1、病歷質(zhì)量檢查管理規(guī)定一、門診病歷質(zhì)量評(píng)估要點(diǎn)：（檢查重點(diǎn)）1、病史采集準(zhǔn)確、完整。2、查體具體、規(guī)范。3、確診及時(shí)、正確。4、處理措施及時(shí)、得當(dāng)。5、檢查有針對(duì)性。6、病人知情權(quán)的維護(hù)。（一般項(xiàng)目）每次就診要求有就診日期、時(shí)間、科別。（主訴）1、初診病人必須寫主訴。2、為同一疾病而復(fù)診的病歷，主訴應(yīng)與初診主訴相對(duì)應(yīng)并記錄經(jīng)上次診治后又出現(xiàn)的其他癥狀、體征等。（現(xiàn)病史）1、初診要求必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重點(diǎn)突出，有必須的鑒別診斷資料。2、復(fù)診重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化情況、檢驗(yàn)結(jié)果等。未確診病歷有必須的鑒別診斷資料的補(bǔ)充。（查體）1、初診需記錄：陽(yáng)性體

2、征和輔助檢查結(jié)果。2、復(fù)診時(shí)應(yīng)根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。（既往史和其它病史）1、記錄重要的或與本病診斷相關(guān)的既往病史。2、記錄與診治有關(guān)的藥物過敏史、個(gè)人史、傳染病史及接觸史、婚姻生育史、家族史。（輔助檢查）將本院或外院所做的與診斷和鑒別診斷相關(guān)的各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果抄寫在記錄中。（三次確診）如三次不能確診，須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)科內(nèi)會(huì)診，并將上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示以及科內(nèi)會(huì)診意見，記錄在病歷中。（處理）1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目。2、記錄所采取的各種治療措施。3、對(duì)進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、門診手術(shù)的病人必須有：術(shù)前患者知情同意簽字；術(shù)前常規(guī)檢查齊備；要有特殊檢查、特殊治療的

3、操作記錄或手術(shù)記錄。4、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法。5、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容記錄在病歷里。6、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。（診斷）1、疾病診斷名稱的書寫要寫出規(guī)范的診斷名稱。已確定的臨床病理分型要寫具體；若診斷難于肯定，可在病名后加“?”符號(hào)，盡量避免“待查”“待診”字樣。2、明確診斷的復(fù)診、取藥病歷可只寫與所開藥物相關(guān)的診斷名稱。（醫(yī)師簽名）要求醫(yī)師簽字應(yīng)字跡清晰，便于辨認(rèn)的全名。（病歷書寫）字跡要清楚、整潔，不得涂改。二、急診留院觀察病歷評(píng)估要點(diǎn)：（評(píng)估重點(diǎn)及要求）1、留院觀察病程記錄。2、留院觀察病歷具有初診病歷記錄（門、急診就診記錄）。3、留院觀察病程記錄

4、每24小時(shí)不得少于2次，急、危、重癥、病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。4、留院觀察病歷24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見乙5、交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院均應(yīng)有病程記錄。6、重大特殊處置、用藥、輸血及對(duì)危重病情的處理應(yīng)及時(shí)記錄。7、病人離開留院觀察時(shí)，應(yīng)記錄去向并囑患者不適隨診，并做好記錄。8、被邀請(qǐng)急會(huì)診的科室醫(yī)師須有詳細(xì)的會(huì)診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄。9、留觀時(shí)間平均不超過48小時(shí)。三、住院病歷質(zhì)量評(píng)估要點(diǎn)（一）、病案首頁(yè)（評(píng)估重點(diǎn)及要求）各項(xiàng)書寫內(nèi)容按時(shí)限完成。內(nèi)容及項(xiàng)目完整，書寫格式規(guī)范。要求：1、醫(yī)療信息填寫應(yīng)完整、準(zhǔn)確。2、傳染病及時(shí)上報(bào)。3、血型書寫準(zhǔn)確。4、科主任、主（副主）任或病房主管醫(yī)師簽字應(yīng)

5、及時(shí)。（二）、住院志（評(píng)估重點(diǎn)及要求）按時(shí)限完成各項(xiàng)記錄。住院志應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容及項(xiàng)目完整，各項(xiàng)記錄書寫規(guī)范，能夠反映患者病情演變過程及醫(yī)師診治準(zhǔn)確、及時(shí)。1、主訴：（1）主訴要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，能反映出疾病的本質(zhì)。當(dāng)有多個(gè)癥狀時(shí)，要選擇最主要的特點(diǎn)，要與現(xiàn)病史、初步診斷（第一診斷）相符。（2）避免直接使用疾病名稱，應(yīng)使用癥狀學(xué)名詞。（3）描述準(zhǔn)確，盡量將部位寫具體，時(shí)間要明確。2、現(xiàn)病史：（1）現(xiàn)病史必須能夠反映本次疾病起始、演變、診療過程，與主訴、體格檢查、初步診斷相一致。（2）重點(diǎn)要突出，主線清晰。（3）內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)，但避免寫成流水帳。（4）描述要確切，用詞要恰當(dāng)，

6、語(yǔ)言要精練。（5）要科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確的采集病史，沒有的癥狀不要去拼湊。（6）注意搜集與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性癥狀，尤其不要忽略一些有價(jià)值的陰性癥狀、體征及檢查。（7）一般情況：發(fā)病以采的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。3、既往史：描寫患者過去的健康和疾病情況，要求描寫患病時(shí)間及診治情況。4、體格檢查：記錄應(yīng)準(zhǔn)確，填寫完整，嚴(yán)禁漏項(xiàng)，不要遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征。5、門診資料：要求注明檢查時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。6、病史小結(jié)：簡(jiǎn)單明了，高度概括，又要能反應(yīng)疾病的主要癥狀與體征。7、診斷：要規(guī)范，且與主訴相符。8、簽名：上級(jí)醫(yī)師審閱住院志時(shí)，如進(jìn)行了修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名

7、時(shí)要注明修改處數(shù)。（三）病程記錄（評(píng)估重點(diǎn)及要求）按時(shí)限完成各項(xiàng)記錄，內(nèi)容詳盡、項(xiàng)目完整，書寫格式規(guī)范、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。A、首次病程記錄1、時(shí)限：首次病程記錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值，班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。2、要求：（1）首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃。（2）簡(jiǎn)明扼要地寫出主訴、現(xiàn)病史中的主要內(nèi)容、有關(guān)的重要既往史、體征和其他檢查資料，作出初步診斷。（3）診斷依據(jù)及鑒別診斷要寫出疾病的具體特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)，應(yīng)有2個(gè)以上的鑒別診斷。（4）診療計(jì)劃要具體，可行，其內(nèi)容包括檢查計(jì)劃，治療計(jì)劃等。檢查計(jì)劃：按病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)

8、的、必要的或重要的檢查項(xiàng)目。治療計(jì)劃：簡(jiǎn)明記錄治療原則，擬進(jìn)行的主要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物。B、日常病程記錄1、時(shí)限：日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（1）對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。內(nèi)科系統(tǒng)新入院頭3天、外科系統(tǒng)手術(shù)后頭3天應(yīng)每天記錄一次病程。（2）搶救記錄應(yīng)于搶救結(jié)束后及時(shí)完成，特殊情況于搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。（3）交接班記錄于交接班24小時(shí)內(nèi)完成。（4）階段小結(jié)：患

9、者住院一個(gè)月應(yīng)寫階段小結(jié)，交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以替代階段小結(jié)。（5）會(huì)診記錄按急診、平診會(huì)診要求準(zhǔn)時(shí)（急診10分鐘，平診48小時(shí)）、規(guī)范書寫請(qǐng)會(huì)診和會(huì)診記錄。2、要求：（1）由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。但要經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正式醫(yī)師審閱、修改、簽字。（3）病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄病情演變的過程，并有分析、判斷、處理及結(jié)果。，（4）對(duì)重要的治療應(yīng)做詳細(xì)記錄。（5）對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明。抗菌素的使用應(yīng)有分析及相應(yīng)的病原學(xué)檢查。（6）輔助檢查異常（正常）結(jié)果的分析及處理措施。（7）搶救記錄應(yīng)記錄參加者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，搶

10、救時(shí)間具體到分鐘。（8）死亡記錄及死亡討論記錄，注意記錄包括入院時(shí)間、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救治療經(jīng)過），死亡原因、死亡診斷。（9）最后一次病程記錄要記錄出院時(shí)病情、交待門診治療、隨訪、注意事項(xiàng)及有關(guān)搶救情況記錄。C、上級(jí)醫(yī)師查房：1、時(shí)限：（1）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（2）主治醫(yī)師日常查房記錄每周2次。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房應(yīng)每周至少查房12次。（4）病?；颊哂谌朐寒?dāng)天、病重患者入院后次日應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。2、要求：（1）首次查房記錄要求上級(jí)醫(yī)師核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫的病史有無補(bǔ)充，體征有無新發(fā)現(xiàn)；診療計(jì)劃要具體、可行，

11、內(nèi)容包括檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃。（2）查房?jī)?nèi)容除要求解決疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。（3）疑難或危重病例應(yīng)有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄，要記錄具體發(fā)表意見醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱及意見，不能籠統(tǒng)地記錄全體意見。D、手術(shù)相關(guān)記錄（評(píng)估重點(diǎn)及要求）1、時(shí)限：（1）術(shù)前有小結(jié)。（2）中等以上手術(shù)有術(shù)前討論記錄。（3）術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄。（4）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。（5）手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。（6）術(shù)后當(dāng)天有病程記錄。（7）術(shù)后三天內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（8）術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。（9）術(shù)后須有

12、麻醉師查看病人記錄。2、要求：（1）手術(shù)記錄層次清楚，注意解剖結(jié)構(gòu)。（2）新開展的手術(shù)及大型手術(shù)須由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。（3）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（五）知情同意書：（評(píng)估重點(diǎn)及要求）1、在進(jìn)行特殊檢查、治療、各類手術(shù)（操作）前，應(yīng)向患者或家屬告知該項(xiàng)手術(shù)或檢查、治療的風(fēng)險(xiǎn)，須簽署知情同意書。2、在患者診治過程中醫(yī)師需向患者或家屬具體明確的交待病情、診治情況、使用自費(fèi)藥物等事項(xiàng)，并詳細(xì)記錄，同時(shí)記錄他們對(duì)治療的意愿。3、自動(dòng)出院者、放棄治療者須有患者或家屬簽字。4、各項(xiàng)知情同意書必須有患者或家屬及有關(guān)醫(yī)生的簽名，如家屬簽字應(yīng)有授權(quán)委托

13、書。四、出院（死亡）記錄（評(píng)估重點(diǎn)及要求）按時(shí)限完成。內(nèi)容完整、項(xiàng)目填寫準(zhǔn)確、規(guī)范。時(shí)限：出院（死亡）記錄應(yīng)在患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成。1、主要診療過程重點(diǎn)突出，特殊檢查、治療及其結(jié)果要具體。2、治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容要具體。3、出院醫(yī)囑要具體。五、輔助檢查及醫(yī)囑（評(píng)估重點(diǎn)及要求）（一）時(shí)限：住院48小時(shí)的患者應(yīng)有血、尿、便常規(guī)檢查結(jié)果。（二）要求：1、檢查報(bào)告單應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符合。2、輸血前應(yīng)有乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、H。3、各項(xiàng)檢查報(bào)告單內(nèi)容齊全，粘貼整齊、排列規(guī)范、標(biāo)記清楚。4、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚；每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；不能中英文混寫；使用藥品通用名；對(duì)完全未執(zhí)行的醫(yī)囑可以使用紅筆“取消”，簽全名及注明取消時(shí)間。重整、術(shù)后、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑