創(chuàng)傷性腦水腫。平衡液或生理鹽水被視為治療重型顱腦傷腦水腫病人的禁忌癥。錯(cuò) ；重型顱腦傷病人傷后早期應(yīng)該首選(shu xun)平衡液，不應(yīng)使用或10葡萄糖溶液，禁忌使用50高滲葡萄糖溶液。 對(duì)。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷

10、的處理原則及進(jìn)展.2.2.依據(jù)(yj)顱腦傷后血糖越高，死殘率越高；平衡液與葡萄糖溶液治療顱腦傷對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)(fxin)葡萄糖溶液動(dòng)物死殘率高于平衡液；胰島素治療能提高顱腦傷救治效果；顱腦傷后葡萄糖溶液治療會(huì)增加腦組織內(nèi)乳酸堆積，加重腦水腫和神經(jīng)元損害。 第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展.3.小腦(xiono)幕裂孔疝與大 腦后動(dòng)脈梗塞 ；第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展.3.1.小腦(xiono)幕裂孔疝第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展.3.2.大腦(dno)后動(dòng)脈梗塞 小腦幕裂孔疝時(shí)，小腦幕游離緣的直接壓迫，及腦干移位，使大腦后動(dòng)脈扭曲(ni q)、拉長(zhǎng)，造成血管的狹窄、閉塞。大腦后動(dòng)脈及其分支如距狀裂動(dòng)脈、顳后動(dòng)脈的閉塞，造成同側(cè)枕葉梗塞。大腦后動(dòng)脈梗塞是小腦幕裂孔疝最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生可以直接影響到患者的預(yù)后。 第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展腦外傷研究(ynji)方向繼發(fā)性腦外傷的機(jī)制，已有應(yīng)用基因療法原理減輕腦外傷炎癥反應(yīng)的報(bào)道(bodo)；與精神病學(xué)及其他學(xué)科結(jié)合交叉研究。第二十九頁(yè)，共三十頁(yè)。腦外傷的處理原則及進(jìn)展內(nèi)容(nirng)總結(jié)I臨床救治(jizh)。目前認(rèn)為白蛋白水平不代表營(yíng)養(yǎng)水平。II. 9.多器官