1、萊姆?。↙yme Disease）萊姆病是由伯氏疏螺旋體（Borrelia burgdorferi sensu lato）感染所致的多系統(tǒng)損害性傳染病。主要經蜱叮咬人、畜而傳染。萊姆病在我國分布相當廣泛、發(fā)病率高、臨床表現(xiàn)復雜多樣，對人類危害嚴重，是一種對人群健康危害嚴重的媒介傳染病。疾病的發(fā)展史1909年歐洲有學者首次報告患者被蜱叮咬后發(fā)生的慢性游走性紅斑。1977年由Steere報告在美國康涅狄克州萊姆鎮(zhèn)流行的青少年關節(jié)炎是一種獨立的疾病，稱為萊姆關節(jié)炎。 1982年Burgdorfer首次從蜱中發(fā)現(xiàn)和分離出萊姆病螺旋體。1984年Johnson根據其基因和表型特征命名為伯格多弗疏螺旋體（

2、Borrelia burgdorferi）。隨后的調查研究表明該病是一種能引起人體多系統(tǒng)器官損害的全身感染性疾病，命名為萊姆病。 我國的研究近況經蜱叮咬后出現(xiàn)的紅斑、發(fā)熱等癥狀，曾被誤認為是過敏或森林腦炎；關節(jié)炎、神經系統(tǒng)和心血管損害則被誤診為風濕或其他病癥。1987年，從病原學上證實，上述癥狀是萊姆病。經血清流行病學調查證實，我國有26個省市、自治區(qū)的人群存在萊姆病的感染。病原學研究證實，17個省市、自治區(qū)存在萊姆病的自然疫原地，人群中有萊姆病的發(fā)生和流行。病因病原體為伯氏疏螺旋體。由攜帶此病原體的硬蜱叮咬而發(fā)病。發(fā)病機制 萊姆病螺旋體侵入機體后，可引起多器官、多系統(tǒng)損害。其致病作用是多因素

3、共同作用的結果。局部致病機理病原體侵入皮膚，引起周圍皮膚的紅色斑丘疹，繼而擴散形成環(huán)形紅斑（慢性游走性紅斑）或經血傳遍全身；萊姆病螺旋體存在于局部炎癥部位；蜱叮咬時吐入的唾液可引起局部凝血障礙和免疫抑制，有利于螺旋體的局部皮膚感染；病原學機理致病性萊姆病螺旋體至少存在三個主要的基因型。不同的基因型與不同的臨床癥狀相關；萊姆病螺旋體的基因組由一個約950kb的線性染色體和較多的線性質粒、環(huán)形質粒組成。這些質粒在其感染致病中發(fā)揮一定作用；萊姆病螺旋體的蛋白抗原和脂多糖在疾病的發(fā)生、晚期臨床癥狀的發(fā)生發(fā)展起重要作用。免疫學機理局部免疫：萊姆病螺旋體在細胞水平上的局部效應是抑制免疫應答，有利于螺旋體的

4、生長繁殖和病變的擴展；細胞免疫：萊姆病螺旋體能促使某些細胞釋放細胞因子，從而引起萊姆病的一些復雜的臨床癥狀的發(fā)生及加重；體液免疫：萊姆病螺旋體具有免疫活性抗原，可激活機體體液免疫系統(tǒng)產生特異IgG、IgM等免疫球蛋白，免疫復合物沉積及補體的參與，從而引起滑膜組織的損害，產生關節(jié)炎；自身免疫：神經系統(tǒng)萊姆病患者可從血清中檢測出抗神經軸突IgM抗體，可能與機體的自身免疫有關；流行病學1病原體：伯氏疏螺旋體（ 屬螺旋體屬，微嗜氧， 革蘭氏染色陰性）宿主動物（傳染源）：鼠、兔、蜥蜴、麝、狼、 鳥類等野生脊椎動物及 狗、馬、牛等家畜。傳播途徑： 1.媒介生物傳播：通過硬蜱屬中的某種蜱叮咬而傳染給動物和人

5、類（肩板硬蜱、蓖麻硬蜱、全溝硬蜱）； 2.非媒介生物傳播：接觸傳播、經血傳播、垂直傳播；流行病學2流行特征：1.地區(qū)分布：呈全球性分布，我國有26個?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）存 在感染。疫區(qū)相對集中，呈地方性流行，我國的 主要疫區(qū)在東北、西北、華北的林區(qū)。2.時間分布：早期病例有明顯的季節(jié)性，初發(fā)于4月末，6月中 上旬達高峰，8月份以后僅見散在病例；晚期病例 一年四季均有發(fā)生，無明顯季節(jié)性。3.職業(yè)分布：主要見于林區(qū)工作者及居民以及旅游者。4.人群易感性：普遍易感。平均年齡分布288歲，以青壯年為 主，男女性別差異不大?？纱嬖谝徊糠蛛[性感染 人群。臨床表現(xiàn)潛伏期：332天，平均79天臨床分期：期：起病約

6、710天。早期感染期。局部性游 走紅斑及早期流感樣癥狀。期：起病數周或數月后。為播散性感染期，出 現(xiàn)神經系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的損害。期：病后數月或數年。為持續(xù)性感染期，出現(xiàn) 間歇性發(fā)作的關節(jié)炎及神經系統(tǒng)（腦實 質）、皮膚受累以及角膜炎、虹膜炎、肝 炎、睪丸炎或腎炎。游走性紅斑（EM）伯氏疏螺旋體經蜱叮咬被注入人體后，在皮膚局部擴散而形成；表現(xiàn)：于叮咬710天后于叮咬處出現(xiàn)紅色小斑或 小丘疹，逐漸擴大而形成d約550cm的圓 形或橢圓形皮疹，外緣邊界鮮紅，中央逐漸 退色似正常皮膚；持續(xù)時間：14周，少數可達數月；好發(fā)部位：軀干部多見。兒童多見于面部；非典型紅斑：蕁麻疹樣紅斑、肉芽腫、致密性紅斑；伴隨癥

7、狀：發(fā)熱、局部淋巴結腫大、流感樣癥狀；播散性感染 常見臨床表現(xiàn)有流感樣癥狀，全身多發(fā)性紅斑、面神經麻痹、腦膜炎、神經根炎、心臟損害、關節(jié)游走性疼痛（最常見顳頜關節(jié)炎）。常見癥狀面神經麻痹：10播散感染期的病人可出現(xiàn)。單側較 雙側多見。腦膜炎：于感染后一個月內出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、頸強直 等癥狀及體征。CSF中以淋巴細胞增高為主。 可從CSF中檢測出抗體及分離出病原體。神經根炎及周圍神經炎：累及感覺或運動神經，表現(xiàn)為嚴重的游走性神經根痛及感覺異常。肌電圖提示神經傳導損害。心臟損害：于感染后數周可出現(xiàn)。常見房室傳導阻滯、心肌炎、心包炎，少數病人可出現(xiàn)心肌肥大及致死性全心臟炎。晚期感染（持續(xù)性感染期）多于

8、感染后一年出現(xiàn)，常見臨床表現(xiàn)如下：關節(jié)炎慢性萎縮性肢皮炎（Acrodermatitis Chronic Atrophicans,ACA）中樞神經系統(tǒng)病變：進行性腦脊髓炎、亞急性腦 炎周圍神經病變眼部損害：結膜炎、角膜炎、虹膜炎、全葡萄膜 炎、視網膜炎、視神經炎其他：精神性格改變、肝炎、脾腫大、呼吸衰竭 等均有報道。關節(jié)炎于EM數月后發(fā)生，或無EM于感染后23年內直接出現(xiàn)。表現(xiàn)為慢性關節(jié)炎，間歇性單關節(jié)或少數關節(jié)疼痛，多發(fā)于大關節(jié)（膝關節(jié)），為關節(jié)腫脹、發(fā)熱、疼痛。持續(xù)時間長。病人血液中特異性抗體檢測呈陽性。ACAEM出現(xiàn)6個月或幾年后出現(xiàn)；皮膚變?yōu)樘m色或紫紅色，皮膚逐漸變硬變薄。出現(xiàn)萎縮性斑片

9、，數目不定，可經數月、數年或數十年，萎縮邊緣由不清變得清楚，皮薄如紙，可見下面的血管?？衫奂肮趋老到y(tǒng)；好發(fā)于四肢、手背，可累及軀干；可從萎縮病變處分離出病原體；中樞神經系統(tǒng)病變進行性腦脊髓炎：常無EM史。主要表現(xiàn)為類似多發(fā)性硬化的癥狀、顱神經麻痹、強直行輕癱、共濟失調、膀胱功能紊亂等。腦脊液中特異性抗體陽性是唯一的證據。亞急性腦炎：表現(xiàn)為中等程度的頭痛、記憶力減退、抑郁、語言障礙、神經性耳聾等。頭MRI有白質區(qū)的異常信號。腦脊液中特異性抗體陽性。周圍神經病變主要癥狀為脊椎疼痛、肢端感覺異常、肢體無力；呈漸進性，由第二期周圍神經炎逐漸發(fā)展為慢性過程。實驗室特異性檢查特異性抗體的檢測：1.IFA法

10、及ELISA法: IFA檢測單份血清滴度，IgM1:64, IgG 1:128 或雙份血清抗體滴度呈4倍增高為陽性反應。應注意排除梅毒等可能引起假陽性的因素。2.蛋白印跡試驗（Western blot,WB）診斷標準 目前尚無統(tǒng)一的臨床診斷標準，可參考下列兩個診斷標準：1.美國CDC于1990年制定的流行病學檢測病例的診斷標準；2.中國預防醫(yī)學科學院流行病學微生物研究所于1990年進行“中國萊姆病的調查”課題時所擬定的病例診斷標準；美國CDC的診斷標準 1.暴露史：指病前30天內到過疫區(qū)的森林、灌木 叢或草地，而并不一定有蜱叮咬史； 2.EM或至少有一種晚期臨床表現(xiàn)： 晚期臨床表現(xiàn)指：骨骼系統(tǒng)

11、（間歇性發(fā)作的關節(jié)炎）、神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)受累。 3.有意義的實驗室檢查結果； 此診斷標準用于流行病學的監(jiān)測，在診斷上有一定的傾向性，應根據臨床判斷直接作出及時的處理。我國的診斷標準 （1）發(fā)病前數天或數月到過疫區(qū)，有蜱暴露史或叮咬史； （2）有典型的皮膚損害，EM直徑大于3cm; （3）有腦膜腦炎、顱神經炎（面神經麻痹）、神經根炎或其他神 經系統(tǒng)損害； （4）有心臟損害并能排除有關疾??； （5）有單個或多個關節(jié)損害； （6）病原檢查陽性或血清抗萊姆病螺旋體抗體陽性；疫區(qū)：具備（1）、（2）即可診斷；具備（1）、（6）及（2） （5）中的任何一條或一條以上者即可確診；非疫區(qū)：必須同時具備（2

12、）和（6），或（3）（5）中的任何兩 條加上（6）方可確診。鑒別診斷風濕?。簽榉磸桶l(fā)作的全身變態(tài)反應性結締組織 病，主要損害關節(jié)和心臟，對皮膚、漿 膜和神經系統(tǒng)也有損害。鑒別點：風濕 活動期ESR，ASO1：500，C反應 蛋白陽性；萊姆病特異性血清抗體可以 鑒別。非萊姆病腦膜炎：從臨床癥狀上難以區(qū)分。鑒別主要依 賴CSF中萊姆病特異性抗體的檢測。硬皮?。撼霈F(xiàn)ACA者應與之鑒別。在萎縮的皮膚上可以 分離出萊姆病病原體。治 療主要使用大劑量抗菌素治療；目前尚無有效疫苗；主要的預防措施在于防止被蜱叮咬，注意防護。藥物治療單純慢性游走性紅斑或伴有感冒樣癥狀者可口服強力霉素 （Duxycyline）或羥氨芐青霉素（Amoxicillin）、頭孢呋羅 （Cefuroxime）10-30天；疾病早期有面神經麻痹者可予強力霉素100mg，bid,po;紅霉素250mg,qid,po(兒童30mg/kg/d,分4次服用)；penicillin80萬u,tid,i