1、急性胰腺炎岳陽市二人民醫(yī)院急診科 李振華 概 述 急性胰腺炎（AP）是常見的急腹癥，多見于青(壯)年，女性高于男性（約2:1），其發(fā)病僅次于急性闌尾炎，腸梗阻，急性膽囊炎，膽石癥，急性胰腺炎發(fā)病率高，預(yù)后兇險，約20-25%的患者發(fā)展為重癥胰腺炎(SAP)，重癥的病死率高達(dá)30-40%，死亡主要原因與ARDS和急性腎衰有關(guān)。 病例分析患者，男性，43歲，工人，因上腹痛一天，加重6小時急診就診。訴一天前飲酒后出現(xiàn)上腹痛，伴惡心，嘔吐，腹脹，高熱，6小時前上述癥狀加重，出現(xiàn)煩躁，出汗，無尿。既往體健。體查：Bp 75/45mmhg P 127次/分，R 33次/分,煩躁不安，全身大汗，全身皮膚黃軟

2、，雙肺呼吸音低，可聞及濕性羅音，上腹部壓痛及腹肌緊張，腸鳴音消失，兩側(cè)腰部出現(xiàn)黃色瘀斑，尿淀粉酶強(qiáng)陽性，血清淀粉酶降低，腹部超聲：胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死，增強(qiáng)CT：廣泛的胰腺內(nèi)，外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰周膿腫形成。血?dú)夥治觯篜a O2 :47mmHg, Pa CO2:29mmHg,SaO2:78% 患者診斷是有哪些？ 如何處理？ 基 礎(chǔ) 胰 腺 的 解 剖 胰 腺 的 解 剖 胰腺是人體第二大腺體。長17-20cm，寬3-5cm，厚1.5-2.5cm ，重量82-117g。斜向左上方緊貼于第1-2腰椎前面。分為胰頭，頸，體，尾4個部分，除胰尾被漿膜包繞外，其余部分

3、均位于腹膜后，因此胰腺病變的表現(xiàn)往往比較深，隱蔽。胰管，直徑約2-3mm，橫貫胰腺全長，約85%的人胰管 胰 腺 的 解 剖與膽總管匯合形成共同通道，下端膨大部分稱乏特氏（Vater)壺腹，開口于十二指腸乳頭，其內(nèi)有oddi括約肌。在胰頭上方有副胰管，開口于十二指腸小乳頭Vater壺腹副胰管 胰 腺 的 生 理 胰 腺 的 生 理胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌雙重功能。1：外分泌為胰液，是一種透明的等滲液體，每日的分泌量為750ml-1500ml，PH為7.4-8.4.主要成分為腺泡細(xì)胞分泌的各種消化酶（胰淀粉酶，胰蛋白酶等），及水和電解質(zhì)2：內(nèi)分泌來源于胰島。胰島有多種細(xì)胞，以B細(xì)胞為主，分泌胰島素

4、，其次是A細(xì)胞分泌胰高糖素，以及D細(xì)胞分泌生長抑素，還有少數(shù)PP細(xì)胞分泌胰多肽，G細(xì)胞分泌胃泌素,D1細(xì)胞分泌血管活性腸肽等。 正 題 急性胰腺炎的定義 急性胰腺炎定義急性胰腺炎（AP）：主要由于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓突然增高以及胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等原因引起的胰腺消化酶對其自身消化的一種急性炎癥。重癥胰腺炎(SAP)是指急性胰腺炎伴有器官功能障礙，或有胰腺出血壞死，膿腫，假性囊腫等局部并發(fā)癥的。 急性胰腺炎的病因 AP的病因胰管梗阻胰管內(nèi)壓力增高血液循環(huán)障礙其他因素特發(fā)性膽道疾病,腫瘤,蛔蟲,ERCP術(shù)后狹窄水腫過量飲酒,暴飲暴食,十二指腸液返流動脈栓塞,血管炎,高脂血癥，低血壓外傷,感染,藥物

5、,高血鈣,妊娠找不到原因的 主要發(fā)病機(jī)制 胰管梗阻，壓力增高 國內(nèi)以膽道疾病多見，約占70-80%，其主要發(fā)病機(jī)制是共同通道梗阻，膽汁逆流入胰管內(nèi)，一方面使胰管內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致胰腺腺泡破裂，胰酶被提前激活，發(fā)生自身消化，另一方面，膽管炎癥，細(xì)菌大量繁殖，使結(jié)合的膽汁酸還原成游離的膽汁酸，直接激活胰酶。 主要發(fā)病機(jī)制 高脂血癥 原因尚不明確，可能由于高脂血癥誘發(fā)動脈粥樣硬化，使血管內(nèi)皮損傷，血液粘稠度高，發(fā)生血栓。甘油三酯被脂肪酶分解生成大量的有毒性作用的游離脂肪酸，引起脂肪栓塞和內(nèi)皮損傷， 主要發(fā)病機(jī)制 過量飲酒在美國過量飲酒是主要發(fā)病因素，一方面酒精能刺激胰腺大量分泌胰液，并可引起十二指腸大

6、乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，使胰管內(nèi)壓力增加，胰腺腺泡破裂，胰酶被提前激活，另一方面，酒精能直接損傷胰腺， 主要發(fā)病機(jī)制 暴飲暴食 暴飲暴食一方面可以引起十二指腸乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時刺激膽汁，胰液分泌增加，如伴有嘔吐還可以增加十二指腸內(nèi)壓力，使十二指腸液向胰管內(nèi)逆流，進(jìn)一步增加胰管壓力，另一方面會增加血液中的甘油三酯濃度。 胰腺炎的病理分型 AP的病理分型1：急性水腫性胰腺炎： 病變輕，多局限在體尾部，胰腺腫脹變硬，充血，其下可有積液，腹水為淡黃色，鏡下見間質(zhì)充血，水腫并有炎性細(xì)胞侵潤。2：急性出血壞死性胰腺炎： 病變重，以胰腺實(shí)質(zhì)出血，壞死為特征，胰腺腫脹，呈暗紫色，分葉結(jié)構(gòu)

7、模糊，壞死灶呈灰黑色，嚴(yán)重者整個胰腺變黑，腹腔可見皂化斑和脂肪壞死灶。 AP的病理分型 急性水腫性胰腺炎 急性出血壞死性胰腺炎 急性水腫性胰腺炎CT圖像胰腺水腫 胰腺充血水腫電鏡下炎性細(xì)胞侵潤 急性出血壞死性胰腺炎CT 圖像胰周積液腫大胰腺 胰腺出血壞死電鏡下炎性細(xì)胞侵潤，腺泡破壞，脂肪壞死，結(jié)構(gòu)模糊 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)癥狀 腹痛是胰腺炎的最主要癥狀，多為突發(fā)上腹或左上腹持續(xù)劇烈痛或刀割樣疼痛，常在飽餐后或飲酒后發(fā)生。病人表現(xiàn)出坐立不安，身體常向前屈位（膝-胸位）緩解疼痛。腹痛惡心嘔吐腹脹黃疸發(fā)熱休克腹痛惡心嘔吐腹脹腹痛惡心嘔吐黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐發(fā)熱黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐休克發(fā)熱黃疸腹脹腹痛惡

8、心嘔吐休克發(fā)熱黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐休克腹痛發(fā)熱休克腹痛黃疸發(fā)熱休克腹痛腹脹黃疸發(fā)熱休克腹痛惡心嘔吐腹脹黃疸發(fā)熱休克腹痛惡心嘔吐腹痛腹脹惡心嘔吐腹痛黃疸腹脹惡心嘔吐腹痛發(fā)熱黃疸腹脹惡心嘔吐腹痛 腹痛惡心嘔吐腹脹黃疸發(fā)熱休克 早期就可出現(xiàn)，常與腹痛伴發(fā)，嘔吐劇烈而頻繁，嘔吐物多為胃十二指腸內(nèi)容物，偶爾咖啡色，嘔吐后腹痛不緩解。腹痛惡心嘔吐腹痛惡心嘔吐腹脹腹痛惡心嘔吐黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐發(fā)熱黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐休克發(fā)熱黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐 腹痛惡心嘔吐腹脹黃疸發(fā)熱休克腹痛惡心嘔吐腹脹腹痛惡心嘔吐黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐發(fā)熱黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐休克發(fā)熱黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐 腹脹與腹痛同時存在，是腹腔神經(jīng)叢

9、受刺激產(chǎn)生腸麻痹，在重癥胰腺炎中，腹腔滲出液，和腹膜后出血刺激，加重腹脹。腹痛惡心嘔吐腹脹腹痛惡心嘔吐黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐發(fā)熱黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐休克發(fā)熱黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐 休克發(fā)熱黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐 約20%的患者于病后1-2天出現(xiàn)不同程度的黃疸，原因與膽道梗阻有關(guān)。黃疸越重，病情約嚴(yán)重。腹痛惡心嘔吐腹脹腹痛惡心嘔吐腹痛惡心嘔吐腹痛腹脹惡心嘔吐腹痛黃疸腹脹惡心嘔吐腹痛發(fā)熱黃疸腹脹惡心嘔吐腹痛休克發(fā)熱黃疸腹脹惡心嘔吐腹痛 休克發(fā)熱黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐 多為中度發(fā)熱，體溫在38-39度之間，一般3-5天后逐漸下降，但重型者可持續(xù)多日不降。合并膽管炎者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱。腹痛惡心嘔吐腹脹腹痛惡心

10、嘔吐黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐發(fā)熱黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐休克發(fā)熱黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐 發(fā)熱黃疸腹脹 多見于急性出血壞死性胰腺炎，由于腹腔，腹膜后大量滲出液出血，腸麻痹腸腔內(nèi)積液，嘔吐致體液喪失引起低血容量性休克，后期繼發(fā)感染性休克發(fā)熱黃疸發(fā)熱腹脹黃疸發(fā)熱腹脹黃疸發(fā)熱腹脹黃疸發(fā)熱腹脹黃疸腹脹發(fā)熱黃疸腹脹發(fā)熱黃疸腹脹休克發(fā)熱黃疸腹脹腹痛惡心嘔吐 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)體征 腹膜炎皮膚瘀斑腹部包塊腹膜炎皮膚瘀斑腹部包塊腹膜炎皮膚瘀斑腹膜炎皮膚瘀斑腹部包塊腹膜炎皮膚瘀斑 急性水腫性胰腺炎壓痛常局限在上腹部或左上腹部，無明顯肌緊張。 急性出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍常波及全腹，移動性濁音陽性，

11、腸鳴音減弱。腹膜炎皮膚瘀斑腹部包塊腹膜炎皮膚瘀斑腹部包塊腹膜炎皮膚瘀斑 部分重癥胰腺炎病人臍周出現(xiàn)藍(lán)紫色瘀斑（Cullen征或卡倫征）或兩側(cè)腰肋出現(xiàn)棕黃色瘀斑（Grey-turner征或格雷-卡特征）腹部包塊腹膜炎皮膚瘀斑腹膜炎皮膚瘀斑腹部包塊腹膜炎皮膚瘀斑腹膜炎皮膚瘀斑腹部包塊腹膜炎皮膚瘀斑腹部包塊腹膜炎皮膚瘀斑 皮膚瘀斑的出現(xiàn)與胰酶穿過腹膜，肌層進(jìn)入皮下組織引起皮下脂肪組織壞死在體表的表現(xiàn) Grey-Turner（格雷-特納）征 Cullen征(卡倫征 ） 出血壞死性胰腺炎后期，由于炎癥包裹粘連，滲出物積蓄在小網(wǎng)膜囊，或形成膿腫，或發(fā)生假性囊腫，在上腹部可捫及界限不清的壓痛性包塊。腹部包塊

12、腹膜炎皮膚瘀斑腹膜炎皮膚瘀斑腹部包塊腹膜炎皮膚瘀斑腹部包塊皮膚瘀斑腹部包塊腹膜炎皮膚瘀斑腹部包塊腹膜炎皮膚瘀斑腹部包塊腹膜炎皮膚瘀斑 胰腺假性囊腫胰腺膿腫 輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： （1） 胰酶測定：血淀粉酶，尿淀粉酶是最常用的診斷方法。淀粉酶值越高，正確率也越大。但與病情不成正比，出血壞死性胰腺炎，有時淀粉酶數(shù)值反而下降，與胰腺大量壞死有關(guān)。 血淀粉酶：早期很有價值，參考值（40-180u/dl），發(fā)病后8小時內(nèi)開始升高，24小時達(dá)到高峰，4-5天后逐漸恢復(fù)正常。一般血清淀粉酶超過500u/dl，就有診斷意義。 尿淀粉酶：后期有意義，參考值（80-300u/dl），發(fā)病后24小時才開始升高，48

13、小時達(dá)到高峰，然后緩慢下降，1-2周后恢復(fù)正常。 血脂肪酶：后期有意義，參考值（0-100u/l），常在病后2472h上升，持續(xù)710d，對就診較晚的急性胰腺炎有診斷價值，且特異性也較高實(shí)驗(yàn)室檢查： （2）其他項目：包括白細(xì)胞增高，高BS，肝功能異常，低血鈣，血?dú)夥治?，凝血功能異常，血清正鐵蛋白陽性等。 診斷性腹腔穿刺抽出血性滲出物，所含淀粉酶增高對診斷很有幫助。 影像學(xué)檢查：腹部B超：是首選的影像學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周積液。還可檢查膽道有無梗阻，結(jié)石。但腹部胃腸氣體干擾，影響診斷的準(zhǔn)確率。增強(qiáng)CT掃描：金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能確診急性胰腺炎，而且對鑒別水腫性和出血壞死性提供很有價值的依據(jù)。此外對

14、胰腺膿腫和假性囊腫也有診斷價值。MRI：與CT相同，價格昂貴。 胰腺水腫、胰周積液 胰腺水腫、胰周積液 胰腺假性囊腫 推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法增強(qiáng)CT分級 根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為A-E級。A級：正常胰腺。B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。 D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D-E級：臨床上為重癥急性胰腺炎 。 并發(fā)癥 局部并發(fā)癥： 胰腺及胰周組織壞死 胰腺假性囊腫 胰腺膿腫 全身并發(fā)癥 ARDS 主

15、要表現(xiàn)突發(fā)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫，氣促，發(fā)紺，煩躁，出汗及嚴(yán)重的低氧血癥。(PaO260mmHg) ，PaO2/FIO2 200,一般給氧不能緩解，常需要呼吸機(jī)才能糾正。 心律失常，心力衰竭，心包炎，心包積液 急性腎衰 與低血容量休克，感染，電解質(zhì)絮亂有關(guān) 胰性腦病 表現(xiàn)定向力障礙，狂躁，幻覺，幻想，昏迷消化道出血 多為應(yīng)激性潰瘍所致 MODS和SIRS 診斷和鑒別診斷 一：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 目前廣泛接受的是1992年美國亞特蘭大國際研討會制定的急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)。 以下三項符合其中的二項即可診斷（1）：急性胰腺炎特征性的腹痛。（2）：血清淀粉酶或脂肪酶大于500U/dl (3) ：增強(qiáng)CT有急性胰腺炎特征

16、性表現(xiàn) 重型胰腺炎的診斷(SAP）標(biāo)準(zhǔn) 在輕型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列一項以上者為之 (1):有局部并發(fā)癥如胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫(2):器官衰竭(3): Ranson評分 3；APACHE-評分 8(4):CT分級為D、E 入院時或診斷時年齡55歲 WBC16109/L血糖11.1mmol/L乳酸脫氫酶350IU/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶250U/L入院48小時內(nèi)HCT減少10%以上血鈣2mmol/LPao24mmol/LBUN增加1.79mmol/L體液喪失6L Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)，共11分，每項一分 急性胰腺炎診斷流程 二:鑒別診斷膽道感染和膽石癥：右上腹疼痛，向右肩放射，莫非（+）黃疸出血較早，血

17、尿淀粉酶陰性，B超發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石或膽囊腫大。急性胃腸炎：與飲食不當(dāng)有關(guān)，表現(xiàn)嘔吐，腹瀉，腹痛，發(fā)熱。血尿淀粉酶不升高潰瘍病穿孔：有潰瘍病史，突然出現(xiàn)上腹部疼痛，難以忍受，X線可見膈下游離氣體。淀粉酶正常急性腸梗阻：腹部陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，X線可見液氣平面 治 療 非手術(shù)治療手術(shù)治療 1：非手術(shù)治療： 適應(yīng)于急性胰腺炎全身反應(yīng)期，水腫性和尚無感染的出血壞死性胰腺炎 (1) 監(jiān)測和支持治療：臥床休息，監(jiān)測生命體征，記尿量，紅細(xì)胞壓積，電解質(zhì)，血糖，淀粉酶 (2) 禁食，胃腸減壓，灌腸，解除腸道梗阻 (3) 液體復(fù)蘇：補(bǔ)充血容量并注意糾正水、電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡 ，并注意補(bǔ)充膠體。糾正低蛋白血

18、癥 (4)抑制胰腺分泌藥物應(yīng)用：生長抑素(施他寧)及其類似物(善得定)。 PPI：洛賽克抑制胃酸分泌。 (5) 解痙止痛:一般使用哌替啶肌注，不推薦嗎啡止痛，因可使Oddi括約肌痙攣。 (6) 營養(yǎng)支持：能腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)盡早實(shí)施，一般病人腹痛緩解，有饑餓感，不再需要止痛劑，腹肌緊張明顯改善，惡心嘔吐消失，腸鳴音恢復(fù)等時，便可考慮開始胃腸道限量進(jìn)食。重癥胰腺炎一般1-2周內(nèi)不宜腸內(nèi)營養(yǎng)，實(shí)施腸外營養(yǎng)時應(yīng)注重補(bǔ)充谷氨酰胺，嚴(yán)格控制血糖在6.1mmol/l 左右。 (7) 抗生素的使用： 對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜