1、臨床用血管理制度及流程1、臨床用血應嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)用血管理方法和臨床輸血技術規(guī)范有關規(guī)定，倡導科學、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，保證臨床用血的質(zhì)量和安全。2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導、臨床用血的計劃申報、儲藏血液、對本單位臨床用血制度執(zhí)行狀況進行檢查，并參加臨床有關疾病的診療、治療與科研。3、臨床用血前，應該向患者或其家眷告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反響和經(jīng)血液門路感染疾病的可能性，依據(jù)輸血技術規(guī)范進行有關項目的查驗，由醫(yī)患兩方共同簽訂用血志愿書或輸血治療贊同書并存入病歷。無家眷署名的無自想法識患者的緊迫輸血，經(jīng)醫(yī)務科或許總值班贊同、存案，并記入

2、病歷。4、臨床用血適應癥依據(jù)輸血技術規(guī)范執(zhí)行。一次用血、備血量超出2000毫升時要執(zhí)行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科(血庫)醫(yī)師會診，由科室主任署名后報醫(yī)務科贊同。急診、急救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上贊同后可隨時向輸血科申請、但過后應該依照以上要求補辦手續(xù)。5、術前自己儲血由輸血科負責采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親朋互幫獻血應在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。禁止自采供血或許自行經(jīng)過其他門路獲得血源。6、臨床用血應嚴格執(zhí)行核對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應，立刻依據(jù)輸血技術規(guī)范進行辦理并填寫輸血不良反響回報單。7、臨床輸血完成后，應將輸血記錄單(交錯配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保留

3、和辦理。8、成分輸血擁有療效好、副作用小、節(jié)儉血液資源以及便于保留和運輸?shù)乳L處，應踴躍推行，成分輸血率應高于90%。臨床科室醫(yī)生填寫輸血申請單護士站護士按醫(yī)囑抽取血標本血庫核對簽收輸血申請單和血標本復驗受血者、獻血者的血型選擇所需的血制品進行交錯配血試驗血制品交錯配血試驗結(jié)果陰性復核無誤后記錄表登記并署名血庫電話通知護士取血護士核對無誤后接收血液并署名輸血不良反響、臨床輸血輸血感染疾病輸血完成后，護士將血袋和輸血醫(yī)務科不良反響回報單返還血庫檢查辦理輸血質(zhì)量管理連續(xù)改良（PDCA）一、策劃1.實行背景2012年8月1日起正式實行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法，為提升我院醫(yī)務人員對臨床用血安全管理知識的

4、認識，培育科學合理用血的理念，醫(yī)務科對既往臨床用血管理及實行中存在問題進行了梳理，發(fā)現(xiàn)存在的困難與不足。2.臨床用血中存在的問題輸血質(zhì)量管理中各部門職責范圍不夠明確，輸血風險控制不到位。臨床用血管理委員會不可以真實執(zhí)行其職責，沒有很好地履行監(jiān)察管理職能。因為缺少強有力的看管體制，臨床輸血工作不夠規(guī)范，對臨床科室的輸血管理督導不到位。實質(zhì)工作中，少部分臨床醫(yī)生對輸血風險認識不足，沒有嚴格掌握輸血指征和正確選擇血液成分，出現(xiàn)了輸“保險血”、“營養(yǎng)血”和“人情血”等不適合的輸血現(xiàn)象；輸血管理人員的素質(zhì)不高。臨床輸血質(zhì)量管理人員中合格的高層次技術人材相對欠缺。醫(yī)院未建立專職管理人員，管理人員素質(zhì)偏低，

5、管理職責常常難以落實，臨床輸血技術指導和技術實行以及科學、合理用血舉措的執(zhí)行等均難以較好展開。有關硬件設備不足，業(yè)務用房面積不足，達不到四川省輸血科(血庫)基本標準。儀器設備配置有所欠缺，未獨立設置輸血科，輸血科建設和發(fā)展遲緩，與衛(wèi)生部要求難相適應。臨床用血管理不嚴，操作不規(guī)范。表現(xiàn)為醫(yī)師用血權(quán)限掌握不嚴，臨床用血不規(guī)范，成分輸血存在誤區(qū)，臨床用血計劃不落實，臨床醫(yī)生輸血適應癥掌握不嚴，人情輸血、寬慰輸血時有發(fā)生。輸血前檢查不規(guī)范，輸血記錄單記錄不全，無輸血管理信息系統(tǒng)等。臨床科室對用血狀況未進行考評剖析，臨床醫(yī)師對輸血知識更新較慢，對合理用血、輸血嚴重危害知識掌握較少。3.確立目標和目標并擬

6、訂計劃調(diào)整臨床用血質(zhì)量管理二級組織：醫(yī)院成立由分管院長、醫(yī)務科長、血庫主任、臨床各科科主任及有關臨床科室主任或?qū)＜覙?gòu)成的臨床用血管理委員會；輸血科成立輸血質(zhì)量管理小組。擬訂各級組織的計劃目標、工作職責和活動細則。擬訂并實行輸血質(zhì)量管理與連續(xù)改良方案。落實獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法和臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范。輸血科為臨床供給24小時配血、供血服務，知足臨床需要，不得非法自采、自供血。嚴格掌握輸血適應癥，依據(jù)患者病情和血液中心血液制品種類提出合理用血方案，展開對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促使臨床合理用血。成立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，擬訂、實行控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范

7、。落實臨床用血申請、登記制度，執(zhí)行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前查驗和核對制度，并做好室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)評。完美輸血不良反響及輸血感染疾病的登記、報告制度。簽訂“輸血治療贊同書”，見告輸血的目的及風險，獲得患方的知情贊同。成立手術用血前評估及用血后療效評估、記錄制度。二、組織實行計劃和目標1.醫(yī)院用血管理委員會每季度召開例會，剖析總結(jié)本季度全院臨床用血狀況，指導和監(jiān)察臨床科室科學合理用血，部署下一步管理工作。2.依照輸血質(zhì)量管理與連續(xù)改良方案并依照醫(yī)院制定的輸血質(zhì)量檢查考查方法，醫(yī)務科負責每個月對各臨床科室用血狀況進行檢查查核，結(jié)果歸入病歷質(zhì)量查核。附件：醫(yī)務科對輸血臨床科室的督導狀況。3.在

8、醫(yī)院用血管理委員會的直接領導下，輸血科輸血質(zhì)量管理小組負責輸血安全的預防及監(jiān)控，采集、剖析臨床信息，促使科學合理用血。按期檢查與隨機抽查相聯(lián)合，質(zhì)量檢查每個月起碼進行一次，主要檢查各樣記錄的完好性和有效性，剖析存在的問題，提出整頓舉措。4.成立輸血管理信息系統(tǒng)。5.每年起碼兩次對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓。三、檢查執(zhí)行狀況針對上一個階段提出的整頓舉措，認真檢查落真相況。1.用血委員會指定醫(yī)務科牽頭對運轉(zhuǎn)病歷抽查、歸檔病歷專項檢查。2.輸血科對輸血申請單、輸血醫(yī)囑權(quán)限、輸血合理性、輸血不良反響、血袋回收等進行檢查。3.護理部對標本采集、運送全過程及取血流程進行看管、檢查。四、剖析、總結(jié)、辦理（

9、一）獲得的收效1.2011年至2014年，醫(yī)院依據(jù)臨床輸血工作需要對“臨床用血委員會”進行了三次人員調(diào)整，人員構(gòu)架對臨床用血環(huán)節(jié)質(zhì)量的看管和指導作用更有針對性，在臨床用血委員會指導下更新并完美了輸血制度，擬訂了急診用血及急救用血流程。2.成立了輸血前評估及輸血后評論質(zhì)量監(jiān)控表并歸入病歷管理，按期剖析評論了用血趨向，對不合理輸血及各科用血狀況進行院內(nèi)公示。3.對輸血不良反響歸入了不良事件上報管理，輸血科與臨床科室共同對輸血不良反響進行鑒識，由輸血科進行追蹤反應。4.臨床醫(yī)師對合理用血指征掌握更為嚴格，合理用血率達到100%。輸血無效的看管及采納舉措已在輸血后評論中獲得表現(xiàn)。成立了輸血管理軟件并對破綻修復，功能優(yōu)化；儲血冰箱改換；冰箱溫度不中斷無線網(wǎng)絡監(jiān)測；全自動血型判定儀投入使用；輸血科改建。輸血申請單由手工開單改為電子申請，提升了正確性，規(guī)范了填寫內(nèi)容。7.血液采集流程、配血達成后至護士領取時的血液保留、血液輸注達成時限獲得規(guī)范了。在醫(yī)院用血管理委員會指導下，由醫(yī)務科牽頭對臨床用血按期檢查，不足或缺點公示在院內(nèi)，惹起了臨床重視。經(jīng)過PDCA管理，臨床科室輸血質(zhì)量獲得