1、癌癥疼痛與規(guī)范化止痛治療疼痛的定義國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP): 疼痛是實(shí)際或潛在的組織損傷有關(guān)的一種令人不愉快的感覺和情感體驗(yàn)。 疼痛是一種主觀感受癌癥疼痛(Cancer pain)癌癥疼痛由癌癥本身或與癌癥治療（手術(shù)治療、放療、化療等 ）有關(guān)的以及精神、心理和社會(huì)等原因引起的疼痛-是癌癥最常見、最痛苦的癥狀全世界癌癥患者1700萬70-90% 處于癌癥進(jìn)展期的患者 會(huì)出現(xiàn)中重度疼痛癌癥疼痛的普遍性癌癥疼痛的危害影響生活質(zhì)量（生理、心理、社會(huì)和精神）干擾疾病的治療效果和恢復(fù)情況影響精神、情緒和認(rèn)知功能(抑郁、焦慮)“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議我國(guó)癌癥疼

2、痛控制的現(xiàn)狀 我國(guó)從1990年開始推行世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯癌癥疼痛治療方案以來，主管部門和廣大醫(yī)務(wù)人員作出很大貢獻(xiàn)，取得一定經(jīng)驗(yàn)；但從目前國(guó)內(nèi)癌痛控制工作開展情況與客觀需要之間存在很大差距。我國(guó)癌痛治療現(xiàn)狀多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段；普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象；臨床醫(yī)師對(duì)不同止痛藥物了解少，缺乏使用經(jīng)驗(yàn)；影響癌痛治療障礙之一與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的障礙 缺乏癌痛治療知識(shí) 對(duì)癌痛評(píng)估不足 顧慮超越藥物處方管理規(guī)定 擔(dān)心止痛藥物的副作用 害怕患者“成癮” 擔(dān)心患者產(chǎn)生耐受性影響癌痛治療障礙之二與患者有關(guān)的障礙 不愿如實(shí)告知疼痛 認(rèn)為疼痛是不可避免的 害怕疼痛意味著病情惡化 不愿意服用止痛藥 害怕

3、成癮和被別人看作“癮君子” 擔(dān)心對(duì)止痛藥產(chǎn)生耐受性影響癌痛治療障礙之三與醫(yī)療衛(wèi)生部門有關(guān)的障礙 對(duì)癌痛治療重視不夠 對(duì)控制藥品管理過嚴(yán)需要規(guī)范化癌痛治療管理要重視腫瘤患者生存質(zhì)量要標(biāo)本兼治進(jìn)一步推廣規(guī)范化治療疼痛管理擴(kuò)大各個(gè)領(lǐng)域臨床醫(yī)生對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)并了解掌握相關(guān)的知識(shí)讓更多的病人了解相關(guān)疼痛知識(shí)癌痛的病因60%-80由腫瘤引起骨骼侵犯神經(jīng)組織侵犯或壓迫中空內(nèi)臟或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)臟的管道系統(tǒng)梗塞血管阻塞或侵犯粘膜潰瘍或受累其他因素術(shù)后疼痛-如截肢術(shù)等化療藥物-靜脈炎、口腔潰瘍、黏膜炎放射損傷-放射性皮炎等帶狀皰疹褥瘡疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉譜臉譜評(píng)分法： 無痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重

4、度疼痛 劇痛三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則（1986）非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛輕度（1-3）中度（4-6）重度（7-10）疼痛消失三階梯止痛的基本原則1、口服給藥2、按時(shí)給藥3、按階梯給藥4、個(gè)體化給藥5、注意具體細(xì)節(jié)一階梯用藥: 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 藥 名劑 量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h 6g撲熱息痛 6501000mg/6h 4g雙氯芬酸 25100mg/6h 布洛芬 400500mg/6h 3.2g二階梯用藥: 弱阿片類鎮(zhèn)痛藥 藥 名 劑 量 日限量 羥考酮(奧施康定) 540mg/12h 無極量限制 曲馬多(奇曼丁

5、) 50200mg/12h 400mg可待因 50150mg/12h 360mg 雙氫可待因 180mg/12h 360mg 三階梯用藥: 強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥 藥 名 強(qiáng) 度 作用時(shí)間羥考酮控釋片(奧施康定) 2 12嗎啡控/緩釋片(美施康定) 1 8-12嗎啡 1 4-6美沙酮 3.4 68 嗎啡消耗量(1998)丹麥 74.95kg/百萬人美國(guó) 30.72kg/百萬人日本 6.28kg/百萬人臺(tái)灣 0.61kg/百萬人中國(guó) 0.08kg/百萬人疼痛的治療體現(xiàn)了一個(gè)社會(huì)的文明程度中國(guó)發(fā)展發(fā)達(dá)中國(guó)發(fā)展發(fā)達(dá)WHO將嗎啡的用量做為衡量各國(guó)癌痛改善狀況的重要指標(biāo)消化系統(tǒng)便秘終身不耐受發(fā)生機(jī)制：直接興奮胃

6、腸平滑肌的阿片受體作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用處理辦法：足夠飲水和纖維素飲食使用酚酞片、番瀉葉、麻仁丸等緩瀉藥使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等強(qiáng)效瀉藥口服小劑量納洛酮可部分緩解。便秘是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)阿片類藥物副反應(yīng)的機(jī)制與預(yù)防處理阿片類藥物副反應(yīng)的機(jī)制與預(yù)防處理消化系統(tǒng)惡心、嘔吐短期耐受發(fā)生機(jī)制：藥物刺激延髓化學(xué)感受器藥物直接作用于胃腸道處理辦法：使用胃復(fù)安、地塞米松、恩丹西酮等多數(shù)3-4天可緩解不用度冷丁治療癌痛了為什么不提倡使用度冷??？鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長(zhǎng)：體內(nèi)代謝半衰期1318小時(shí)作用時(shí)間短：2.53.5小時(shí)。易產(chǎn)生“飄”的感覺，易

7、成癮。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶引起神經(jīng)毒性：輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者：癲癇大發(fā)作正性頻率：心率加快負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓不論疼痛程度如何，先從一階梯用起，逐步升級(jí)。把阿片類藥作為王牌，留到最后用有人認(rèn)為白天沒那么痛，可以不用阿片類藥，留在晚上痛得厲害時(shí)再用即白天用二階梯，晚上用三階梯癌痛治療誤區(qū)疼痛治療其它錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)一.只有當(dāng)疼痛劇烈時(shí)才使用阿片類藥物 二.度冷丁是最安全有效的止痛藥物 三.阿片類藥物出現(xiàn)副反應(yīng)，馬上停用 四.非阿片類藥物比阿片類藥物更安全五.長(zhǎng)期用阿片類鎮(zhèn)痛藥不可避免會(huì)成癮六.阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用WHO “到2000年讓全世界癌癥病人不痛 ”2005年世界疼痛大會(huì)The world is still